生物醫(yī)藥行業(yè)市場前景及投資研究報告：DRGDIP院端變革加速結(jié)構(gòu)優(yōu)化

證券研究報告

|行業(yè)專題生物醫(yī)藥行業(yè)投資評級：優(yōu)大于市|維持2024年7月15日DRG/DIP更新報告：院端變革加速，結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化內(nèi)容摘要1.醫(yī)保收入增速緩慢，醫(yī)保管理走向精細化。基本醫(yī)?；鸬暮诵拿苁鞘罩г鏊俨黄ヅ?，基金使用效率較低。為了有效管理醫(yī)?；鸬闹С?，基本醫(yī)保引入DRG、DIP付費方式對醫(yī)保基金的支出進行管理；2.

DRG、DIP付費改革或推動高質(zhì)低價品類的使用，鼓勵創(chuàng)新，但各地差異較大。DRG、DIP付費本身沒有改變支付標準，但造成了不同品類藥品的使用會影響醫(yī)院的利潤，一方面可能推動高質(zhì)低價藥械的使用，另一方面，隨著政策調(diào)整可能鼓勵創(chuàng)新藥械的發(fā)展；3.

付費機制傳導的核心是醫(yī)院績效機制調(diào)整，23-24年醫(yī)院層面績效調(diào)整有加速趨勢。DRGs、DIP付費制度的傳導機制是醫(yī)保-醫(yī)院-醫(yī)生-藥耗，我們認為醫(yī)院層面的績效機制的調(diào)整，會影響醫(yī)生的治療方案和用藥行為。我們發(fā)現(xiàn)23-24年醫(yī)院層面的績效改革正在加速落地；4.綜上所述，我們認為DRG、DIP的持續(xù)推進會促使醫(yī)生調(diào)整自己的診療方案，進而降低診療成本，提升醫(yī)院的經(jīng)營水平，進而對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生影響，建議關(guān)注：1）醫(yī)保支付范圍內(nèi)受益于病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和費用結(jié)構(gòu)調(diào)整，部分藥品、耗材將放量，如精麻藥品、率較低且均有性價比的微創(chuàng)/日間手術(shù)和耗材，相關(guān)公司：人福醫(yī)藥、澳華內(nèi)鏡、微電生理、惠泰醫(yī)療；2）能夠幫助醫(yī)院寫對、寫全、寫好數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)院調(diào)整績效方案的醫(yī)療信息化公司，相關(guān)公司：嘉和美康、國新健康、萬達信息；3）相同支付標準下，具有較強的服務(wù)能力和管理能力的民營醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，相關(guān)公司：海吉亞醫(yī)療；

4）

醫(yī)保支付范圍外，受益于醫(yī)保擠出效應(yīng)，能夠有效承接居民對醫(yī)保外高端藥品、器械、醫(yī)療服務(wù)需求的公司，相關(guān)公司：固生堂、愛爾眼科、華廈眼科等。風險提示：政策推進不及預(yù)期的風險、行業(yè)競爭加劇的風險、市場需求不及預(yù)期的風險1。目

錄CONTENTS0102醫(yī)保面臨的問題與策略DRG/DIP的關(guān)鍵要素和傳導機制03

進度和影響2。01醫(yī)保面臨的問題與策略?

基本醫(yī)保面臨的問題?收支均降速管理精細化??

