骨筋膜室綜合征

一、定義

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。前臂掌側(cè)和小腿123當(dāng)組織壓力達(dá)到一定程度前臂：8.7kPa(65mmHg),

小腿：7.3kPa(55mmHg)]，可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉。

1.神經(jīng)：缺血30分鐘，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血12~24小時(shí)，將發(fā)生永久性神經(jīng)功能喪失；

2.肌肉：缺血2~4小時(shí)，即可出現(xiàn)功能改變，8~12小時(shí)后發(fā)生不可逆性損害。

4二、病因由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致

1.骨筋膜室容積驟減（受壓）（1）敷料包扎過(guò)緊（2）嚴(yán)重的局部壓迫

2.骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增（1）缺血后水腫（2）出血（3）小腿的激烈運(yùn)動(dòng)（4）損傷5三、病理缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)6筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過(guò)緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細(xì)血管壓上升滲出增加水腫動(dòng)脈痙攣休克抬高患肢小動(dòng)脈壓下降小動(dòng)脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少小動(dòng)脈關(guān)閉（早期大動(dòng)脈搏動(dòng)仍可存在）毛細(xì)血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進(jìn)行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒高鉀血癥心律不齊7根據(jù)缺血的不同程度分：（1）瀕臨缺血性肌攣縮

嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死?？刹挥绊懼w功能。（2）缺血性肌攣縮較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足（3）壞疽

廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，無(wú)法修復(fù)，常需截肢。8爪形手9四、臨床表現(xiàn)

早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細(xì)胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。

1.癥狀（1）疼痛：本征最早期的癥狀。是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。至晚期缺血嚴(yán)重可無(wú)疼痛。（2）活動(dòng)障礙102、體征

腫脹、壓痛、及肢體被動(dòng)牽拉痛是本綜合癥重要體征。（1）肢體腫脹是最早的體征。（2）肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內(nèi)肌肉缺血的重要體征。（3）皮膚變化：患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。肢體末端皮膚顏色大多正常，但脈搏常減弱。（4）肢體末端的感覺(jué)功能減退、肌力減弱，指或趾呈屈曲狀態(tài)：肌力減弱，被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。（5）晚期的主要體征是肢體攣縮及神經(jīng)干損傷。表現(xiàn)為5PPainless:疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛

Pallor:蒼白或紫紺、大理石花紋

Paresthesia:感覺(jué)異常

Paralysis:肌肉癱瘓

Pulselessness:無(wú)脈11五、診斷臨床癥狀+體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）12Whitesides測(cè)定組織壓力的方法13應(yīng)用燈芯導(dǎo)管監(jiān)測(cè)間室壓力的方法14ICP測(cè)量的評(píng)估絕對(duì)ICP：明確筋膜室流通的關(guān)鍵壓力非常重要。壓力差：造成肌肉組織缺血性損傷的ICP水平與灌注壓相關(guān)。時(shí)間因素：孤立測(cè)量壓力是否高于筋膜切開界限并不能完全診斷骨筋膜室綜合征。15六、治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。筋膜切開減壓指征

1.血壓正常，有明確臨床表現(xiàn),筋膜間室壓力超過(guò)30mmHg，組織受壓迫時(shí)間不清楚或推測(cè)超過(guò)8小時(shí)的病人；2.筋膜間室內(nèi)壓力超過(guò)30mmHg的不合作或昏迷病人；3.筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人。16筋膜腔切開常用部位17

1.甘露醇可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇（組織脫水）的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。注意：①早期使用，最多不超過(guò)10h;②明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用;③密切觀察病情變化。無(wú)效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;④與654-2合用有協(xié)同作用;⑤對(duì)筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。182.低分子右旋糖酐可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。3.罌粟堿能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。194.骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)觀察疼痛特點(diǎn)觀察肢體感覺(jué)功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力20七、預(yù)防首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對(duì)肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認(rèn)識(shí)，在骨折復(fù)位時(shí)要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對(duì)無(wú)氧代謝產(chǎn)物的吸收。術(shù)后抬高患肢有利于靜脈回流。21對(duì)施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運(yùn)的情況，應(yīng)向其交待注意事項(xiàng)，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時(shí)最長(zhǎng)時(shí)限不應(yīng)超過(guò)1.5小時(shí)，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5-10分鐘。22對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而引起本征。23對(duì)于某些手術(shù)，如前臂和小腿擇期手術(shù)，在手術(shù)后縫合間室筋膜過(guò)緊，使筋膜間室容量縮??；開放性損傷關(guān)閉傷口時(shí)，皮膚及筋膜缺損時(shí)強(qiáng)行將傷口閉合，減少了間室容量，限制了創(chuàng)傷后組織因水腫而產(chǎn)生的腫脹，引起間室內(nèi)壓力急劇上升。所以，對(duì)這類病例一般不宜將缺損的皮膚或筋膜縫合過(guò)緊，必要時(shí)可閉合一部分，其它部分敞開。24在動(dòng)脈和靜脈中輸液、輸血時(shí)因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。所以我們?cè)诓僮鲿r(shí)應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)及時(shí)處理、更換部位。25在嚴(yán)重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。所以我們必須及時(shí)切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認(rèn)識(shí)不足延誤時(shí)機(jī)而發(fā)生本綜合征。26八、護(hù)理1、心理護(hù)理：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，使緊張恐懼的心理狀態(tài)得到放松，積極配合治療。

2、飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者增加營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3、預(yù)防感染：筋膜間區(qū)的切開減壓術(shù)是一個(gè)無(wú)菌手術(shù)，避免繼發(fā)感染的主要方法是基本不換藥。

4、術(shù)后抬高患肢：有利于靜脈回流，觀察傷口滲血情況以及肢端血液循環(huán)等。