核電工程建設(shè)經(jīng)驗反饋管理

4核電工程建設(shè)經(jīng)驗反饋管理本文件給出了核電工程經(jīng)驗反饋相關(guān)的術(shù)語和定義、目的、組織、流程、應(yīng)用以及評估與監(jiān)督等內(nèi)容的說明。本文件旨在為從事核電廠工程建設(shè)項目或項目群管理的組織開展經(jīng)驗反饋活動提供指引，適用于核電廠工程建設(shè)項目總承包單位以及項目上下游的各分包院、供應(yīng)商、承包商等。在建核設(shè)施營運單位可參考執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。NB/T20317核電廠運行經(jīng)驗反饋管理NB/T20442.7核電廠定期安全審查指南第7部分：經(jīng)驗反饋3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1經(jīng)驗反饋Experiencefeedback是提高核電廠安全水平的重要技術(shù)支持活動，在大量收集和整理核電廠安全相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，利用各種判定工具和技術(shù)方法，發(fā)現(xiàn)影響核電廠安全的重要因素或核電廠安全管理中存在的漏洞，及時地制定和采取針對性的糾正措施，提高或保障核電廠的安全水平。該活動貫穿核電廠的設(shè)計、建造、調(diào)試、運行以及退役的各個階段。3.2事件Event異常狀態(tài)Deviance任何非預(yù)期的或意外的，對核電廠工程建設(shè)和運行有影響或潛在影響的現(xiàn)象序列。3.3經(jīng)驗教訓Lessonslearned指來自于本單位內(nèi)外部，對核電廠建設(shè)項目建設(shè)、經(jīng)營管理活動的安全、質(zhì)量、技術(shù)、進度、成本、環(huán)境等要素產(chǎn)生有不利影響（事件/不符合項/變更等）的負面事件、質(zhì)量問題等一系列不符合的情況。3.4良好實踐Goodpractice指項目建設(shè)過程中，對安全、質(zhì)量、技術(shù)、進度、成本、環(huán)境等要素產(chǎn)生良好效果的改進性活動及其記錄，在后續(xù)應(yīng)用過程中應(yīng)充分識別其適用性。3.5信息通告Informationnotice5指偏差異?；蛘呤录l(fā)生后，為使相關(guān)單位及時獲知概況，為經(jīng)驗反饋甄別提供信息，由發(fā)現(xiàn)單位編制和發(fā)出的，包含偏差異常或者事件基本信息的記錄。可根據(jù)各單位實際情況命名通告（如事件通告、狀態(tài)報告等）。3.6經(jīng)驗反饋行動Experiencefeedbackaction為防止同類異常/偏差/事件重復(fù)發(fā)生或為提升核電廠建設(shè)績效而采取的相應(yīng)措施。3.7直接原因directcause直接導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生的原因，如設(shè)備故障、人員不恰當行為或其它不良狀況。3.8促成因素contributor促使異常狀態(tài)/事件發(fā)生，或使事件問題更嚴重的原因因素，但如果僅僅存在該原因，不至于導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生。3.9根本原因rootcause導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生的基礎(chǔ)。不僅是單一事件發(fā)生的原因之一，而且可能是一系列事件發(fā)生的共同原因，如果該原因得到糾正，可以防止同類事件的發(fā)生。4經(jīng)驗反饋的目的經(jīng)驗反饋的目的是對核電廠建設(shè)項目相關(guān)的事件、質(zhì)量問題和良好實踐等信息進行收集、篩選、評價、分析、處理、分發(fā)，總結(jié)推廣良好實踐經(jīng)驗，防止類似事件和問題重復(fù)發(fā)生，促進項目建設(shè)能力提升，其實現(xiàn)方式包括但不限于：a）響應(yīng)國家法規(guī)中有關(guān)建立核安全經(jīng)驗反饋體系的要求，為核電工程項目、項目群提供系統(tǒng)化、標準化活動指引，是組織績效改進的有效工具之一。