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離院保證自保書合同編號:__________地址:聯(lián)系電話:地址:聯(lián)系電話:鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療救治服務(wù),為確保雙方權(quán)益,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,特訂立本保證自保書。第一條保證事項1.1甲方保證:(1)按照醫(yī)療救治規(guī)范和程序為乙方提供醫(yī)療服務(wù);(2)尊重乙方的知情權(quán)和隱私權(quán);(3)如實向乙方告知病情、治療方案及可能產(chǎn)生的風(fēng)險;(4)依法為乙方提供醫(yī)療保障,確保乙方的醫(yī)療安全。1.2乙方保證:(1)如實告知甲方自己的病情、病史及過敏史等信息;(2)按照甲方的要求,配合醫(yī)生進行治療;(3)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度,維護醫(yī)院秩序;(4)按時支付醫(yī)療費用。第二條違約責(zé)任2.1如甲方違反本保證自保書第一條的保證事項,導(dǎo)致乙方遭受損失的,甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任,賠償乙方因此遭受的一切損失。2.2如乙方違反本保證自保書第一條的保證事項,導(dǎo)致甲方遭受損失的,乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任,賠償甲方因此遭受的一切損失。第三條爭議解決3.1本保證自保書簽訂后,如有爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第四條其他4.1本保證自保書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。4.2本保證自保書自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為____年。甲方(簽字/蓋章):日期:乙方(簽字/蓋章):日期:一、附件列表:1.甲方醫(yī)療資質(zhì)證明2.乙方身份證明3.醫(yī)療費用支付憑證4.醫(yī)療服務(wù)記錄5.雙方簽字蓋章的保證自保書二、違約行為及認定:1.甲方違約行為及認定:未按照醫(yī)療救治規(guī)范和程序提供醫(yī)療服務(wù)未尊重乙方知情權(quán)和隱私權(quán)未如實向乙方告知病情、治療方案及可能產(chǎn)生的風(fēng)險未依法為乙方提供醫(yī)療保障,導(dǎo)致乙方醫(yī)療安全受損2.乙方違約行為及認定:未如實告知甲方病情、病史及過敏史等信息未按照甲方要求配合醫(yī)生進行治療違反醫(yī)院規(guī)章制度,導(dǎo)致甲方遭受損失未按時支付醫(yī)療費用三、法律名詞及解釋:1.醫(yī)療救治規(guī)范:指國家衛(wèi)生健康行政部門制定的關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療活動的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。2.知情權(quán):指患者或者其法定代理人對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險等相關(guān)信息享有知情的權(quán)利。3.隱私權(quán):指患者對其個人隱私信息,如病史、身體缺陷、治療情況等享有不被非法收集、使用、披露的權(quán)利。4.醫(yī)療保障:指國家和社會對公民因病或其他原因?qū)е碌膿p失提供經(jīng)濟幫助和醫(yī)療服務(wù)的制度。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合規(guī)范:乙方有權(quán)要求甲方立即改正可以向衛(wèi)生健康行政部門投訴2.乙方未如實告知病情導(dǎo)致誤解:乙方應(yīng)及時補充提供相關(guān)信息甲方應(yīng)耐心解釋,確保治療方案的合理性3.醫(yī)療費用支付糾紛:雙方應(yīng)按照約定的支付方式和時間履行付款義務(wù)如有爭議,可協(xié)商解決或通過法律途徑解決4.治療過程中出現(xiàn)意外:甲方應(yīng)立即采取措施進行救治甲方應(yīng)如實告知乙方病情變化和治療方案五、所有應(yīng)用場景:1.甲方為乙方提供
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