術(shù)中心律失常的處理 課件

大家下午好馬年快樂1ppt課件術(shù)中心律失常的處理

富平縣醫(yī)院張百勝2ppt課件術(shù)中心律失常發(fā)生率:全身麻醉70%

心胸、大血管手術(shù)100%3ppt課件常見原因和誘因術(shù)前并存疾病心血管疾病

肺部疾病內(nèi)分泌疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病麻醉藥全麻藥局麻藥局麻藥的心臟毒性：局麻藥過量可致心血管抑制，發(fā)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。丁哌卡因【別名】

布比卡因;布卡因;丁哌卡因;麻卡因

,丁比卡因,麥卡因和依替杜卡因的心臟毒性較強，對鈉通道特別有親和力，與劑量有關(guān)，在沒有缺氧、低血壓和酸中毒等因素存在時，可在亞驚厥或驚厥劑量同時致心血管虛脫。

電解質(zhì)異常低鉀(<=3.1mmol/L,室早22%；高血壓合并血鉀<=3.6mmol/L，心律失常30%)高鉀（傳導(dǎo)阻滯，室顫，停搏）低鎂（以室性心律失常最常見）缺氧和二氧化碳潴留與細(xì)胞外鉀和鈉濃度有關(guān)，細(xì)胞外pH改變也可出現(xiàn)ECG異常。

體溫降低<34攝氏度<30攝氏度體溫低于34℃，室性心律失常發(fā)生率增加，低于30℃，室顫閾降低。麻醉操作和手術(shù)刺激氣管插管眼心反射膽心反射再灌注心律失常4ppt課件心律失常的分類按照興奮的來源：竇性房性室性按照傳導(dǎo)途徑：竇房之間房室交界房室之間心室內(nèi)按照心率的快慢：緩慢性快速性按照QRS波寬度

窄波心律失常：竇速竇緩竇不齊房早房撲房速房顫

寬波心律失常：室性異位節(jié)律室速室顫5ppt課件術(shù)中常見心律失常的診斷盡快描記完整的12導(dǎo)聯(lián)ECG6ppt課件結(jié)論：陣發(fā)性室上性心動過速要點：快頻，節(jié)律規(guī)則，窄QRS，波寬<0.12sP波與QRS之比常為1:17ppt課件結(jié)論：室早（三聯(lián)律）要點：提早出現(xiàn)，寬大畸形，時限>0.12s，ST段與T波方向與QRS波主波方向相反QRS波群前后無相關(guān)P波

代償間期多完全

8ppt課件室性心動過速

特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲9ppt課件結(jié)論：陣發(fā)性室性心動過速要點：快頻，寬QRS，波幅=>0.12s

房室分離

心室奪獲波和心室融合波10ppt課件結(jié)論：心房撲動

要點：竇性P波消失代之以鋸齒狀F波，頻率在250-350次/min

心室率可規(guī)則可不規(guī)則，取決于傳導(dǎo)比例是否規(guī)則

一般為窄QRS

11ppt課件結(jié)論：房顫要點：竇性P被代之以不規(guī)則的房顫f波,頻率350-600次/min

窄QRS,室律絕對不規(guī)則12ppt課件結(jié)論：室顫要點：心率快速而紊亂

節(jié)律完全不規(guī)則QRS波群已消失13ppt課件14ppt課件要點：PR間期延長>0.2s

每個P波后面都有QRS波群

房室比為1:1結(jié)論：Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯15ppt課件Ⅰ度AVB特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒16ppt課件結(jié)論：二度房室傳導(dǎo)阻滯（I型/文氏型）要點：PR間期逐漸延長直至脫落一個QRS波RR間期逐漸縮短，直至脫落1個QRS波時造成一個長RR間期

心室脫漏的長RR間期小于任何2個PP間期之和

心室脫落后第一個RR間期是所有短RR間期中最長者，而其PR間期往往正常或接近正常17ppt課件結(jié)論：二度房室傳導(dǎo)阻滯（II型莫氏型）要點：下傳心室的PR間期固定，可正常或延長在同源性P波中有一個或占總數(shù)一半以下的P波未下傳至心室18ppt課件Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。19ppt課件結(jié)論：三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性）

要點：P波與QRS波無關(guān)，各自有其規(guī)律性，即房室分離20ppt課件Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))21ppt課件緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療