b）對來自組織內(nèi)外部的項目及項目群的事件或偏差異常，進行比較分析，識別出關(guān)注領(lǐng)域風險和改進機會，并及時制定應(yīng)對或改進措施。5經(jīng)驗反饋的組織與管理5.1總則經(jīng)驗反饋是工程建設(shè)過程知識管理和組織過程資產(chǎn)管理在核電領(lǐng)域的具體形式之一，是隱患排查與治理的一種工具和方法，是提高項目管理水平的重要方式。各級人員應(yīng)提高對經(jīng)驗反饋及其價值和意義的認識和重視程度。經(jīng)驗反饋工作貫穿于核電工程建設(shè)的各個領(lǐng)域，既包括設(shè)計、設(shè)備采購與制造、施工、調(diào)試各專業(yè)領(lǐng)域，也包括質(zhì)量管理、安全環(huán)境管理、進度管理、成本管理等管理領(lǐng)域，需要全員參與。5.2組織機構(gòu)和職責經(jīng)驗反饋組織機構(gòu)的建立應(yīng)緊密結(jié)合本單位的管理模式、行業(yè)特點和其他實際情況，設(shè)立分級分層的經(jīng)驗反饋歸口管理組織，明確各級組織和人員的職責、流程、評估監(jiān)督要求等，規(guī)范經(jīng)驗反饋工作，指導(dǎo)各級組織在統(tǒng)一的業(yè)務(wù)框架下，有效開展經(jīng)驗反饋工作。6各級組織的主要負責人是經(jīng)驗反饋的第一責任人，組織管理層應(yīng)倡導(dǎo)核安全文化，使參建各方認同經(jīng)驗反饋對提升組織績效是有益的，鼓勵參建各方全員積極參與經(jīng)驗反饋過程，并將經(jīng)驗反饋貫穿于核電項目建設(shè)的各個領(lǐng)域和各個階段。核電工程建設(shè)各單位經(jīng)驗反饋組織機構(gòu)一般分為決策機構(gòu)、管理機構(gòu)、執(zhí)行機構(gòu)。決策機構(gòu)承擔領(lǐng)導(dǎo)責任，一般為公司安委會或承擔類似職能的組織；管理機構(gòu)承擔管理責任，一般為經(jīng)驗反饋歸口管理部門或承擔類似職能的組織；執(zhí)行機構(gòu)承擔執(zhí)行責任，一般為本單位內(nèi)部各級組織的經(jīng)驗反饋工作組或承擔類似職能的組織。決策機構(gòu)的職責應(yīng)包括：a)組織策劃和建立本單位經(jīng)驗反饋方針政策、目標；b)為本單位經(jīng)驗反饋體系有效運作提供充分的資源保障和政策支持；c)組織對經(jīng)驗反饋相關(guān)事項進行審議和決策。管理機構(gòu)的職責應(yīng)包括：a)協(xié)助決策機構(gòu)建立本單位經(jīng)驗反饋方針政策、目標；b)建立健全本單位經(jīng)驗反饋體系、平臺并維持有效運轉(zhuǎn)；c)建立本單位各級經(jīng)驗反饋工程師網(wǎng)絡(luò)，監(jiān)督和指導(dǎo)其工作；d)對經(jīng)驗反饋體系運作的有效性進行監(jiān)督、檢查、評估、報告；e)負責與外部經(jīng)驗反饋組織的接口和信息交流。執(zhí)行機構(gòu)的職責應(yīng)包括：a)貫徹落實經(jīng)驗反饋方針政策、目標；b)按照經(jīng)驗反饋管理程序，組織開展經(jīng)驗反饋活動（包括信息通告、改進行動制定與落實等）；c)執(zhí)行經(jīng)驗反饋相關(guān)決策的行動事項，及監(jiān)督、評估的改進要求，確保經(jīng)驗反饋有效性。5.3人員配備各單位經(jīng)驗反饋歸口管理組織應(yīng)設(shè)置專職的經(jīng)驗反饋工程師，其他內(nèi)部組織根據(jù)業(yè)務(wù)需要，宜設(shè)置專職/兼職經(jīng)驗反饋工程師/協(xié)調(diào)員。從事經(jīng)驗反饋管理工作的人員應(yīng)具備核電項目相關(guān)技術(shù)經(jīng)驗，熟悉核電工程項目管理，且具備開展經(jīng)驗反饋管理工作的相關(guān)知識與能力。5.4管理程序為確保經(jīng)驗反饋體系的有效運行，歸口管理組織應(yīng)按層次建立一套完整的經(jīng)驗反饋管理程序，覆蓋經(jīng)驗反饋流程的各個要點，同時根據(jù)該領(lǐng)域的發(fā)展變化適時更新。