心力衰竭課件

心力衰竭心力衰竭(8)慢性心衰基本病因和常見誘因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療、護(hù)理要點急性心功能不全臨床表現(xiàn)及搶救要點教學(xué)要求心力衰竭(8)心力衰竭(heartfailure)的定義

由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和

(或)體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。

心力衰竭時通常伴有肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，故亦稱為充血性心力衰竭心力衰竭(8)心功能不全分類急性心衰慢性心衰EF降低EF正常按EF全心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按發(fā)展速度心力衰竭(8)慢性心功能不全基本病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重心肌病變心肌代謝障礙容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重

糖尿病心肌病嚴(yán)重VitB1缺乏心肌淀粉樣變等缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌纖維化、心肌淀粉樣變等心力衰竭(8)慢性心功能不全基本病因前負(fù)荷后負(fù)荷左心室二閉主閉高血壓主動脈狹窄心力衰竭(8)慢性心功能不全基本病因前負(fù)荷后負(fù)荷右心室三閉肺閉肺動脈高壓肺狹心力衰竭(8)

感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫血容量增加：量和速度是基礎(chǔ)生理或心理壓力過大：過度勞累、情緒激動妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等

慢性心功能不全誘因★心力衰竭(8)發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)血流動力學(xué)代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制→前負(fù)荷↑心肌肥厚：后負(fù)荷↑心室肌纖維增粗→心肌肥厚→CO↑神經(jīng)－體液機(jī)制：

CO↓→腎血↓→RAAS激活慢性心功能不全心肌收縮增強(qiáng)ALD↑→鈉水潴留→前負(fù)荷↑血液再分配ANPBNPAVP心力衰竭(8)發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)血流動力學(xué)機(jī)制心室重塑慢性心功能不全心肌損傷

神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNFａ）心室重塑阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療（慢性）心衰的關(guān)鍵心力衰竭(8)慢性心功能不全臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)淤血全心衰：左＋右右－左心力衰竭(8)慢性心功能不全臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低呼吸困難

咳嗽：干咳咯痰：漿液性、白色泡沫、粉紅色泡沫樣咯血：痰中帶血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等心力衰竭(8)慢性心功能不全臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音心力衰竭(8)慢性心功能不全臨床表現(xiàn)右心衰：體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多體征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征

肝腫大、肝－頸靜脈返流征（＋）

水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM心力衰竭(8)慢性心功能不全臨床表現(xiàn)全心衰：左+右右－左心力衰竭(8)心功能分級根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928年制定的分級標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級：Ⅰ級：病人患有心臟病，但體力活動不受限制。平時一般活動不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，平時一般體力活動可引起上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量可引起上述癥狀，休息較長時間方可緩解Ⅳ級：不能從事任何體力活動。休息時仍存在心衰癥狀或心絞痛，體力活動后加重心力衰竭(8)心功能分級

根據(jù)NYHA提出的分級方案NYHA1994年：客觀評估（ECG、負(fù)荷試驗、X線、心臟超聲）A級：無心血管疾病的客觀證據(jù)；B級：客觀檢查有輕度的心血管疾??；C級：有重度心血管疾病的客觀證據(jù)；D級：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)；NYHA1928年Ⅰ級：患者有心臟病，但活動量不受限；Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限，休息時無癥狀；Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于一般活動即有癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀。心力衰竭(8)尿改變：少量蛋白尿、紅細(xì)胞或透明管型等X線檢查：心外形、肺淤血程度、伴存積液等心超：基礎(chǔ)心臟疾病，心腔大小和瓣膜結(jié)構(gòu)等舒縮功能：EF值↓E/A↓放射性核素檢查有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查CVP↑慢性心功能不全實驗室檢查：心力衰竭(8)診斷依據(jù)：病史：有/無心臟病史臨床表現(xiàn)：肺淤血或/和體靜脈系統(tǒng)淤血輔助檢查：實驗室、心超、X線等鑒別診斷：心源性哮喘支氣管哮喘慢性心功能不全診斷：心力衰竭(8)治療目標(biāo)：改善癥狀提高生活質(zhì)量阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因減輕心臟負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力慢性心功能不全治療：心力衰竭(8)治療目標(biāo)：治療原則：治療手段：病因治療一般基礎(chǔ)治療藥物治療（傳統(tǒng)藥物+生物學(xué)治療+麻醉）器械治療（呼吸機(jī)、血液凈化、起搏器等）心臟移植基因治療慢性心功能不全治療：心力衰竭(8)去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵冠心?。篜TCA、支架等慢性心瓣膜?。菏中g(shù)換瓣和PBMV介入等先心：手術(shù)修補(bǔ)和介入封堵等高心：降壓治療等控制感染抗心律失常避免過度勞累避免情緒激動慢性心功能不全心力衰竭(8)一般治療是基礎(chǔ)注意休息，充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運動）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐消除緊張，保持良好心態(tài)大便通暢等慢性心功能不全心力衰竭(8)治療目標(biāo)：治療原則：治療手段：病因治療一般基礎(chǔ)治療藥物治療（傳統(tǒng)藥物+生物學(xué)治療+麻醉）器械治療（呼吸機(jī)、血液凈化、起搏器等）心臟移植基因治療慢性心功能不全治療：心力衰竭(8)藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑洋地黃類cAMP依賴正性肌力藥（β-激動劑、PDEI）ALD拮抗劑ARB血管擴(kuò)張劑標(biāo)準(zhǔn)藥物慢性心功能不全心力衰竭(8)利尿劑：唯一可控制液體潴留并治療心衰比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)常用制劑：代表藥時間不良反應(yīng)