基本醫(yī)保的解決思路??從報銷制走向“工分制”先住院，再門診3。矛盾一：醫(yī)?；鹗杖肱c支出之間的矛盾基本醫(yī)保收支增速相對放緩，醫(yī)保長期運營壓力較大。從下圖中可以看到，2017-2018、2023年醫(yī)?；鹬С鲈鏊俑哂卺t(yī)?；鹗杖朐鏊佟＿^去20年醫(yī)?；鹬С龅腃AGR（20.13%）高于收入的CAGR（19.44%），2018年國家醫(yī)保局成立后，開啟了一系列控費措施，但仍有壓力。醫(yī)保收入=城鎮(zhèn)職工（工資收入×繳納比例）+城鄉(xiāng)居民（財政補助+個人繳納）醫(yī)?；痖L期穩(wěn)定=醫(yī)保支出小于醫(yī)保收入2014-2023年CAGR收入（11.5%）VS支出（11.1%）基本醫(yī)?；鹗杖朐鏊倩踞t(yī)?；鹬С鲈鏊?0%18%16%14%12%10%8%2019-2021年CAGR收入（9.3%）VS支出（9.0%）6%4%2%0%2014201520162017201820192020202120222023資料：國家醫(yī)保局，國家統(tǒng)計局，德邦證券研究所4。矛盾二：醫(yī)院收入增速快于醫(yī)保基金支出增速醫(yī)?；鹗杖?支出：

醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)院收入：覆蓋率×人均繳費出院人次×次均住院費用醫(yī)院收入增速快醫(yī)保增速趨緩95%×2501元2.45億×8129元（2018年至今覆蓋面均穩(wěn)定在95%（2013-2022年醫(yī)院診療人次、城鎮(zhèn)職工住院次均費用、城鄉(xiāng)居民住院次均費用的CAGR分別為3.76%、3.21%、3.16%）2014-2023年人均繳費CAGR為1.99%）按項目付費，多多益善注：2023年人均繳費=醫(yī)保總收入/參保人次，出院人次、次均住院費用均為2022年數(shù)據(jù)，覆蓋率、人均繳費均為2023年數(shù)據(jù)資料：國家醫(yī)保局，國家，國家統(tǒng)計局，德邦證券研究所5。矛盾三：管理效率低和病例復雜化之間的矛盾病例患者數(shù)量：以上海為例，2023年醫(yī)療機構(gòu)出院人次為548.24萬人次，診療總?cè)舜螢?6579.73萬人次疾病分類疾病疾?。喊凑誛HO的規(guī)則，可以劃分為34889類疾?。↖CD-10）治療方式：即手術(shù)與操作，醫(yī)保版編碼13002個（ICD-9手術(shù)版）病組病組分類：DRG分組：各試點城市分組為429組到935組不等DIP分組：DIP1.0版的病種目錄庫核心病種近11553組，綜合病種2499種資料：上海市，《揭秘：醫(yī)保疾病診斷/手術(shù)操作編碼“制定標準”始末》簡偉研等，國家醫(yī)保局等，德邦證券研究所，注：ICD-10（

International

classification

ofdiseases，國際疾病分類，目前已更新到第10版）6。解決思路（一）：從報銷制走向“工分制”有壓力=醫(yī)保基金住院費用支出×患者人次次均費用=

∑=

∑=

∑醫(yī)?；鹉翅t(yī)院患者住院費用額度某病例組住院費用支出醫(yī)?；鹱≡嘿M用支出×病組次均費用醫(yī)?；鹱≡嘿M用支出××某

DRG入組病人數(shù)權(quán)重費率相對可控資料：國家醫(yī)保局《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費技術(shù)規(guī)范》，德邦證券研究所7。解決思路（二）：先一般，再特殊特殊住院患者類別定義醫(yī)保基金可使用的比例（人次）醫(yī)院費用社康、診所特殊情況除康復、精神、門診特大病之外，仍未入組DRG的病例門診費用住院費用按人頭付費未入組病例費用極高病例各地自行規(guī)定，一般超過DRG支付標準3倍（三級），二級醫(yī)院超過2倍不超過5%不超過3%按項目付費按項目付費按床日付費按DRGs付費費用極低病例各地自行規(guī)定，一般低于DRG支付標準30%門診特病和大病APG付費康復患者急診入院的危急癥搶救患者已在醫(yī)保經(jīng)辦備案的新技術(shù)項目住院天數(shù)過短或過長其他特殊申請不適用DRGs付精神患者費的病種資料：國務(wù)院辦公廳，國家醫(yī)保局《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費技術(shù)規(guī)范》，德邦證券研究所8。02DRG/DIP的關(guān)鍵要素和傳導機制?

