作業(yè)治療常用評(píng)定量表大全

作業(yè)治療常用評(píng)定量表一、Barthel氏指數(shù)評(píng)定表姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)診斷功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分月日月日月日月日0=失禁或昏迷1、大便5=偶爾失禁（每周<1次）10=能控制0=失禁或昏迷或需他人導(dǎo)尿2、小便5=偶爾失禁(每24h<1次,每周>1次)10=控制3、修飾0=需幫助5=獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須0=依賴別人4、用廁5=需部分幫助10=自理0=依賴5、吃飯5=需部分幫助(切面包、抹黃油、夾菜、盛飯)10=全面自理0=完全依賴別人，不能坐6、轉(zhuǎn)移5=需大量幫助(2人),能坐(床←椅)10=需少量幫助(1人)或指導(dǎo)15=自理7、活動(dòng)0=不能動(dòng)(不行在病房5=在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)及其周圍,不10=需1人幫助步行(體力活語(yǔ)言指導(dǎo))包括走遠(yuǎn)路)15=獨(dú)自步行(可用輔助器)0=依賴8、穿衣5=需一半幫助10=自理（系開扣、關(guān)、開拉鎖和穿鞋等）9、上樓梯0=不能(上下一段樓梯,5=需幫助(體力或語(yǔ)言指導(dǎo))用手杖也算獨(dú)立)10=自理10、洗澡0=依賴5=自理總分ADL能力缺陷程度評(píng)定者簽名二、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡(jiǎn)表（WHOQOL－BRIEF）有關(guān)您個(gè)人的情況1、您的性別？男女2、年齡：3、您的出生日期？年月日4、您的最高學(xué)歷是：小學(xué)初中高中或中專大專大學(xué)本科研究生5、您的婚姻狀況？未婚已婚同居分局離異喪偶6、現(xiàn)在您正在生病嗎？是否7、目前您有什么健康問題？8、您的職業(yè)是：工人農(nóng)民行政工作者服務(wù)行業(yè)知識(shí)分子填表說明：這份問卷是要了解您對(duì)自己的生存質(zhì)量、健康情況以及日?；顒?dòng)的感受如何，請(qǐng)您一定回答所有問題。如果某個(gè)問題您不能肯定如何回答。就選擇最接近您自己真實(shí)感覺的那個(gè)答案。所有問題都請(qǐng)您按照自己的標(biāo)準(zhǔn)、愿望，或者自己的感受來(lái)回答。注意所有問題都只是您最近兩星期內(nèi)的情況。例如：您能從他人那里得到您所需要的支持嗎？根本不能2、很少能3、能（一般）4、多數(shù)能5、完全能請(qǐng)您根據(jù)兩周來(lái)您從他人處獲得所需要的支持的程度在最適合的數(shù)字處打就個(gè)√，如果您多數(shù)時(shí)候能得到所需要的支持，就在數(shù)字“4”處打一個(gè)√，如果根本得不到所需要的幫助，就在數(shù)字“1”處打一個(gè)√。請(qǐng)閱讀每一個(gè)問題，根據(jù)您的感受，選擇最合適您情況的答案。1、（G1）您怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量？1、很差2、差3、不好也不差4、好5、很好2、（G4）您對(duì)自己的健康狀況滿意嗎？1、很不滿意2、不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意下面的問題是關(guān)于兩周來(lái)您經(jīng)歷某些事情的感覺。3、（F1.4）您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎？1、根本不妨礙2、很少妨礙3、一般妨礙4、比較妨礙5、極妨礙4、（F11.3）您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎？1、根本不需要2、很少需要3、需要（一般）4、比較需要5、極需要5、（F4.1）您覺得生活有樂趣嗎?1、根本沒有樂趣2、很少有樂趣3、有樂趣（一般）4、較有樂趣5、極有樂趣6、（F24.2）您覺得自己的生活有意義嗎？1、根本沒意義2、很少有意義3、有意義（一般）4、較有意義5、極有意義7、（F5.3）您能集中注意力嗎？