初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)外科護(hù)理學(xué)講義11

第十一章?lián)p傷病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

（一）分類

按致傷原因分：刺傷、切割傷、穿透傷

挫傷、擠壓傷、槍彈火器傷等

按皮膚完整性分：閉合性損傷

開放性損傷

（二）病理生理

創(chuàng)傷首先造成組織損害，繼而引起局部炎性反應(yīng)和全身性反應(yīng)及重要臟器的功能變化，以穩(wěn)定自身內(nèi)

環(huán)境。

1.局部炎癥反應(yīng)一一紅、腫、熱、痛

任何創(chuàng)傷都會(huì)激發(fā)人體最基本的生理反應(yīng)一一炎癥反應(yīng)。創(chuàng)傷性局部炎癥是創(chuàng)傷的病理基礎(chǔ)。局部炎

癥反應(yīng)與傷后組織細(xì)胞破壞、釋放出多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子有關(guān)。如緩激肽、組胺、纖維蛋白降解物等

可使血管通透性增加、血漿成分外滲，引起組織腫脹；多種補(bǔ)體碎片、白細(xì)胞趨化因子等使白細(xì)胞系列迅

速集聚于傷處，發(fā)揮吞噬和清除致病菌或異物的作用，后者加劇局部炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀;

前列腺素、血栓素、白三烯、血小板活化因子及組胺類可改變微循環(huán)功能，致微血管擴(kuò)張、收縮以至栓塞,

造成組織器官灌注不足。局部炎癥是一種保護(hù)性反應(yīng)，利于創(chuàng)傷修復(fù)。

2.全身反應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，釋放出大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子可造成全身性病理反應(yīng)。

（1）發(fā)熱：傷后發(fā)熱為炎性介質(zhì)，如白介素（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）等作用于下視丘體溫中樞

所致。并發(fā)感染時(shí)，體溫明顯升高。

（2）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：創(chuàng)傷后因疼痛、精神緊張、有效血容量不足等因素的綜合作用，引發(fā)神經(jīng)-內(nèi)

分泌系統(tǒng)的代償性變化，如促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素（ADII）、兒茶酚胺等分泌增加，以保證重要臟

器的微循環(huán)灌注。若創(chuàng)傷過重、大量失血、搶救不及時(shí)等，就可能失去該短暫的代償而進(jìn)入休克，并可發(fā)

展為MODS,甚至死亡。

（3）代謝反應(yīng)：嚴(yán)重創(chuàng)傷后人體靜息能量消耗增加，在多種內(nèi)分泌激素，如腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血

糖素、甲狀腺素等調(diào)節(jié)下，分解代謝增強(qiáng)，以維持基礎(chǔ)代謝和提供修復(fù)創(chuàng)傷所需。體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)

三大物質(zhì)的分解，使人體細(xì)胞群減縮，表現(xiàn)為體重下降、疲乏無力，反應(yīng)遲鈍。

（4）免疫反應(yīng)：嚴(yán)重創(chuàng)傷可致人體免疫防御能力下降。

（三）創(chuàng)傷的修復(fù)

1.創(chuàng)傷修復(fù)過程

（1）充填期：早期傷口由血凝塊充填。進(jìn)入炎癥反應(yīng)期后，滲出的血漿經(jīng)酶轉(zhuǎn)化成血漿纖維蛋白，取

代血塊充填傷口并構(gòu)成網(wǎng)架。此期的功能是止血和封閉創(chuàng)面。

（2）增生期：傷后6小時(shí)，成纖維細(xì)胞即沿網(wǎng)架增殖。24?48小時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞亦然，而后逐漸形成新

生毛細(xì)血管，三者構(gòu)成肉芽組織。創(chuàng)傷后5?6天起，由成纖維細(xì)胞合成的膠原纖維開始增多并呈有序排列，

傷口強(qiáng)度逐漸增大。

（3）塑形期：為促進(jìn)傷口處功能的再建，瘢痕愈合的基質(zhì)一一膠原纖維又被轉(zhuǎn)化和吸收，并改變排列

順序，使瘢痕軟化。

2.傷口愈合類型

一期愈合：傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、平滑，呈線狀

二期愈合：瘢痕愈合，影響外觀和功能

3.影響愈合的因素

年齡、慢性疾病、傷口特點(diǎn)、感染和異物

營養(yǎng)狀況、縫合技術(shù)、心理壓力

糖皮質(zhì)激素：可使瘢痕停止增殖并軟化

(四)臨床表現(xiàn)