關(guān)鍵要素??分組定價?

傳導機制?醫(yī)保-醫(yī)院-醫(yī)生-藥耗9。核心分組原則國家定????2019年10月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)

分組與付費技術(shù)規(guī)范》病例主要診斷DRGs只是分類工具，DRGs-PPS才是控費工具，PPS（PrePaidSystem）主要診斷大類（MDC）影響DRGs分組的因素有主要診斷、主要操作、個體特征（年齡、合并癥和并發(fā)癥）、費用變異系數(shù)。MDC和ADRG的分組標準和數(shù)量由國家醫(yī)保局決定，全國統(tǒng)一。MDC數(shù)量為26個，主要以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等；ADRG數(shù)量為618組，既需要病例主要診斷的相似性和臨床診療過程的相似性，也需要經(jīng)統(tǒng)計之間的資源耗費相似。外科ADRG內(nèi)科ADRG非手術(shù)室操作ADRG?DRGs的核心應(yīng)該既分又合，難點在合。ICD-10編碼有3萬余診斷，難以管理，也難以比較。因此DRGs創(chuàng)造性地將臨床過程相似或資源消耗相近劃分為一組，即差異系數(shù)CV<1，住院費用變異系數(shù)CV值=住院費用（或住院時間）的標準差/住院費用（或住院時間）的均值?？紤]病例的其他特征（年齡、合并癥和并發(fā)癥）進行細分組內(nèi)科DRG非手術(shù)室操作DRG外科DRG資料：《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)

分組與付費技術(shù)規(guī)范》，德邦證券研究所10。先看病，后付費后置資料：《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)

分組與付費技術(shù)規(guī)范》，德邦證券研究所11。分組依據(jù)來自醫(yī)院數(shù)據(jù)患者怎么了做了什么花了多少錢（醫(yī)院成本，基于醫(yī)療服務(wù)價格）患者是誰什么時間做的患者怎么了做了什么什么時間做的誰付的錢付了多少錢資料：國家醫(yī)保局，德邦證券研究所12。費用決定最終分組ADRG問題：是CV<1DRG1.變異系數(shù)CV為什么設(shè)定為<1?正態(tài)分布的概念，組內(nèi)醫(yī)療費用（或住院時間）相差不大，離散性可控2.CV值標準的設(shè)定影響什么？否年齡（<18,>18)影響DRG組數(shù)。是CV<1DRG3.DRGs組數(shù)的多少代表什么？否代表患者住院費用的區(qū)間很大，患者復雜度相差很大，患者非常多樣，同時也代表著診療能力相差很大4.DRGs大概的組數(shù)？合并癥和并發(fā)癥（無，一般，嚴重）是完全覆蓋的情況大約有429組到935組CV<1DRG否臨床專家判斷DRG資料：《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)

分組與付費技術(shù)規(guī)范》，德邦證券研究所13。分組示例指標組合1組合2組合3組合4組合5藥物洗脫冠狀動脈支架植入/經(jīng)皮冠狀動脈覆膜支架置入術(shù)+單根導管的冠狀動脈造影術(shù)/單根導管冠狀動脈搭橋術(shù)后橋血管造影藥物洗脫冠狀動脈支架置入/經(jīng)皮冠狀動脈覆膜支架置入術(shù)+多根導管冠狀動脈搭橋術(shù)后橋血管造影冠狀動脈藥物涂層支架置入術(shù)+單根導管冠狀動脈后橋血管造影冠狀動脈裸支架置入術(shù)+多根導管冠狀動脈造影治療方式名稱保守治療出院人數(shù)（個）總費用CV值11070.710.933490.560.661140.330.4377370.360.480.730.76實驗室診斷費CV值臨床診斷項目費CV值1.220.910.630.591.16手術(shù)治療費CV值西藥費CV值0.821.060.480.910.270.580.350.530.591.1治療用一次性醫(yī)用1.680.981.290.7110.780.550.920.86材料費CV值手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費CV值0.45資料：《第一屆CHS-DRG/DIP支付方式改革大會》，德邦證券研究所14。DRG和DIP，和而不同上海