1、根本不能2、很少能3、能（一般）4、比較能5、極能8、（F16.1）日常生活您感覺安全嗎?1、根本不安全2、很少安全3、安全（一般）4、比較安全5、極安全9、（F22.1）您的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎？1、根本不好2、很少好3、好（一般）4、比較好5、極好下面的問題是關(guān)于兩周來(lái)您做某些事情的能力。10、（F2.1）您有充沛的經(jīng)歷去應(yīng)付日常生活嗎？1、根本沒精力2、很少有精力3、有精力（一般）4、多數(shù)有5、完全有精力11、（F7.1）您認(rèn)為自己的外形過得去嗎？1、過不去2、很少過得去3、過得去（一般）4、多數(shù)過得去5、完全過得去12、（F18.1）您的錢夠用嗎？1、根本不夠用2、很少夠用3、夠用（一般）4、多數(shù)夠用5.完全夠用13、（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齊備嗎？1、根本不齊備2、很少齊備3、一般4、多數(shù)齊備5、完全齊備14、（F21.1）您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎？1、沒機(jī)會(huì)2、很少有機(jī)會(huì)3、有機(jī)會(huì)（一般）4、多數(shù)有機(jī)會(huì)5、完全有機(jī)會(huì)下面的問題是關(guān)于兩周來(lái)您對(duì)自己日常生活各個(gè)方面的滿意程度。15、（F9.1）您行動(dòng)的能力如何？1、很差2、差3、不好也不差4、好5、很好16、（F3.3）您對(duì)自己的睡眠情況滿意嗎？1、很不滿意2、不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意17、（F10.3）您對(duì)自己做日常生活事情的能力滿意嗎？1、很不滿意2.不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意18、(F12.4)您對(duì)自己的工作能力滿意嗎？1、很不滿意2.不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意19、(F6.3)您對(duì)自己滿意嗎？1、很不滿意2.不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意20、（F13.3）您對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎？1、很不滿意2.不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意21、（F15.3）您對(duì)自己的性生活滿意嗎？1、很不滿意2.不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意22、（F14.4）您對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎？1、很不滿意2.不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意23、（F17.3）您對(duì)自己居住地的條件滿意嗎？1、很不滿意2.不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意24、（F19.3）您對(duì)得到的衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎？1、很不滿意2.不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意25、（F23.3）您對(duì)自己的交通情況滿意嗎？1、很不滿意2.不滿意3、既非滿意也非不滿意4、滿意5、很滿意下面的問題是關(guān)于兩周來(lái)您經(jīng)歷某些事情的頻繁程度：26、（F8.1）您有消極感受嗎？1、有消極感受2、偶爾有消極感受3、時(shí)有時(shí)無(wú)4、經(jīng)常有消極感受5、總是有消極感受此外，還有三個(gè)問題：27、家庭摩擦影響您的生活嗎？1、根本不影響2、很少影響3、影響（一般）4、有比較大影響5、有極大影響28、您的食欲怎么樣？1、很差2、差3、不好也不差4、好5、很好29、如果讓您綜合以上各個(gè)方面（生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境等方面）給自己的生存質(zhì)量打一個(gè)總分，您給自己打多少分？（滿分100分）（）分您是在別人的幫助下填完這份調(diào)查表的嗎？