1.阿托品

2.異丙腎

3.氨茶堿

4.糖皮質(zhì)激素起搏器22ppt課件處理原則影響血流動力學(xué)者，心律失常頻繁發(fā)作，病人有明顯癥狀；突發(fā)顫動、撲動可危及生命，嚴(yán)重的心動過速超過150次/分，必須盡快處理。血流動力學(xué)穩(wěn)定者，偶發(fā)早搏，長期慢性房顫，不需處理。必須及時處理原發(fā)疾病和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，去除誘發(fā)因素。23ppt課件心律失常的治療原則和注意事項(1)迅速正確作出診斷；(2)了解引起心律失常的病因和誘因；(3)正確選擇抗心律失常藥物，掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證、劑量和具體用法，以及藥物的相互作用；(4)心律失常對血液動力學(xué)有何影響，是否需要治療；(5)特殊心律失常應(yīng)特殊處理。24ppt課件藥物治療原則先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機制選擇用藥用藥和劑量要個體化先單獨用藥，在考慮加量或聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用25ppt課件常見心律失常的特殊處理陣發(fā)性室上性心動過速的處理：1.糾正誘因，保證氧合，維持二氧化碳在正常范圍內(nèi)，完善鎮(zhèn)痛。2.迷走神經(jīng)刺激：…….3.抗心律失常藥：循環(huán)穩(wěn)定者首選心律平1~1.5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀釋，于10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時10～20分鐘重復(fù)一次；或艾司洛爾0.5-1mg/kg,50-200ug/（kg.min）維持。4.直流電轉(zhuǎn)復(fù)：循環(huán)不穩(wěn)定者，初始劑量50J，復(fù)律失敗可加至100-150J.26ppt課件室性期前收縮的處理1.處理基礎(chǔ)疾?。旱外浀脱跹Y。2.偶發(fā)室性期前收縮：加強觀察，暫不處理。3.頻發(fā)室早（每分鐘多于6次）or多源性室早：

首選利多卡因，首劑1-2mg/kgiv，2-4mg/(kg.min)維持靜點。4.利多卡因無效時，可采用胺碘酮150mg稀釋于鹽水or葡萄糖中>10min推注，1mg/min靜脈維持。27ppt課件陣發(fā)性室性心動過速的處理1.去除誘因2.直流電復(fù)律：循環(huán)不穩(wěn)定者，初始劑量50J，復(fù)律失敗可加至100-150J.3.無器質(zhì)性疾病和循環(huán)穩(wěn)定者

胺碘酮起始量150mg>10min靜脈注射，維持量1mg/min。

艾司洛爾負(fù)荷量0.5-1mg/kg,維持量50-200ug/（kg.min）。

普羅帕酮70mg/次稀釋后3-5min靜注。

索他洛爾0.2-1.5mg/kg，注射時間10分鐘以上。

28ppt課件房顫的處理1.盡可能控制誘因：比如電解質(zhì)紊亂。2.長期的房顫治療重點：控制心室率。

維拉帕米：5-10mg2min以上靜注。

胺碘酮，β-受體阻滯劑：用法同上。3.急性房顫：

同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：首次200J,無效360J電復(fù)律。藥物治療：維拉帕米胺碘酮β-受體阻滯劑

29ppt課件室顫的處理1.立即心臟按壓，電擊除顫，胸外280Ws，最大400Ws；胸內(nèi)5-10Ws開始。2.藥物：腎上腺素0.5-1mgiv

利多卡因1-2mg/kgiv30ppt課件房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的處理1.Ⅰ度AVB與Ⅱ度AVB如果血壓正常，可不予處理。2.

Ⅱ度AVB伴有血流動力學(xué)障礙或者III度AVB，異丙腎，2-5ug/次，可重復(fù)使用。3.手術(shù)前安置臨時起搏器。31ppt課件起搏、復(fù)律和除顫

1.臨時起搏：治療對藥物反應(yīng)較差的緩慢型心律失常。文獻(xiàn)報告食管內(nèi)心臟起搏效果較好。

2.超速抑制：應(yīng)用超過病人心率的快速頻率，抑制心房撲動或陣發(fā)性室上速，有專用于抗快速心律失常的起搏器，能自動進(jìn)行快速心律失常的治療。

