離院保證自保書

離院保證自保書合同編號：__________地址：聯(lián)系電話：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療救治服務(wù)，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本保證自保書。第一條保證事項1.1甲方保證：（1）按照醫(yī)療救治規(guī)范和程序為乙方提供醫(yī)療服務(wù)；（2）尊重乙方的知情權(quán)和隱私權(quán)；（3）如實向乙方告知病情、治療方案及可能產(chǎn)生的風(fēng)險；（4）依法為乙方提供醫(yī)療保障，確保乙方的醫(yī)療安全。1.2乙方保證：（1）如實告知甲方自己的病情、病史及過敏史等信息；（2）按照甲方的要求，配合醫(yī)生進行治療；（3）遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，維護醫(yī)院秩序；（4）按時支付醫(yī)療費用。第二條違約責(zé)任2.1如甲方違反本保證自保書第一條的保證事項，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的一切損失。2.2如乙方違反本保證自保書第一條的保證事項，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的一切損失。第三條爭議解決3.1本保證自保書簽訂后，如有爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第四條其他4.1本保證自保書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。4.2本保證自保書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。甲方（簽字/蓋章）：日期：乙方（簽字/蓋章）：日期：一、附件列表：1.甲方醫(yī)療資質(zhì)證明2.乙方身份證明3.醫(yī)療費用支付憑證4.醫(yī)療服務(wù)記錄5.雙方簽字蓋章的保證自保書二、違約行為及認定：1.甲方違約行為及認定：未按照醫(yī)療救治規(guī)范和程序提供醫(yī)療服務(wù)未尊重乙方知情權(quán)和隱私權(quán)未如實向乙方告知病情、治療方案及可能產(chǎn)生的風(fēng)險未依法為乙方提供醫(yī)療保障，導(dǎo)致乙方醫(yī)療安全受損2.乙方違約行為及認定：未如實告知甲方病情、病史及過敏史等信息未按照甲方要求配合醫(yī)生進行治療違反醫(yī)院規(guī)章制度，導(dǎo)致甲方遭受損失未按時支付醫(yī)療費用三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療救治規(guī)范：指國家衛(wèi)生健康行政部門制定的關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療活動的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。2.知情權(quán)：指患者或者其法定代理人對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險等相關(guān)信息享有知情的權(quán)利。3.隱私權(quán)：指患者對其個人隱私信息，如病史、身體缺陷、治療情況等享有不被非法收集、使用、披露的權(quán)利。4.醫(yī)療保障：指國家和社會對公民因病或其他原因?qū)е碌膿p失提供經(jīng)濟幫助和醫(yī)療服務(wù)的制度。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合規(guī)范：乙方有權(quán)要求甲方立即改正可以向衛(wèi)生健康行政部門投訴2.乙方未如實告知病情導(dǎo)致誤解：乙方應(yīng)及時補充提供相關(guān)信息甲方應(yīng)耐心解釋，確保治療方案的合理性3.醫(yī)療費用支付糾紛：雙方應(yīng)按照約定的支付方式和時間履行付款義務(wù)如有爭議，可協(xié)商解決或通過法律途徑解決4.治療過程中出現(xiàn)意外：甲方應(yīng)立即采取措施進行救治甲方應(yīng)如實告知乙方病情變化和治療方案五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為乙方提供