1.局部癥狀

疼痛-局部腫脹-功能障礙-傷口

傷口分三類：

①清潔傷口：通常指無菌手術(shù)切口。意外損傷的傷口經(jīng)過清創(chuàng)處理后使其污染減少，甚至變?yōu)榍鍧崅?/p>

口，可獲一期愈合。

②污染傷口：指被異物或細(xì)菌沾染、但未發(fā)生感染的傷n,一般指傷后8小時(shí)以內(nèi)處理的傷n。對(duì)其

處理的主要方法是清創(chuàng)術(shù)，使其盡量轉(zhuǎn)化為清潔傷口。③感染傷口：指已發(fā)生感染的傷口，這類傷口多需

換藥治療，以獲二期愈合。

2.全身癥狀體溫一般不超過38.5℃。

(五)治療原則

1.全身治療積極抗休克、保護(hù)器官功能、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、預(yù)防繼發(fā)性感染和破傷風(fēng)等支持療法。

2.局部治療

(六)護(hù)理措施

1.現(xiàn)場急救

優(yōu)先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔內(nèi)臟脫出等特別危急者

2.傷員轉(zhuǎn)送用快速運(yùn)載工具送至已聯(lián)系好的醫(yī)院

3.一般護(hù)理

(1)體位和制動(dòng)：多取平臥位

(2)防治感染：對(duì)傷口施行無菌術(shù)處理

(3)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：未確診前慎用鎮(zhèn)痛藥

(4)禁飲食或置鼻胃管減壓

(5)維持體液平衡和營養(yǎng)

4.軟組織閉合性損傷的護(hù)理

(1)觀察病情：注意觀察局部癥狀、體征的發(fā)展

(2)局部制動(dòng)：抬高患肢15°?30°

(3)局部治療：

小范圍軟組織創(chuàng)傷后早期局部冷敷

24小時(shí)后熱敷和理療

(4)促進(jìn)功能恢復(fù)：穩(wěn)定后理療、按摩和功能鍛煉

5.軟組織開放性損傷的護(hù)理

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、藥物過敏試驗(yàn)、配血、輸液

(2)配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)

(3)術(shù)后護(hù)理

密切觀察病情

預(yù)防感染

功能鍛煉

6.深部組織或器官損傷的護(hù)理

7.健康教育

(1)教育病人及社區(qū)人群注意交通安全及勞動(dòng)保護(hù)，遵守社會(huì)公德，日常生活中避免意外損傷的發(fā)生

(2)向病人講解創(chuàng)傷的病理、傷口修復(fù)的影響因素、各項(xiàng)治療措施的必要性

(3)指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)，以積極的心態(tài)配合治療，促進(jìn)組織和器官功能的恢復(fù)

(4)督促病人堅(jiān)持功能鍛煉

第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料

一、清創(chuàng)術(shù)

最好在傷后6~8小時(shí)內(nèi)施行

步驟：

1.清創(chuàng)前準(zhǔn)備-無菌紗布覆蓋傷口，去除毛發(fā)油污

2.清洗消毒-用肥皂水洗傷口周圍皮膚，再以等滲鹽水洗凈皮膚，必要時(shí)用雙氧水

3.清創(chuàng)-去除血凝塊及異物，切除失去活力組織，嚴(yán)格止血

4.修復(fù)組織

5.包扎(選擇題)

二、更換敷料

(-)換藥室的管理

1.嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院內(nèi)感染

2.換藥時(shí)室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜

3.先換清潔傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口

4.換藥次數(shù)

(-)換藥方法

1.換藥前準(zhǔn)備

(1)病人準(zhǔn)備：向病人做好解釋，取得配合。充分暴露創(chuàng)面、便于操作，保暖

(2)換藥者準(zhǔn)備：戴口罩、帽子、穿工作服

(3)物品準(zhǔn)備

2.操作

(1)去除傷口敷料：用手揭去外層敷料，用無菌鐐除去內(nèi)層敷料

(2)處理傷口：用雙手執(zhí)鎰操作

(3)包扎固定傷口

3.換藥后整理：整理床單位、傾倒敷料

(三)不同傷口處理

1.縫合傷口的處理：

引流物一般術(shù)后24?48小時(shí)取出

拆線時(shí)間：

頭、面和頸部手術(shù)4?5日拆線

四肢手術(shù)10?12日拆線

其他部位手術(shù)7?8日拆線

減張縫合需14日拆線

年老體弱者，適當(dāng)推遲拆

2.肉芽創(chuàng)面處理

健康肉芽如何判斷？

肉芽生長過度：應(yīng)將其剪平，壓迫止血

肉芽水腫：3%?5%高滲鹽水濕敷

3.膿腔傷口的處理

保持引流通暢，必要時(shí)沖洗膿腔

不可堵塞外口

小的引流口需切開擴(kuò)大

第三節(jié)燒傷

燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。通常

燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬物體等所致的組織損傷。

（-）病理生理

根據(jù)燒傷的病理生理反應(yīng)及其病程演化過程分為三期，各期常互相重疊，分期的主要目的是便于臨床

處理和護(hù)理。

L休克期嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出。燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘即開始，至2?3