是否您花了多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)填完這份調(diào)查表？（）分鐘您對(duì)本卷有何建議：感謝您的幫助！填表日期：年月日工傷職工職業(yè)咨詢表姓名性別年齡籍貫職業(yè)民族文化程度參加工作時(shí)間工傷時(shí)間電腦編號(hào)家庭成員工作單位聯(lián)系地址電話診斷工傷原因機(jī)器傷擠壓傷扭挫傷燒燙傷跌傷砸傷高空墜落交通意外職業(yè)病其它工傷部位手上肢下肢脊柱傷殘等級(jí)顱腦五官其它功能障礙偏癱截癱四肢癱ROM受限肌力受限步態(tài)異常失語(yǔ)認(rèn)知障礙心理障礙ADL受限職業(yè)受限其它治療情況手術(shù)治療藥物治療康復(fù)治療輔助用具上肢假肢下肢假肢輪椅矯形器自助具其它婚姻工傷前未婚已婚分居離婚喪偶工傷后未婚已婚分居離婚喪偶受過何種職業(yè)培訓(xùn)工傷前工傷后經(jīng)濟(jì)狀況工傷前個(gè)人月收入家庭總收入工傷后個(gè)人月收入家庭總收入職業(yè)情況工傷前從事工作就業(yè)情況恢復(fù)原工作改變工種病退現(xiàn)在想從事工作醫(yī)療期內(nèi)暫未安排失業(yè)就業(yè)欲望很想工作想工作無(wú)所謂不想工作很不想工作自理能力職業(yè)生活（計(jì)劃）咨詢印象建議備注編號(hào)填表人：填表日期：年月日四、FIM功能獨(dú)立性評(píng)定記錄表姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分功能獨(dú)立水平7完全獨(dú)立（及時(shí)、安全）獨(dú)立6基本獨(dú)立(輔助器具)5監(jiān)護(hù)/準(zhǔn)備部分依賴4最小量幫助3中度幫助2最大量幫助完全1完全輔助注：若病情嚴(yán)重?zé)o法檢查,則評(píng)最低分1分。月日月日月日月日自我照顧1.進(jìn)餐2.梳洗3.洗澡4.穿上衣5.穿褲子6.入廁二便控制7.大便8.小便體位轉(zhuǎn)移9.床椅輪椅10.進(jìn)出廁所11.進(jìn)出浴室行走12.步行/輪椅/二者13.上下樓梯交流14.理解:聽/視/二者15.表達(dá):言語(yǔ)/非言語(yǔ)/二者社會(huì)及認(rèn)知16.社會(huì)交往17.解決問題18.記憶力運(yùn)動(dòng)項(xiàng)得分91919191認(rèn)知項(xiàng)得分35353535總分126126126126評(píng)定者簽名診斷五、家務(wù)能力評(píng)定表(試用)姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)職業(yè)診斷項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分月日月日月日月日1、備餐準(zhǔn)備工具、洗菜、切菜、做飯、洗碗等10=獨(dú)立完成5=需要幫助0=不能完成2、清潔掃地、拖地板、擦桌子、擦玻璃3、整理衣物洗熨、折疊、縫補(bǔ)4、整理房間收拾房間、房屋保養(yǎng)5、家電使用電燈、電話、電視、洗衣機(jī)、電冰箱的使用6、購(gòu)物買菜、購(gòu)買日用品7、撫養(yǎng)小孩帶小孩、教育小孩8、居家理財(cái)計(jì)算預(yù)算9、社區(qū)活動(dòng)交際、外出、坐車等10、家庭娛樂花、鳥、蟲、魚等總分受損程度評(píng)定者簽名六、MMSE簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)診斷檢查日期評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分1.今年是哪一年1018.用右手拿紙102.現(xiàn)在是什么季節(jié)1019.將紙對(duì)折103.今天是幾號(hào)1020.放在大腿上104.今天是星期幾1021.說一句完整的句子105.現(xiàn)在是幾月份1022.93-7106.你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?023.86-7107.你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）1024.79-7108.你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）1025.72-7109.你現(xiàn)在在哪一層樓上1026.回憶：皮球1010.這里是什么地方1027.回憶：國(guó)旗1011.復(fù)述：皮球1028.