病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)課件

病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)第一部分病史詢問(wèn)病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)成功問(wèn)診所需的人文素質(zhì)診斷疾病的第一步醫(yī)患溝通醫(yī)生儀表患者對(duì)醫(yī)生的揣摩、接受問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)成功問(wèn)診所需的人文素質(zhì)問(wèn)診過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)掌握5要素：傾聽(tīng)、詢問(wèn)、察言觀色、理解患者、尊重患者問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)成功問(wèn)診所需的人文素質(zhì)關(guān)愛(ài)貫穿診治全過(guò)程影響患者對(duì)醫(yī)生的信任減少患者的心理障礙，如抑郁、焦慮對(duì)某些疾病有預(yù)防和治療作用要求醫(yī)生有較高的道德規(guī)范和人文修養(yǎng)問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)關(guān)愛(ài)問(wèn)診問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)

成功問(wèn)診所需的人文素質(zhì)

了解病人的心態(tài)門(mén)診患者住院患者要求過(guò)高的患者自我壓抑的患者癌癥患者：疑慮期、驚恐期、悲觀期、認(rèn)可期、失望或樂(lè)觀期問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)自我壓抑患者問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)成功問(wèn)診所需的人文素質(zhì)溝通：良好的醫(yī)患溝通是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的開(kāi)始主動(dòng)創(chuàng)造放松和諧的交談環(huán)境尊重所有的患者溫和的語(yǔ)調(diào)隨患者的陳述，提出專(zhuān)業(yè)方面的詢問(wèn)注意傾聽(tīng)患者的陳述注意核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況注意患者外表----望診問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)良好的環(huán)境？問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)特殊情況的問(wèn)診焦慮：鼓勵(lì)、解釋抑郁：安撫、鎮(zhèn)靜否認(rèn)：耐心解釋偏執(zhí)：態(tài)度坦然、緩慢而清晰提問(wèn)多話和嘮叨：有禮貌而巧妙地打斷危重、晚期患者：理解、等待、關(guān)心殘疾患者：更多的同情、關(guān)心、愛(ài)心老年人與兒童精神疾病患者問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)老人與兒童問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)成功問(wèn)診所需的人文素質(zhì)患者對(duì)醫(yī)生的不滿：醫(yī)患溝通時(shí)間太短、對(duì)患者缺乏關(guān)心、難于溝通、態(tài)度傲慢、漫不經(jīng)心或無(wú)所謂、患者對(duì)診治措施不能充分知情減少醫(yī)療糾紛問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)診？溝通？問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)診？問(wèn)錢(qián)？問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)診的內(nèi)容與記錄一般項(xiàng)目（generaldata）主訴(chiefcomplaint)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)個(gè)人史(personalhistory)婚姻史(familyhistory)月經(jīng)史和生育史(menstrualhistoryandchildbearinghistory)家族史(familyhistory)問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史起病情況與患病時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)病因與誘因病情發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)疾病中的一般情況問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)沒(méi)有什么可以替代觀察、觸摸病人以及和病人面對(duì)面的交談。

----Dr.B.J.Wood問(wèn)診病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)

第二部分診斷思維

第六篇疾病診斷的步驟與臨床思維方法病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)電腦診斷

門(mén)診部，醫(yī)生對(duì)一位七旬老頭說(shuō)：“不用懷疑，這是科學(xué)，只要將你的病情輸入電腦，電腦就會(huì)給出百分之百正確的診斷！”老頭：“我頭暈、惡心、嘔吐、渾身乏力還。。?！?/p>

醫(yī)生：“噢，等一下，電腦說(shuō)，你懷孕了！”診斷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)沒(méi)有正確的診斷，就沒(méi)有正確的治療！診斷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)疾病診斷的步驟調(diào)查研究，搜集資料病史：詳盡、完整體格檢查檢驗(yàn)及輔助檢查分析綜合，形成印象臨床實(shí)踐，證或修證診斷診斷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)臨床思維方法科學(xué)的臨床思維是醫(yī)生以邏輯思維為基礎(chǔ)，運(yùn)用己有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識(shí)過(guò)程。