襻利尿劑（強(qiáng)）速尿2～4h低血鉀

噻嗪類（中）雙克2h（12～18）低血鉀高血糖

保鉀類（弱）安體舒通6h（16）高血鉀慢性心功能不全心力衰竭(8)ACEI：是治療心衰藥物的基石是標(biāo)準(zhǔn)治療不可缺少的藥物作用機(jī)制：抑制RAAS

抑制心肌重塑，改善預(yù)后適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）應(yīng)無限期、終生應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄；Scr＞3mg/dl

高血鉀；低血壓常用制劑：（卡托普利）慢性心功能不全心力衰竭(8)

血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加

刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增加

前負(fù)荷腎素

后負(fù)荷心力衰竭(8)常用制劑：（卡托普利）不良反應(yīng)：干咳；低血壓；腎功能惡化；高鉀注意事項：小劑量開始良好的治療反應(yīng)通常要1～2M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展長期服用，撤藥可能致病情惡化慢性心功能不全心力衰竭(8)ARB（AT1拮抗劑）機(jī)制：減少AngⅡ與AT1結(jié)合→抑制心肌重塑特點：主要用于不能耐受ACEI類者制劑：（氯沙坦）不良反應(yīng)：除干咳外與ACEI同慢性心功能不全心力衰竭(8)

血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加

刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增加

前負(fù)荷腎素

后負(fù)荷AT1AT2心力衰竭(8)慢性心功能不全醛固酮拮抗劑機(jī)制：ALD生成↓→抑制心肌重塑特點：對重度心衰病人有益制劑：螺內(nèi)酯，依普利酮副作用：高鉀、腎功能惡化，腹瀉心力衰竭(8)β-blocker機(jī)制：阻滯SNS的長期慢性激活，抑制心肌重塑常用制劑：（洛爾）注意事項及副作用：極低劑量開始，強(qiáng)調(diào)個體化良好的治療反應(yīng)通常要2～3M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展需長期服用，突然撤藥可能致病情惡化不良反應(yīng)：液體潴留和心衰惡化；心動過緩和傳導(dǎo)阻滯慢性心功能不全心力衰竭(8)正性肌力藥洋地黃類：目前應(yīng)用最為廣泛的治療CHF藥物非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑慢性心功能不全心力衰竭(8)洋地黃類：作用機(jī)制：增強(qiáng)心肌收縮力；抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；興奮迷走神經(jīng)。適應(yīng)癥：各種程度的SHF；室上性快速性心律失常禁忌癥：肥厚性心肌??；

Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安裝起搏器慢性心功能不全心力衰竭(8)洋地黃類：制劑選擇藥物用藥劑量及方式特點地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）有效、安全、方便不明顯降低死亡率不主張早期應(yīng)用西地蘭0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快室率Af者）慢性心功能不全心力衰竭(8)非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺：