回憶：樹木1012.復(fù)述：國(guó)旗1029.辨認(rèn)：手表＊＊1013.復(fù)述：樹木1030.按樣作圖1014.100-71015.辨認(rèn)：鉛筆1016.復(fù)述：四十四只石獅子1017.按卡片閉眼＊110總分說明：＊按卡片上書寫的指令動(dòng)作（閉眼睛）＊＊辨認(rèn)：出示手表問是不是剛才讓他們看過的物品總分標(biāo)準(zhǔn)：文盲≥17分小學(xué)≥20分中學(xué)以上≥24分評(píng)分低于上述標(biāo)準(zhǔn)即可考慮癡呆七、NCSE腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試（NCSE）姓名發(fā)病日期年齡檢查日期職業(yè)檢查時(shí)間口語(yǔ)檢查地點(diǎn)利手傾向：左右檢查人文化程度檢查次數(shù)第次認(rèn)知程度概況認(rèn)知程度意識(shí)能力定向能力專注能力語(yǔ)言能力結(jié)構(gòu)組織能力記憶能力計(jì)算能力理解能力理解能力復(fù)述能力命名能力類似性判斷能力正常清楚-12--10--S8--6--S6--5--S--12--11--S--8--7--6--S5--4--12--10--S4--3--8--S6--5--6--S5--4-輕微中度嚴(yán)重-8--6--4--5--3--1--4--3--2--9--7--5--5--3--2--3--2--0--8--6--4--2--1--0--4--3--2--3--2--1-記下更低分?jǐn)?shù)說明：各項(xiàng)測(cè)試的準(zhǔn)確性取決于是否嚴(yán)格的依照NCSE手冊(cè)執(zhí)行。病人如果超過65歲，在測(cè)試其組織能力、記憶力及類似性時(shí)，若分?jǐn)?shù)等同輕微受損程度一級(jí)，仍屬正常。并非所有因腦部受損而導(dǎo)致的認(rèn)知缺陷都可以從NCSE測(cè)試出來(lái)。表示正常的分?jǐn)?shù)不足以證明腦部沒有毛病，同樣，表示受損的分?jǐn)?shù)也不一定反映出腦部出現(xiàn)機(jī)能障礙。意識(shí)程度：清醒呆滯不穩(wěn)定描述病人情況定向能力（分?jǐn)?shù)為2，1或0）回答分?jǐn)?shù)甲、人物1姓名（0分）2年齡（2分）乙、地點(diǎn)1現(xiàn)時(shí)位置（2分）2區(qū)域名稱（2分）丙、時(shí)間1日期：月（1分）日（1分）年（2分）2星期（1分）3一小時(shí)內(nèi)的當(dāng)時(shí)時(shí)間（1）總分專注能力1、甄別試：8－3－5－2－9－1合格不合格2、等級(jí)試：數(shù)字分組復(fù)述（分?jǐn)?shù)為1或0；若在復(fù)述一組數(shù)字時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤，則停止此測(cè)試）分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)3－7－25－1－4－98－3－5－2－92－8－5－1－6－44－9－59－2－7－46－1－7－3－89－1－7－5－8－2總分乙、回憶記憶測(cè)試從第六節(jié)中選出四個(gè)不相關(guān)的詞語(yǔ)：如鸚鵡、土豆、鋼琴、綠色。（其他選擇：桌子、獅子、蘋果、手套）病人必須正確地把這四個(gè)詞語(yǔ)復(fù)述兩次（參閱手冊(cè)）并把病人所須的練習(xí)次數(shù)記錄下來(lái)：所選擇詞語(yǔ)：，，，練習(xí)（）次語(yǔ)言能力看圖描述釣魚圖畫（清楚正確地記錄病人的回應(yīng)）理解能力（進(jìn)行單項(xiàng)測(cè)試時(shí)，必須最少把三件其它物件同時(shí)放于病人的面前）假如（1）、（2）、（3）能順利完成，此項(xiàng)測(cè)試的反應(yīng)會(huì)假設(shè)是正常。甄別試：三步指令（翻轉(zhuǎn)紙張，吧原子筆遞給我跟著指著自己的鼻子）合格不合格等級(jí)試：（分?jǐn)?shù)為1或0）如果是不正常，請(qǐng)描述病人的表現(xiàn)反應(yīng)分?jǐn)?shù)拾起原子筆指向地板把鑰匙交給我指著原子筆跟著拾起鑰匙把遞給我跟著指著硬幣（5）指著匙、把原子筆遞給我跟著拾起硬幣總分復(fù)述能力甄別試：第一個(gè)動(dòng)顯示了作曲家的意圖合格不合格等級(jí)試：（第一次答對(duì)得2分，第二次答對(duì)得1分。