關(guān)于下發(fā)2024年度病歷評比實(shí)施方案的通知

——-2-附件2醫(yī)院住院病歷評比評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生姓名：科室：患者姓名病案號：項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容與評分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由首頁5分項(xiàng)目齊全，確診日期、住院天數(shù)準(zhǔn)確無誤，診斷規(guī)范，出院情況確切；診斷填寫不規(guī)范或不符合ICD標(biāo)準(zhǔn)一處扣2分；確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切一處扣1分；首頁空項(xiàng)一處扣0.5分首頁空白視為不合格病歷出院記錄6分一般情況齊全，診療經(jīng)過詳細(xì)具體，手術(shù)病例應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、麻醉方式、傷口愈合情況及病理結(jié)果等，出院醫(yī)囑要具體空項(xiàng)一處扣0.5分；診療經(jīng)過不具體扣3分；出院醫(yī)囑不具體扣2分。無出院記錄視為不合格病歷入院記錄14分（包括再入院記錄）由住院醫(yī)師書寫，在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。一般項(xiàng)目缺項(xiàng)一處扣0.5分；主訴不規(guī)范、不簡要、時(shí)間不確切、現(xiàn)病史癥狀不系統(tǒng)一處扣2分；主訴與現(xiàn)病史不一致扣2分；既往、個(gè)人、家族、婚姻史不確切一處扣1分；查體遺漏陽性體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分，專科情況無扣2分，過簡扣1分；主要診斷不規(guī)范扣2分無住院記錄視為不合格病歷首次病程10分由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。時(shí)間不完整或缺項(xiàng)一處扣0.5分；病歷特點(diǎn)不簡要或無重點(diǎn)扣2分；擬診討論無分析扣4分，分析簡單扣2分，需鑒別無鑒別診斷扣2分；診療計(jì)劃不具體扣1分無首次病程記錄視為不合格病歷三級查房主治醫(yī)師5分病人入院48小時(shí)內(nèi)有主治查房，盡可能確立診斷，思路清晰，依據(jù)充分，有鑒別診斷，治療原則明確；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄首次查房不及時(shí)扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分；病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣3分主任醫(yī)師5分病人入院72小時(shí)內(nèi)有主任查房，需在指導(dǎo)臨床診斷與治療中有明顯作用，查房內(nèi)容要體現(xiàn)其專業(yè)水平查房不及時(shí)扣3分；無分析扣2分；分析不到位扣1分。病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無主任醫(yī)師審核糾正扣2分無上級醫(yī)師查房視為不合格病歷病程記錄16分記錄時(shí)間不全、不規(guī)范一處扣0.5分；未按規(guī)定時(shí)間書寫病程記錄或缺如，一處扣1分；醫(yī)囑有搶救病程無記錄或搶救記錄完成不及時(shí)扣2分；書寫不全扣1分；更改醫(yī)囑、重要檢查結(jié)果回報(bào)無分析記錄一處扣1分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無依據(jù)一處扣2分；病程未反映病情變化，特殊治療、輸血等無記錄或記錄不規(guī)范扣2分；有創(chuàng)操作記錄過簡或不規(guī)范一處扣2分；交接班或月小結(jié)不規(guī)范或缺如，一處扣1分；出院當(dāng)天病程無上級醫(yī)師同意出院記錄扣1分；臨終記錄內(nèi)容不全扣1—2分無有創(chuàng)操作記錄或死亡病人無搶救記錄視為不合格病歷病例討論4分病人入院兩周仍未確診須進(jìn)行疑難病例討論，重大、危重及新技術(shù)或新開展的手術(shù)及探查術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，死亡病歷都要進(jìn)行死亡病例討論符合疑難病歷討論及手術(shù)前病例討論而未討論或死亡病歷未討論扣4分，內(nèi)容簡單扣2分，書寫不規(guī)范扣1分需進(jìn)行術(shù)前討論的病例無術(shù)前病例討論視為不合格病歷會診記錄5分會診申請內(nèi)容簡單，科室不明、時(shí)間不全，扣1分；會診目的不明確，會診不及時(shí)、意見簡單，治療原則不明確扣2分；會診情況病程無記錄扣2分知情同意書10分各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有患者或委托人簽名的知情同意書，病危有病危通知書，并有患方簽名，病情變化要及時(shí)向患方交待；非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書病情變化未向患方交代，或記錄無內(nèi)容及無患方簽字一處扣3分；病情交代有記錄，但無患方簽字一處扣2分；輸血、使用自費(fèi)項(xiàng)目或藥物、重要及特殊檢查或治療未征得患方同意并簽字一處扣2分；非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書扣2分；各種協(xié)議書、手術(shù)同意書不規(guī)范或不恰當(dāng)扣3分；放棄搶救、自動(dòng)出院無患方簽名或無明確后果告知一處扣2分無手術(shù)協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷圍手術(shù)期記錄10分每例手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄，由術(shù)者或第一助手（術(shù)者簽名）書寫；手術(shù)者術(shù)前一天應(yīng)有查看患者記錄；手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)者、麻醉師及手術(shù)巡查護(hù)士于手術(shù)前共同完成并簽名；麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