2018

年全市366.33萬出院病例以“疾病診斷”與“治療方式”客觀匹配后，共形成20余萬種病種組合，超出15例(含15例)的病種組合病例數(shù)量310.23萬例，占比為84.69%，其對應(yīng)的1.4萬核心病種直接納入病種組合目錄庫，而小于15例的病種組合病例數(shù)量為56.10萬例，占比為15.31%資料：首都醫(yī)科大學醫(yī)療保障研究院《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》，德邦證券研究所15。分蛋糕而不是減蛋糕??DRG相對權(quán)重（RW）是對每一個DRG

依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRG的資源消耗相對于其它疾病的程度，也代表著不同DRG組之間的難易程度。美英等國采用作業(yè)成本法有其國家特色，由于中國醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的不合理，難以推行作業(yè)成本法。但使用歷史數(shù)據(jù)法難實現(xiàn)立竿見影的控費效果。該DRG中病例的例均費用所有病例的例均費用某DRG權(quán)重（RW）=例均費用的計算方法比較方法定義優(yōu)點缺點存在可能并不合理，沒有改變醫(yī)療服務(wù)價格不合理的現(xiàn)狀操作簡便、快捷，對醫(yī)療體系的沖擊較小歷史數(shù)據(jù)法作業(yè)成本法采用前3

年住院病例的歷史費用或成本數(shù)據(jù)計算權(quán)重作業(yè)成本法按照醫(yī)療服務(wù)的過程，將住院費用按“醫(yī)療”“護理”“醫(yī)技”“藥品耗材”“管理”分為5類，

能夠真實的反映醫(yī)療機構(gòu)的成對照國際住院費用不同部分的成本結(jié)構(gòu)，參考臨床路徑或?qū)＜乙庖姶_定每個DRG

各部分比例，進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高DRG權(quán)重本結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值部分比例耗費時間長，計算成本高資料：國家醫(yī)保局《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)

分組與付費技術(shù)規(guī)范》，德邦證券研究所16?；蛲苿蛹伤幮档氖褂?，刺激創(chuàng)新非常態(tài)化調(diào)整常態(tài)化調(diào)整某DRG權(quán)重（RW）=降低藥耗過往3年該DRG中病例的例均費用過往3年所有病例的例均費用根據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)調(diào)整提升醫(yī)療人員費用支出占比注：1.例均費用的下降主要來自次均耗材費、次均藥品費、次均檢查費的下降下降的驅(qū)動力：1）集采帶來的降價；2）診療方案/臨床路徑調(diào)整，醫(yī)生為什么有動力調(diào)整診療方案？根據(jù)疾病診治難易程度調(diào)整診治難度大，醫(yī)療風險高，權(quán)重提升權(quán)重調(diào)整2.重大疾病和急危重癥權(quán)重提升根據(jù)醫(yī)保政策目標調(diào)整技術(shù)難度較低的疾病權(quán)重降低資料：國家醫(yī)保局《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)

分組與付費技術(shù)規(guī)范》，德邦證券研究所17。地方仍有調(diào)整的抓手醫(yī)療機構(gòu)β病組A入院人次病組A價值標準醫(yī)療機構(gòu)α病組A入院人次×+=×費率1系數(shù)1醫(yī)保基金×病組A價值標準×系數(shù)2……×2×+費率在2018年付費權(quán)重基礎(chǔ)上，參考2018

年、2019年前三季度全市住院實際費用，經(jīng)各科系臨床專家協(xié)商討論后最終確定2020年付費權(quán)重。對試點醫(yī)院實施三級費率管理，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級費率分別為12200元/權(quán)重、11800元/權(quán)重和11000