答錯(cuò)則0分）回應(yīng)分?jǐn)?shù)（1）在窗外面（2）他游過那個(gè)湖（3）那彎路是通往那個(gè)山莊（4）他讓們半掩著（5）那蝙蝠洞擠滿了喜歡旅游的人（6）不是如果、和或但是總分命名能力1、甄別試：（1）原子筆（2）筆蓋/筆套（3）筆夾（4）筆尖/筆嘴合格不合格等級(jí)試：（分?jǐn)?shù)為1或0）回應(yīng)分?jǐn)?shù)回應(yīng)分?jǐn)?shù)（1）鞋（5）菠蘿（2）巴士（6）帆船（3）梯子（7）鯉魚（4）風(fēng)箏（8）小提琴總分結(jié)構(gòu)組織能力甄別試：視覺記憶測(cè)試（讓病人觀察測(cè)試用的圖案板，限時(shí)10秒，然后要求病人憑記憶畫出板上的圖案，所畫的圖案必須與板上的完全相同才算合格，如病人不能畫出相同的圖案，測(cè)試者可能要求病人依照板上的圖案抄寫出來(lái)）合格不合格等級(jí)試：組合圖案（能夠在30秒內(nèi)正確地完成得2分，31－60秒內(nèi)完成得1分，超過60秒完成仍然不正確則得0分）請(qǐng)把方塊如下圖所把不正確的圖案記示放于病人的面前錄在下面的方格中時(shí)間分?jǐn)?shù)總分記憶能力（不需要提示得3分，如需要類別提示才記起得2分，從目錄選出正確答案得1分，選擇錯(cuò)誤得0分）核對(duì)是否正確詞語(yǔ)核對(duì)類別提示核對(duì)病人的答案鸚鵡雀鳥土豆蔬菜鋼琴樂器綠色顏色目錄（圈出來(lái)）分?jǐn)?shù)麻雀、鸚鵡、了哥蘿卜、土豆、洋蔥小提琴、吉他、鋼琴紅色、綠色、黃色總分計(jì)算能力甲、甄別試：5×13答案時(shí)間（病人必須在20秒內(nèi)答對(duì)）合格不合格等級(jí)試：（20秒內(nèi)答對(duì)得1分）可重復(fù)問題，但不會(huì)停止計(jì)時(shí)答案時(shí)間分?jǐn)?shù)15＋3等于多少215＋7等于多少339＋3等于對(duì)少431－8等于多少總分推理能力類似性（解釋：帽子和外套相似的原因是他們都是衣服的種類，假如病人不作答，必須鼓勵(lì)病人作答；如果病人所答的原因與標(biāo)準(zhǔn)答案與符合，則0分）甄別試：一幅畫、音樂（原因必須是抽象的：答案只可以是“藝術(shù)”、“藝術(shù)性”或“藝術(shù)的一種”）合格不合格等級(jí)試：（抽象的答案得2分；答案若是部分正確的得1分；答錯(cuò)則0分）例子可參閱冊(cè)，核對(duì)答案是否正確。核對(duì)抽象概念其他答案分?jǐn)?shù)（1）玫瑰、劍蘭花（2）的士、地鐵交通工具（3）手表、卷尺量度工具（4）罐頭刀、錘工具總分判斷能力甄別試：假如你流落在一個(gè)陌生的地方，但是口袋里只有￥1，你會(huì)怎樣做？合格不合格等級(jí)試：（答對(duì)得2分；部分答對(duì)得1分；答錯(cuò)0分）假如你在早上8：00前一分鐘起床，記得自己要在8：00到市區(qū)出席一個(gè)重要的約會(huì)，你會(huì)怎樣做？分?jǐn)?shù)：假設(shè)你在湖邊散步，看見一個(gè)2歲的小孩獨(dú)自在碼頭的盡頭玩耍，你會(huì)怎樣做？分?jǐn)?shù)：假如當(dāng)你回家的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)一條水管爆裂，廚房被水浸，你會(huì)怎樣做？分?jǐn)?shù)：總分服用藥物列舉所有目前服用的藥物和份量12345678概括意見記下任何已知或從觀察得知那些可以影響此項(xiàng)測(cè)試的缺陷，不論在肢體運(yùn)動(dòng)、感官或知覺各方面（例如：視覺或聽覺受損、顫抖、活動(dòng)組織能力失控、發(fā)音困難）記下測(cè)試過程的特點(diǎn)，如分心、不耐煩、疲乏和合作程度，必須同時(shí)記下病人對(duì)自己表現(xiàn)的印象八、腦卒中作業(yè)治療評(píng)估、計(jì)劃記錄表腦卒中作業(yè)治療評(píng)估、計(jì)劃記錄表（參考香港職業(yè)治療學(xué)院）科別住院號(hào)姓名性別年齡床號(hào)部門A部分病人資料及測(cè)試記錄職業(yè)婚姻狀況教育程度患側(cè)：左右利手：左右目前診斷既往病史病因發(fā)?。ㄊ軅┤掌诟哐獕很嚨溔朐喝掌谔悄虿〉乖\斷心臟病腫瘤其他（特殊）其他（特殊）B部分評(píng)估結(jié)果日期年月日年月日年月日1.意識(shí)水平清醒嗜睡朦朧清醒嗜睡朦朧清醒嗜睡朦朧認(rèn)知功能（MMSE）時(shí)間定向短時(shí)記憶跟隨指示專注力總分（/30）無(wú)明顯認(rèn)知障礙正常受損正常受損正常受損：跟隨0/1/2個(gè)指令正常受損總分（/30）無(wú)明顯認(rèn)知障礙正常受損正常受損正常受損：跟隨0/1/2個(gè)指令正常受損總分（/30）無(wú)明顯認(rèn)知障礙正常受損正常受損正常受損：跟隨0/1/2個(gè)指令正常受損3.