小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12?36小時(shí)減緩，48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的

危險(xiǎn)是低血容量性休克，臨床稱為之休克期。

2.感染期嚴(yán)重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反應(yīng)，對(duì)致病菌的易感性增加，早期即可并發(fā)全身性感染。燒

傷后皮膚生理屏障損壞，創(chuàng)面成為致病菌的培養(yǎng)基，感染的威脅將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合。即使淺度燒傷，

若早期處理不當(dāng)，亦可發(fā)生創(chuàng)周炎癥（如蜂窩織炎等）。深度燒傷形成焦痂，至傷后2?3周進(jìn)入組織溶解

期，此為并發(fā)全身性感染的第二個(gè)高峰。創(chuàng)面污穢、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑片、覆蓋膿性分泌物，并有臭

味，邊緣皮膚亦被侵襲溶解，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，此稱“燒傷創(chuàng)面膿毒血癥”。

3.修復(fù)期燒傷早期出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的同時(shí)組織修復(fù)開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)；深I(lǐng)I度燒傷靠殘存

上皮融合修復(fù)：III度燒傷只能依賴皮膚移植修復(fù)。嚴(yán)重的深度燒傷，創(chuàng)面的纖維化修復(fù)是不可避免的，瘢

痕增殖和攣縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙。

（二）臨床表現(xiàn)和診斷

1.燒傷面積：

（1）手掌法傷者本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%,五指自然分開的手掌面積約為1.25%,

此法較簡易，亦可輔助九分法評(píng)估。

（2）中國新九分法將人體按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%,構(gòu)成100%。適用于較大面積

燒傷的評(píng)估，可簡記為：3.3.3（頭、面、頸），5.6.7（雙手、雙前臂、雙上臂），5.7.13.21（雙臀、雙

足、雙小腿、雙大腿），13.13（軀干），會(huì)陰1。

2.燒傷深度判斷

通常采用三度四分法，即分為I度、淺n度、深n度和in度。1度、淺H度為淺度燒傷，深口度和in

度則為深度燒傷。

I度燒傷又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水皰，3?

7天愈合，脫屑后初期有色素加深，以后逐漸消退、不留痕跡。

淺II度燒傷傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底

潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。

深H度燒傷傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛。

3?4周愈合，留有瘢痕。

W度燒傷傷及皮膚全層,可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或

呈臘白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫。（選擇題）

3.燒傷嚴(yán)重程度

輕度燒傷：n度面積＜9虬

中度燒傷：II度面積為10%?29%。

ni度面積不足io%。

重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%?49虬

m度面積達(dá)10%?19%,或雖然II度、HI度燒傷面積不足上述百分?jǐn)?shù)，但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷

或合并較重的復(fù)合傷。

特重?zé)齻嚎偀齻娣e＞50%或in度＞20%,或己有嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.吸入性損傷

既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用（燃燒）時(shí)產(chǎn)生的含有損害性化

學(xué)物質(zhì)的煙霧，后者吸入支氣管和肺泡后，具有局部腐蝕和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至無體

表燒傷即已死亡。

（三）治療原則

1.現(xiàn)場救護(hù)主要目的是盡快消除致傷原因、脫離現(xiàn)場和施行生命救治。

（1）迅速脫離熱源：燒傷的現(xiàn)場急救最重要的是滅火、救人、迅速脫離熱源。如就地翻滾壓滅火焰，

并用濕衣物撲打或覆蓋滅火；若有水源，可用大量冷水沖淋或濕敷，能阻止熱力向深部組織滲透，終止熱

力所致的病理過程，減輕創(chuàng)面疼痛。手、足部燒傷劇痛時(shí)可持續(xù)冷敷。

（2）搶救生命：是急救的首要任務(wù)。大多數(shù)嚴(yán)重?zé)齻麄麊T最初意識(shí)清晰，且積極合作。若傷員獲救后

反應(yīng)遲鈍，應(yīng)懷疑合并顱腦損傷或已休克，若心跳呼吸停止，應(yīng)即刻就地實(shí)施心肺復(fù)蘇。

（3）保持呼吸道通暢：火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，應(yīng)仔細(xì)觀察燒傷征象，保持呼吸

通暢，必要時(shí)放置通氣道、行氣管插管或切開。合并C0中毒者應(yīng)移至通風(fēng)處，并吸氧。

（4）保護(hù)創(chuàng)面和保暖：為防止創(chuàng)面的二次污染和損傷，貼身衣服應(yīng)剪開，不可撕脫，以防扯破被粘貼

的創(chuàng)面皮膚。裸露的體表和創(chuàng)面，應(yīng)立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹。協(xié)助病人調(diào)整體位，避免創(chuàng)面