3.復(fù)律：同步復(fù)律適用于心房纖顫和心房撲動，室上速、預(yù)激綜合征伴心動過速以及病情危急、心電圖無法識別的快速心律失常。

4.除顫：主要用于治療心室顫動和撲動。使用時應(yīng)注意：①胸外除顫時電極應(yīng)安放在正確位置；②主張從小能量開始，成人胸外100～300J，＜400J，小兒2J／kg，胸內(nèi)成人15～30J或20～40J，小兒5～20J。能量太大，可引起心律失常及心肌損傷。若心臟肥大，應(yīng)適當(dāng)加大能量，有時可高至50～60J；③可與藥物一起配合應(yīng)用。32ppt課件常用抗心律失常藥1.利多卡因：屬Ib類抗心律失常藥。此藥可用于治療室性心律失常，包括室早、室速或室顫，特別用于急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常。靜注劑量為1～2mg/kg，短期負(fù)荷量為200mg。維持劑量2～4mg*min－1，最大劑量800～1

500mg/24h。治療濃度為1.5～6.0mg/L，＞6mg/L出現(xiàn)毒性反應(yīng)，＞9mg/L則可發(fā)生驚厥。2.胺碘酮（可達(dá)龍:150mg∕支）：有擴張冠脈血管和阻斷β受體作用，屬于Ⅲ類抗心律失常藥。胺碘酮用于治療難治的房性和室性心律失常，禁用于心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭病人。3mg/kg用葡萄糖或生理鹽水稀釋后緩慢(3分鐘以上)靜注；或置于250ml葡萄糖液中靜滴30分鐘，600mg*24h－1。胺碘酮可引起竇緩，加重房室傳導(dǎo)阻滯，引起肺炎和肺纖維化（發(fā)生率0.6%），也影響血漿中T3、T4的水平，導(dǎo)致甲狀腺機能減退。33ppt課件3.普羅帕酮：又名心律平，是IC類抗心律失常藥。普羅帕酮顯著的抑制0相的Vmax，從而明顯減低傳導(dǎo)速率，對正常和異常組織中的希氏束-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)影響較大，對心肌應(yīng)激性有輕度或中度影響。有效血藥濃度為0.2～3.0mg／L,由肝臟清除?？捎糜谥委熓疑闲院褪倚孕穆墒С?，以及伴有預(yù)激綜合征的快速心律失常。一般從小劑量(1～1.5mg／kg)開始緩慢靜注，必要時可重復(fù)一次。不良反應(yīng)為加重心律失常，使充血性心力衰竭惡化，靜注速度過快或劑量較大可致血壓下降。34ppt課件4.維拉帕米：又名異搏定。也屬Ⅳ類抗心律失常藥。其電生理作用為抑制竇房結(jié)的自發(fā)激動頻率和舒張期除極斜度，抑制動作電位上升的速度和振幅及最大舒張期電位，延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期和傳導(dǎo)時間。此藥能選擇性擴張冠脈血管，減低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。消除半衰期為3～7小時，與血漿蛋白結(jié)合率為90%。維拉帕米幾乎全部被肝臟代謝，僅小部分以原形從腎排出。代謝物70%經(jīng)腎、15%經(jīng)胃腸道排出。此藥適用于陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)及心房纖顫、心房撲動。劑量：0.005mg*kg－1*min－1靜滴。一般用2mg稀釋至20ml，緩慢靜注，應(yīng)密切監(jiān)測ECG，根據(jù)心率和血壓決定注速。不良反應(yīng)為惡心、頭暈、房室阻滯、竇性停搏、低血壓。使用時應(yīng)注意房顫合并預(yù)激綜合征禁用。不可與β受體阻滯藥合用。緩慢靜注，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率。35ppt課件5.艾司洛爾：是超短效的β受體阻滯藥。其電生理作用為：①降低竇房結(jié)的自律性；②降低房室結(jié)的傳導(dǎo)性；③對房室結(jié)不應(yīng)期和房室結(jié)逆行傳導(dǎo)無明顯改變，對心房肌、心室肌、希氏束和房室傳導(dǎo)無直接影響，很少引起嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯。艾司洛爾的血漿半衰期僅9～10分種，主要由血中和紅細(xì)胞內(nèi)酯酶分解成甲醇和酸性代謝產(chǎn)物，靜脈滴注24小時以內(nèi)73%～88%以酸性代謝產(chǎn)物形式從尿中排出，以原形排出不到20%。此藥用于治療室上速，0.5～1.0mg／kg靜注，每分鐘300～500μg／kg靜滴。常見的副作用為劑量依賴性低血壓，一般停藥30分鐘內(nèi)即可恢復(fù)。36ppt課件艾司洛爾注射液是一快速起效的作用時間短的選擇性的β1腎上腺素受體阻滯劑。其主要作用于心肌的β1腎上腺素受體，大劑量時對氣管和血管平滑肌的β2腎上腺素受體也有阻滯作用。電生理研究提示鹽酸艾司洛爾注射液具有典型的β-腎上腺素受體阻滯劑作用：降低心率，降低竇房結(jié)自律性，延長竇房結(jié)恢復(fù)時間，延長竇性心律及房性心律時的AH間期，延長前向的文式傳導(dǎo)周期。主要用于1.心房顫動、心房撲動時控制心室率。2．圍手術(shù)期高血壓。3．竇性心動過速。