患肢感覺功能觸覺正常減弱消失過敏正常減弱消失過敏正常減弱消失過敏溫度覺正常減弱消失過敏正常減弱消失過敏正常減弱消失過敏痛覺正常減弱消失過敏正常減弱消失過敏正常減弱消失過敏上肢本體感覺正常消失正常消失正常消失實(shí)物覺實(shí)驗(yàn)/5/5/5患側(cè)忽略有沒有有沒有有沒有患肢運(yùn)動(dòng)功能4.患肢運(yùn)動(dòng)功能口及面部肌肉活動(dòng)正常受損正常受損正常受損PROM左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕肩痛程度012345678910程度012345678910程度012345678910肩半脫位沒有向下向前沒有向下向前沒有向下向前水腫有沒有注明有沒有注明有沒有注明肌張力（改良Ashworth）肩周肌群（）、胸大肌（）、肱二頭?。ǎ?、肱三頭?。ǎ⑿皥A肌（）、屈腕肌（）、屈指?。ǎ┘缰芗∪海ǎ⑿卮蠹。ǎ㈦哦^?。ǎ?、肱三頭肌（）、旋前圓?。ǎ⑶蠹。ǎ?、屈指?。ǎ┘缰芗∪海ǎ?、胸大?。ǎ㈦哦^?。ǎ㈦湃^?。ǎ?、旋前圓?。ǎ?、屈腕肌（）、屈指?。ǎ┥现δ芑謴?fù)級(jí)別第級(jí)（七級(jí)分別）第級(jí)（七級(jí)分別）第級(jí)（七級(jí)分別）平衡功能坐0一二三級(jí)站0一二三級(jí)日期日期進(jìn)食0=較大和完全依賴5=需部分幫助（夾菜、盛飯）10=全面自理修飾0=依賴5=自理，能獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須洗澡0=依賴5=自理穿衣0=依賴5=需一半幫助10=自理。能系開紐扣、關(guān)、開拉鏈和穿鞋等控制大便0=昏迷或失禁5=偶失禁（每周<1次）10=能控制控制小便0=昏迷或失禁或需他人導(dǎo)尿5=偶失禁（<1次/24小時(shí)，>1次/周）10=能控制用廁0=依賴5=需部分幫助10=自理床椅轉(zhuǎn)移0=完全依賴5=需大量幫助（2人），能坐10=需小量幫助（1人）或監(jiān)督15=自理活動(dòng)（步行）0=不能走5=在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)10=需1人幫助（體力或語(yǔ)言督導(dǎo)）15=獨(dú)自步行（可用輔助器）上下樓梯0=不能5=需幫助10=自理總分100/100/100C部分治療計(jì)劃存在問題：病人及家屬意見：短期目標(biāo)：長(zhǎng)期目標(biāo)：治療師簽名：偏癱上肢功能七級(jí)評(píng)估分級(jí)表偏癱上肢功能七級(jí)評(píng)估分級(jí)表姓名性別年齡床號(hào)入院日期住院臨床診斷上肢患側(cè)：左右利手非利手七個(gè)級(jí)別第一級(jí)：肩關(guān)節(jié)、手肘及手部沒有隨意活動(dòng)能力。第二級(jí)：肩關(guān)節(jié)及手肘有少許隨意活動(dòng)能力。第三級(jí)：肩關(guān)節(jié)有共同屈曲模式成30～60度，及手肘成60～100度；手部能持松弛抓握有達(dá)3～5磅負(fù)重。第四級(jí)：肩關(guān)節(jié)有>60度共同屈曲，及手肘成>100度；有少許手肘外展；及有3～5磅手部松弛抓握，并由少許側(cè)面捏握達(dá)1/2至3磅。第五級(jí)：開始有聯(lián)合強(qiáng)力的共同屈曲及外展；>5磅手部抓握；超過3磅側(cè)面捏握及能隨意放松。第六級(jí)：有肩胛、手肘及手腕的個(gè)別控制；肩關(guān)節(jié)、手肘、手腕及手指有完全的外展能力；>5磅手部抓握；超過3磅側(cè)面捏握；但協(xié)調(diào)動(dòng)作比較差。第七級(jí)：上肢各肌肉有很好的個(gè)別操控及協(xié)調(diào)。