2～5μg/(kg·min)：心肌收縮↑，血管擴(kuò)張

5～10μg/(kg·min)：相反作用多巴酚丁胺：作用較多巴胺不明顯磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等作用機(jī)理：cAMP↑→Ca2+內(nèi)流↑→心肌收縮↑血管擴(kuò)張慢性心功能不全心力衰竭(8)血管擴(kuò)張劑機(jī)制：心臟前、后負(fù)荷↓→CO↑、肺淤血↓特點：目前僅用于AHF及CHF急性加重期分類：小靜脈擴(kuò)張劑：硝甘、消心痛、魯南欣康等回心血量↓→前負(fù)荷↓→肺淤血↓小動脈擴(kuò)張劑：烏拉地爾（壓寧定）阻力血管擴(kuò)張→后負(fù)荷↓→CO↑→肺淤血↓雙重擴(kuò)張劑：硝普鈉慢性心功能不全心力衰竭(8)藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑洋地黃類cAMP依賴正性肌力藥（β-激動劑、PDEI）ALD拮抗劑ARB血管擴(kuò)張劑標(biāo)準(zhǔn)藥物慢性心功能不全心力衰竭(8)護(hù)理評估病史（癥狀）評估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過心理-社會狀況身體評估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血氣分析慢性心功能不全心力衰竭(8)護(hù)理診斷氣體交換受損/與左心衰竭致肺淤血有關(guān)活動無耐力/與心排血量下降有關(guān)體液過多/與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒慢性心功能不全心力衰竭(8)護(hù)理措施一般護(hù)理：休息與活動、飲食、排便、吸氧病情觀察對癥護(hù)理用藥護(hù)理：洋地黃、利尿劑、ACEI、

受體阻滯劑健康指導(dǎo)心力衰竭(8)一般護(hù)理1、休息：是減輕心臟負(fù)荷的重要方法；休息的方式和時間需根據(jù)心功能情況安排

體力休息原則

Ⅰ級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。

Ⅱ級：適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。

Ⅲ級：嚴(yán)格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。

Ⅳ級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動量逐漸增加。心力衰竭(8)一般護(hù)理2、飲食護(hù)理原則：低熱量、低鹽、高蛋白、高維生素清淡易消化食物

避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物戒煙酒多吃蔬菜水果少量多餐，勿過飽限制水分、鈉鹽攝入3、排便護(hù)理：保持大便通暢，排便時勿用力屏氣，緩瀉劑心力衰竭(8)用藥護(hù)理使用洋地黃制劑的護(hù)理使用利尿劑的護(hù)理使用β受體阻滯劑的護(hù)理使用非洋地黃類正性肌力藥物和ACEI的護(hù)理心力衰竭(8)使用洋地黃制劑的護(hù)理1）洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3）必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測脈搏，當(dāng)脈搏〈60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化心力衰竭(8)使用洋地黃制劑的護(hù)理5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：心臟胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)6）

洋地黃中毒的處理：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。心力衰竭(8)

使用利尿劑的護(hù)理

監(jiān)測體重變化；準(zhǔn)確記錄出入量觀察各類利尿劑的副作用

1、袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的副作用是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒；指導(dǎo)病人合理進(jìn)食。

2、螺內(nèi)酯毒性甚小，可有嗜睡、運動失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等副作用，腎功能不全及高鉀血癥者禁用；

3、非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。心力衰竭(8)使用ACEI護(hù)理不良反應(yīng)：干咳；低血壓；腎功能惡化；高鉀注意事項：小劑量開始，逐漸增加良好的治療反應(yīng)通常要1～2M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展長期服用，撤藥可能致病情惡化，應(yīng)逐漸減量。監(jiān)測血壓、血鉀、腎功能心力衰竭(8)

使用

受體阻滯劑的護(hù)理

受體阻滯劑可對抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，從而降低病人死亡率、住院率，提高其運動耐量。

常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。

受體阻滯劑確實有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。待心衰情況穩(wěn)定后從小劑量開始，逐漸增加劑量，適量維持，逐漸減量。監(jiān)測病人心率、心律、血壓、血糖、血脂，及時處理。心力衰竭(8)健康教育1．疾病知識指導(dǎo)：指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心力衰竭的誘發(fā)因素；

2．飲食指導(dǎo)：飲食宜清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果，防止便秘。戒煙酒；

3．活動指導(dǎo)：合理安排活動與休息，循序漸進(jìn)；

4．自我監(jiān)測指導(dǎo)：監(jiān)測脈搏、水腫、體重、尿量

5．用藥指導(dǎo)：告訴服用藥物名稱、方法、劑量、注意事項

6．囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。心力衰竭(8)定義：心臟急性病變在短時間內(nèi)……病因：急性……發(fā)病機(jī)制：臨床表現(xiàn)：急性左心衰較常見癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰煩躁不安，伴恐慌、窒息感心源性休克或心臟驟停體征：急性心功能不全心力衰竭(8)急性心功能不全定義：由于急性心臟病變引起心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血的綜合證。臨床以急性左心衰竭較常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。心力衰竭(8)病因急性彌漫性心肌損害：急性心肌梗死、急性心肌炎急性心臟后負(fù)荷增加急性心臟前負(fù)荷增加心律失常心力衰竭(8)發(fā)病機(jī)制心臟收縮力

心排血量

左室瓣膜性急性返流LVEDP

肺V回流不暢肺靜脈壓快速

肺毛細(xì)血管壓

血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫心力衰竭(8)臨床表現(xiàn)

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30-