成并簽名；術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者完成，記錄術(shù)后患者生命體征情況及術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄無術(shù)前小結(jié)及手術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄或無術(shù)者簽名扣一處2分；無手術(shù)安全核查記錄扣5分；寫錯(cuò)或不規(guī)范及缺術(shù)后病程記錄或記錄內(nèi)容簡單一處扣2分無手術(shù)記錄或麻醉記錄視為不合格病歷醫(yī)囑及輔助檢查5分醫(yī)囑要填寫規(guī)范、清楚、完整，與病歷內(nèi)容一致；每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名；輸血病歷中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告；醫(yī)囑與病歷內(nèi)容不一致一處扣2分；醫(yī)囑不規(guī)范或丟項(xiàng)、漏項(xiàng)一處扣1分；醫(yī)囑開具或停止無醫(yī)師簽名扣1分；無時(shí)間或時(shí)間不全或體溫單記錄漏項(xiàng)一處扣0.5分；已輸血病歷中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告扣2分；缺對診斷治療有重要價(jià)值的報(bào)告單扣2分書寫基本規(guī)范5分各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告要規(guī)范明確，病歷書寫及簽名應(yīng)規(guī)范書寫格式不規(guī)范或使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語一處扣1分；各種簽字不全一處扣0.5分；排序不規(guī)范扣1分；錯(cuò)別字或修改不規(guī)范一處扣0.5分拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤或有涂改及偽造行為為不合格病歷檢查者簽名：總分：

附件3醫(yī)院門診病歷評比評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生姓名：科室：患者姓名門診號：科別：門診號：門診醫(yī)師：得分：項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因一般項(xiàng)目10分1、病歷封面必須有患者姓名；性別；出生年月；藥物過敏史。2、每次就診必須有就診醫(yī)院及時(shí)間（24小時(shí)制，急診精確到分鐘）；科別。缺患者姓名；性別；出生年月1分/項(xiàng)缺藥物過敏史2分缺就診醫(yī)院；時(shí)間（急診未精確到分鐘）；科別1分/項(xiàng)主訴5分病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡明扼要、能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。缺主訴5分主訴描述欠準(zhǔn)確1分不能導(dǎo)出第一診斷1分用診斷代替主訴1分現(xiàn)病史︿選一項(xiàng)﹀10分初診須和主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病起始、演變、診療過程（包括他院診治情況及療效）；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有所需的鑒別診斷內(nèi)容。無現(xiàn)病史10分和主訴不相關(guān)、不相符2分未能反應(yīng)本次疾病起始、演變、診療過程2分重點(diǎn)不突出、層次不分明、概念不明確、運(yùn)用術(shù)語不準(zhǔn)確2分無所需的鑒別診斷內(nèi)容。2分復(fù)診須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果，重要檢查結(jié)果，不能明確診斷的需有鑒別內(nèi)容。無現(xiàn)病史10分未描述治療后自覺癥狀、治療效果2分未描述重要檢查結(jié)果2分不能明確診斷的無鑒別內(nèi)容2分既往史5分記錄重要或與本次診斷相關(guān)的既往史；及與疾病相關(guān)的個(gè)人史；婚育史；家族史缺與本次疾病有關(guān)的既往史5分缺重要藥物過敏史3分缺與疾病個(gè)人史；婚育史；家族史1分查體︿選一項(xiàng)﹀10分初診須記錄陽性體征和必要的陰性體征；須記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征情況、一般情況。缺陽性體征和必要的陰性體征；缺記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征情況、一般情況。10分復(fù)診須記錄初診陽性體征的復(fù)查及新的陽性體征；須記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征情況、一般情況。缺初診陽性體征的復(fù)查及新的陽性體征；缺記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征的情況、一般情況。10分輔助檢查5分須記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查。未記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查5分處理20分記錄所開各種輔助檢查項(xiàng)目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的時(shí)間及復(fù)診時(shí)間；病假應(yīng)記錄在病歷上，記錄向病人記錄的重要注意事項(xiàng)；患者拒絕診療措施，應(yīng)寫明，并請患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明；處理與診斷相關(guān)；搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。處理與診斷不相關(guān)4分未記錄所開各種輔助檢查項(xiàng)目2分藥品未記錄藥名、劑量、總量、用法4分未記錄向病人記錄的重要注意事項(xiàng)5分未按規(guī)定書寫搶救記錄5分診斷20分診斷用語規(guī)范；對待查病