評(píng)測(cè)內(nèi)容（請(qǐng)?jiān)谕ㄟ^或不通過下面括號(hào)內(nèi)打√）日期（年月日）初期（）中期（）末期（）級(jí)別項(xiàng)目通過不通過通過不通過通過不通過1沒有反應(yīng)（）（）（）（）（）（）2聯(lián)合反應(yīng)患手放在大腿上（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）3C、健手將患側(cè)衣服塞入褲里時(shí)，提患側(cè)手臂D、提著1公斤重袋子（持續(xù)15秒）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）4E、穩(wěn)定瓶蓋子（用健手打開瓶蓋，患手抓住杯子）F、患手固定毛巾一端，將濕毛巾擰干（健手扭兩圈）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）5G、拿起并搬移小木塊H、用匙子進(jìn)食（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）6I、提舉盒子J、用膠杯喝水（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）7K、用鑰匙開鎖頭L1、操控筷子（強(qiáng)手）L2、操控夾子（非強(qiáng)手）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）總體級(jí)別第（）級(jí)第（）級(jí)第（）級(jí)治療師簽名十、偏癱上肢能力評(píng)價(jià)表手指機(jī)能檢查手的實(shí)用性判定序號(hào)出發(fā)肢位檢查動(dòng)作檢查結(jié)果序號(hào)檢查方法動(dòng)作判定結(jié)果月日月日月日月日月日月日1手指的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)123腕關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)24手指的分離運(yùn)動(dòng)536748速度檢查9聯(lián)合反應(yīng)健手用力握力計(jì)、觀察患手反應(yīng)5綜合判定結(jié)果級(jí)級(jí)級(jí)實(shí)用手十一、手功能評(píng)定表姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)診斷項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分月日月日月日對(duì)指（10分）食指中指環(huán)指小指小指MP2分4分6分8分10分對(duì)掌（10分）≥正常80％79~50％49~20％強(qiáng)直10分6分4分0分手指內(nèi)收/外展（10分）≥正常80％79~50％49~20％強(qiáng)直10分6分4分0分手指屈伸TAM（20分）≥151°150°~111°110°~70°≤69°強(qiáng)直5分4分2分1分0分腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（5分）ROM≥161°160°~91°90°~50°49°~10°強(qiáng)直5分4分2分1分0分腕關(guān)節(jié)屈伸（5分）ROM≥141°140°~111°110°~70°69°~30°強(qiáng)直5分4分2分1分0分日?；顒?dòng)（20分）寫字撿硬幣反紙牌夾夾子擰瓶蓋扣紐扣用剪刀持水杯提重物抓硬物容易2分/困難1分/不能0分感覺功能*（10分）S4S3+S3S2S1S010分8分6分4分2分0分外觀（10分）萎縮瘢痕變色畸形無(wú)2.5分/輕度1.5分/中度0.5分/重度0分結(jié)果優(yōu)良中差評(píng)估等級(jí)100~80分79~60分59~40分39~0分總分評(píng)定者簽名手部感覺恢復(fù)程度的分級(jí):S0感覺缺失S1僅存在深壓痛覺S1+表面痛覺恢復(fù)S2表面痛和觸覺恢復(fù)S2+與S2相似但有感覺過敏S3痛覺和觸覺恢復(fù)并且靜態(tài)2PD15mmS3+與S3相似，靜態(tài)2PD在7~15mm之間S4完全恢復(fù)十二、疼痛信念評(píng)估量表姓名：_____________日期:____________評(píng)估者:____________下列句子描敘了其他病人曾經(jīng)告訴我們的關(guān)于他們的疼痛情況.請(qǐng)?jiān)?~6的數(shù)字上“√”出你認(rèn)為那些身體活動(dòng)，例如彎腰、提舉、行走等會(huì)影響你身體的程度。完全完全不同意不確定同意1、我的疼痛是由于身體活動(dòng)造成的01234562、身體活動(dòng)會(huì)令我的疼痛加重01234563、身體活動(dòng)可能會(huì)傷害到我的身體01234564、我不應(yīng)該做身體活動(dòng)，因?yàn)檫@樣會(huì)使0123456我的疼痛加深。5、我不能做身體活動(dòng)，因?yàn)檫@樣會(huì)使我0123456的疼痛加深下列句子是關(guān)于你的正常工作如何影響到你的身體。完全