受壓。寒冷環(huán)境，應(yīng)特別注意增加被蓋，防止傷員體溫散失。

（5）糾正低血容量：快速建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。

（6）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定傷員情緒。

（7）盡快轉(zhuǎn)送：提前聯(lián)系接受傷員的醫(yī)院或搶救中心，轉(zhuǎn)送途中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2.燒傷處理

（1）保護(hù)燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染：輕度燒傷的治療主要為創(chuàng)面處理。應(yīng)剃凈創(chuàng)周毛發(fā)、清

潔健康皮膚。在處理創(chuàng)面同時(shí)應(yīng)取滲出液送細(xì)菌培養(yǎng)。

（2）治療低血容量性休克：主要為液體療法:國內(nèi)通用的補(bǔ)液方案是按燒傷面積和體重計(jì)算補(bǔ)液量，

即：傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面積（2度、III度）每千克體重應(yīng)補(bǔ)充液體1.5ml（小兒為1.8ml,嬰

兒為2ml）,其中晶體液量和膠體液量之比為2：1,另加每日生理需水量2000ml（小兒按年齡或體重計(jì)算）,

即為補(bǔ)液總量。晶體液首選平衡液、林格液等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉；膠體液首選同型血漿，亦可給全血

或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml,III度燒傷應(yīng)輸全血；生理需水量多用5%?10%葡萄糖液。上述總

量的一半，應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完,另一半在其后的16小時(shí)輸完。傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量，按第二個(gè)

24小時(shí)計(jì)算量的1/2,再加每日生理需水量補(bǔ)給。第三個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量，視傷員病情變化而定。

（3）防治感染：防治全身性感染的措施包括：①及時(shí)、積極地糾正休克；②正確處理創(chuàng)面：深度燒傷

創(chuàng)面應(yīng)及早切痂、削痂和植皮；③合理使用抗生素，感染控制后，應(yīng)及時(shí)停藥，以防菌群失調(diào)或并發(fā)二重

感染；④加強(qiáng)支持治療：平衡水電解質(zhì)，給予營養(yǎng)支持，盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。

（4）促使創(chuàng)面愈合、降低致殘率：包括：①切痂，即切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面；②削痂，削除壞死

組織至健康組織平面；③新鮮創(chuàng)面植皮。

(四)護(hù)理措施

1.吸入性損傷的護(hù)理

(1)保持呼吸道通暢:鼓勵(lì)傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時(shí)清除口鼻分泌物，翻身拍背。對(duì)衰弱

無力、咳痰困難、氣道內(nèi)分泌物多、有壞死組織脫落者，均應(yīng)及時(shí)經(jīng)口鼻或氣管插管予以吸凈。必要時(shí)經(jīng)

氣管插管或氣管切開插管及施行機(jī)械輔助通氣。

(2)吸氧：氧濃度一般不超過40%,一氧化碳中毒者給純氧吸入。

(3)嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度，少輸庫存血,防止急性肺水腫等發(fā)生。

(4)嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)。

(5)按呼吸功能評(píng)估的各項(xiàng)要點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測。

2.休克期護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確輸液和保證輸液途徑的通暢，根據(jù)傷情合理分配液體量、液體性質(zhì)和決定輸入速

度等。

液體療法有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是：傷員神志清醒、尿量成人為30?50ml/h(兒童為20ml/h,嬰兒為1ml

/(kg-h),CVP6?12cmH2。，血清電解質(zhì)，如［K'］、［Na］值正常。傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。

盡量避免口服補(bǔ)液,若病情平穩(wěn)，口渴較重，在嚴(yán)密觀察下，適量服用每升含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉

0.15g的燒傷飲料。

3.創(chuàng)面護(hù)理

(1)包扎療法護(hù)理：包扎療法適用于小面積或肢體部位創(chuàng)面，可用生理鹽水、1%。苯扎澳鏤、0.5%。氯

己定或碘附等消毒后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚層紗布后包扎；包扎厚度為3?5cm,包扎范圍超過創(chuàng)面邊緣

5cm。II度燒傷者的水皰可保留或用空針抽出內(nèi)液，破裂的水皰囊及異物應(yīng)予清除，創(chuàng)面用1%磺胺嚏咤銀糊

等涂布。包扎療法護(hù)理如下：

1)采用吸水性強(qiáng)的敷料，包扎壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。

2)抬高肢體，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和懿關(guān)節(jié)外展位。

3)觀察肢體末梢的血循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。

4)保持敷料干燥，若被滲液浸濕、