元/權(quán)重費率（沈陽）--基本權(quán)重系數(shù)。以不同級別醫(yī)療機構(gòu)相同病種（不含綜合病種）醫(yī)療費用比例關(guān)系作為基本權(quán)重系數(shù)，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院分別設(shè)為1.000、0.702和0.504；加成、扣減系數(shù)：醫(yī)保評定等級加成系數(shù)；CMI加成系數(shù)；老年、兒童患者比例加成系數(shù)、分級管理等級評定系數(shù)；“登峰計劃”定點機構(gòu)加成系數(shù)；重點?？萍映上禂?shù)系數(shù)（廣州）資料：于保榮，《DRG

與DIP

的改革實踐及發(fā)展內(nèi)涵》，德邦證券研究所18。03進度和影響?

進度??分組定價?

影響鏈條?醫(yī)保-醫(yī)院-醫(yī)生-藥耗19。DRG/DIP影響鏈條醫(yī)保：不要穿底，所以要推DRG、DIP醫(yī)院：分析盈虧，調(diào)整績效方案醫(yī)生：了解政策導向，規(guī)范治療方案藥耗：不同治療方案中藥耗用量會有不同20。DRG/DIP影響鏈條醫(yī)保：不要穿底，所以要推DRG、DIP醫(yī)院：分析盈虧，調(diào)整績效方案醫(yī)生：了解政策導向，規(guī)范治療方案藥耗：不同治療方案中用量會有不同21。DRG/DIP正在落地DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截止2022年底，全國206個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)DRG/DIP實際付費。20222023+30%啟動后2024統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋+40%+30%2023年，全國有超9成統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費。25個省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團已實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。在已經(jīng)啟動改革的統(tǒng)籌地區(qū)，按病組和病種分值付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鸪^7成。第三年（2024年啟動兩年內(nèi)完成）第一年第二年醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋病種全覆蓋+40%～70%～30%+30%～80%～50%+30%～90%～70%醫(yī)?；鹑采w目標：到2025年底，DRG、DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w資料：國家醫(yī)保局，中國政府網(wǎng)，德邦證券研究所。22DRG/DIP影響鏈條醫(yī)保：不要穿底，所以要推DRG、DIP醫(yī)院：分析盈虧，制定績效醫(yī)生：了解政策導向，規(guī)范治療方案藥耗：不同治療方案中用量會有不同23。醫(yī)院績效調(diào)整正在加速2021-2024年醫(yī)院采購績效管理服務(wù)和軟件數(shù)量統(tǒng)計（個）3025201510501234567891011122021202220232024資料：政府采購網(wǎng)，德邦證券研究所

數(shù)據(jù)截止2024年7月11日24。DRG/DIP影響鏈條醫(yī)保：不要穿底，所以要推DRG、DIP醫(yī)院：分析盈虧，調(diào)整績效方案醫(yī)生：了解政策導向，規(guī)范治療方案藥耗：不同治療方案中藥耗用量會有不同25。超額來自管理效率和供應(yīng)鏈管理2021年武漢愛爾眼科的凈利率為27.34%2021年海吉亞醫(yī)療的凈利率為19.57%2021年?？漆t(yī)院凈利率為6.69%2021年西安高新醫(yī)院的凈利率為3.55%2019年（不考慮疫情影響）三級公立醫(yī)院的平均盈余率為3.0%資料：國家，愛爾眼科、海吉亞醫(yī)療、國際醫(yī)學公司公告，德邦證券研究所。26DRG/DIP影響鏈條醫(yī)保：不要穿底，所以要推DRG、DIP醫(yī)院：分析盈虧，調(diào)整績效方案醫(yī)生：了解政策導向，規(guī)范治療方案藥耗：不同治療方案中藥耗用量會有不同27。DRG/DIP付費背景下醫(yī)院行為詳細影響拆解逃避編碼，轉(zhuǎn)門診加速APG付費推進浙江全省已在試