給藥說明：1．使用本藥前必須先稀釋。稀釋液可選用5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖生理鹽水注射液、生理鹽水、林格氏液等，不得使用碳酸氫鈉注射液。2．高濃度時可引起注射部位反應(yīng)，故藥液濃度一般不宜大于lOmg/ml，且應(yīng)盡量通過大靜脈給藥。3．本藥臨床作用快而強，因此推薦開始劑量宜小，嚴(yán)格控制輸注速度，最好采用定量輸液泵。37ppt課件用法與用量：1．控制心房顫動、心房撲動時心室率：負(fù)荷量為0.5mg/(kg·min)，一分鐘靜注完畢后繼以0.05mg/(kg·min)靜脈滴注維持4分鐘。取得理想療效即可繼續(xù)維持治療。若療效不好，再給同樣負(fù)荷量后以O(shè).1mg/(kg·min)維持。維持劑量可根據(jù)病情以O(shè).05mg(kg/min)的幅度調(diào)整，極量為0.3mg/(kg·min)

2．圍手術(shù)期高血壓或心動過速：(1)即刻控制劑量為1mg/kg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以0.15mg/(kg·min)靜脈滴注。最大維持量為0.3mg/(k·min)。(2)逐漸控制劑量同室上性心動過速的治療。(3)治療高血壓的用量通常較治療心律失常用量大。3.心律失常：(1)室上性心動過速：0.05-0.2mg/(kg·min)靜脈滴注，約64%-95%患者心率可下降15%-20%，其中14%患者的心律可轉(zhuǎn)為竇性。平均有效劑量為0.1mg/(kg·min)，某些患者用0.025mg/(kg·min)的劑量即有效。為減少不良反應(yīng)，推薦最大劑量為0.2mg/(kg·min)。

38ppt課件

(2)術(shù)后室上性心動過速或高血壓：負(fù)荷量為0.5mg/(kg·min)，在1分鐘內(nèi)給予，然后以0.05mg/(kg·min)靜脈滴注4分鐘，如5分鐘內(nèi)未見明顯反應(yīng)，可重復(fù)給予負(fù)荷量，然后按0.1mg/(kg·min)維持4分鐘。重復(fù)以上過程，每次維持劑量按0.05mg/(kg·min)的幅度遞增，直至出現(xiàn)預(yù)期治療效果。達(dá)到預(yù)期效果(如心率下降)或出現(xiàn)毒性反應(yīng)(如血壓降低)時，就不再給予負(fù)荷量，并由原來的每5分鐘調(diào)整一次劑量延長至每10分鐘一次。維持量超過0.2mg/(kg·min)時療效并不明顯增加。(3)術(shù)中心動過速和(或)高血壓：80mg(約lmg/kg)在30秒內(nèi)推注，隨后按0.15mg/(kg·min)滴注，必要時可增至0.3mg/(kg·min)。(4)麻醉誘導(dǎo)和插管操作誘發(fā)心動過速和高血壓：100-200mg在90秒內(nèi)注射，可減輕麻醉誘導(dǎo)或插管操作所引起的血流動力學(xué)反應(yīng)。注意事項：1．禁忌癥(1)對本藥過敏者。(2)難治性心功能不全。(3)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(安置心臟起搏器者除外)。(4)竇性心動過緩。(5)心源性休克。(6)嚴(yán)重慢性阻塞性肺病。2．慎用(1)充血性心力衰竭。(2)支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史。(3)低血壓。(4)糖尿病。(5)孕婦及哺乳期婦女?！?/p>