臨床思維兩大要素=臨床實(shí)踐+科學(xué)思維

診斷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)臨床思維方法基本方法：10個(gè)步驟解剖---異常？生理---功能改變？病理生理---病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性致病原因---可能的幾個(gè)？病情輕重？假說(shuō)提出----檢驗(yàn)假說(shuō)----鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性？進(jìn)一步檢查及處理措施病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)臨床思維方法臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是，“一元論”原則用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則器質(zhì)性疾病為先的原則可致性疾病為先的原則簡(jiǎn)化思維程序的原則避免見(jiàn)病不見(jiàn)人病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)臨床思維方法減少誤診、漏診的原因病史資料不完整、不確切觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差先入為主，主觀臆斷，妨礙客觀而全面地搜集分分析資料醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)疾病表現(xiàn)復(fù)雜，不典型診斷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維

拓寬自己的知識(shí)面

牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)有技巧地收集病史認(rèn)真且有針對(duì)性的查體全面理解和合理解釋各種檢查結(jié)果與醫(yī)技人員配合提高對(duì)各種檢查的綜合分析能力病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式直接診斷排除診斷鑒別診斷診斷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式病因診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病病理解剖診斷：二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全病理生理診斷：心房纖維顫動(dòng)疾病的分型與分期：心功能III級(jí)并發(fā)癥的診斷：慢性扁桃體炎伴發(fā)疾病診斷：腸蛔蟲(chóng)癥診斷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式診斷：1.風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房纖維顫動(dòng)心功能III級(jí)

2.慢性扁桃體炎

3.腸蛔蟲(chóng)癥診斷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)第三部分病歷書(shū)寫(xiě)第五篇病歷書(shū)寫(xiě)病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)病歷是診療過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影象、切片等的總和是全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行正確診斷、決擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)臨床醫(yī)師從實(shí)習(xí)開(kāi)始就要嚴(yán)格、認(rèn)真的書(shū)寫(xiě)病歷病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求內(nèi)容客觀真實(shí)反映病情和診療經(jīng)過(guò)，完整、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出、層次分明、條理清楚書(shū)寫(xiě)規(guī)范：墨水、字體及字跡、規(guī)范修改須按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)病歷下級(jí)醫(yī)生（進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生）書(shū)寫(xiě)病歷上級(jí)醫(yī)生修改病歷病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求中文，外文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作名稱和編碼應(yīng)按照《國(guó)際疾病分類(lèi)》規(guī)范書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)紀(jì)錄必須有完整日期藥物過(guò)敏史---紅筆檢查、檢驗(yàn)單特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等簽字病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)第二章病歷的種類(lèi)、格式與內(nèi)容住院病歷

門(mén)診病歷病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)第一節(jié)住院病歷病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)一、住院病歷格式與內(nèi)容一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡等主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史家族史病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)一、住院病歷格式與內(nèi)容體格檢查實(shí)驗(yàn)室及其它檢查病史摘要初步診斷病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)二、常用醫(yī)療文件入院錄：由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，24h完成24h內(nèi)入、出院記錄或24h內(nèi)入院死亡記錄病程記錄：首次病程、病程記錄會(huì)診記錄轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄出院記錄搶救記錄、死亡記錄其它：術(shù)前記錄、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)三、再次住院病歷因原病復(fù)發(fā)再次入院：將過(guò)去住院摘要及本次疾病情況記入病歷中，既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史可從略因新患疾病再次入院：須按首次住院病歷編寫(xiě)，將過(guò)去住院診斷按疾病性質(zhì)分別列入既往史或系統(tǒng)回顧病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)四、表格式住院病歷內(nèi)容、形式與上述住院病歷相同表格式記錄簡(jiǎn)便、省時(shí)病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)五、電子病歷病歷病史詢問(wèn)、診斷思維、病歷書(shū)寫(xiě)第二節(jié)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：初診一般項(xiàng)目、主訴、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、初步診斷、處理措施復(fù)診：上次就診后代病情變化及治療反