管理程序包括但不限于管理制度、流程文件等，應(yīng)明確管理要求、職責分工、接口及處理流程、工作標準、分析方法及系統(tǒng)工具等，規(guī)范化、系統(tǒng)化地指導(dǎo)經(jīng)驗反饋工作的開展。5.5數(shù)據(jù)庫的建立與維護各單位歸口管理組織應(yīng)組織建立和維護本單位經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫宜建立在管理信息系統(tǒng)中，并通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)經(jīng)驗反饋信息的收集、歸類、分發(fā)、行動制定與驗證關(guān)閉、狀態(tài)跟蹤、實時查詢、統(tǒng)計、提醒等基本功能。隨著經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)的積累，應(yīng)可以實現(xiàn)按階段/作業(yè)/設(shè)備/物項等的精準推送、趨勢分析等功能。5.6會議制度各單位經(jīng)驗反饋組織的各層級應(yīng)組織召開工作例會或?qū)ｍ棔h，檢查工作進展，審議重要事項，協(xié)調(diào)解決存在的問題，推進經(jīng)驗反饋各項工作落實。76經(jīng)驗反饋的流程6.1總則工程經(jīng)驗反饋信息來源渠道廣泛，既包括來自組織內(nèi)部的反饋信息，也包括來自組織外部的反饋信息。各單位應(yīng)對內(nèi)外部來源的信息進行篩選，對適合做經(jīng)驗反饋的信息做分析，完成行動的分發(fā)、執(zhí)行和效果驗證，實現(xiàn)經(jīng)驗反饋的閉環(huán)管理，內(nèi)部經(jīng)驗反饋和外部經(jīng)驗反饋運作流程宜保持一致。經(jīng)驗反饋一般運作流程如下：6.2信息的收集篩選經(jīng)驗反饋組織應(yīng)多方面多渠道收集經(jīng)驗反饋信息，信息可能來自于組織內(nèi)外部，包括內(nèi)部經(jīng)驗反饋和外部經(jīng)驗反饋。內(nèi)部經(jīng)驗反饋：組織內(nèi)部產(chǎn)生的六大控制領(lǐng)域事件（安全、質(zhì)量、環(huán)境、技術(shù)、進度、成本）、未上升到事件標準的偏差或異常（如不符合項、設(shè)計變更等）以及組織內(nèi)部產(chǎn)生的其它有反饋價值的信息。外部經(jīng)驗反饋：來自WANO等組織的國外核電廠反饋信息、核安全局/各監(jiān)督站/能源局等監(jiān)管單位發(fā)文的外部同行單位的反饋、核安全局經(jīng)驗反饋平臺有關(guān)外部同行單位的反饋、通過各類會議/交流等渠道從核安全局/各監(jiān)督站/能源局/核能行業(yè)協(xié)會等單位獲取的外部同行單位的反饋、本組織承建的已運機組發(fā)生的與工程相關(guān)的事件反饋等。經(jīng)驗反饋組織對不同信息來源收集的經(jīng)驗反饋進行明確分工，并及時將本業(yè)務(wù)領(lǐng)域或本項目建設(shè)工作中發(fā)現(xiàn)的、各渠道收集的信息進行整理，初步判定符合經(jīng)驗反饋篩選標準的事件或信息，通過線下或信息系統(tǒng)提交相應(yīng)的人員/組織開展篩選分級。篩選標準包括但不限于：a)不符合國家法規(guī)標準及相關(guān)規(guī)范的事件；b)監(jiān)管單位明確要求開展經(jīng)驗反饋的信息；c)建設(shè)階段或運營階段因工程原因?qū)е碌臋C組跳機跳堆、狀態(tài)后撤或降功率運行的事件；d)工程原因?qū)е碌倪\營階段重大設(shè)備損壞或不可用時間超過規(guī)范要求的事件；e)存在較大影響或具有較大反饋價值的設(shè)計缺陷、設(shè)計變更、設(shè)計改進；f)關(guān)鍵設(shè)備及其部件選型錯誤、材料使用錯誤、制造過程中報廢的事件或偏差；g)關(guān)鍵設(shè)備及其部件到達現(xiàn)場后損壞需要更換或需返廠的事件或異常；h)現(xiàn)場施工過程中發(fā)生的安全/質(zhì)量事件或偏差；i)現(xiàn)場調(diào)試過程中發(fā)生的安全/質(zhì)量事件或偏差；j)由于設(shè)計、設(shè)備、施工、調(diào)試原因，導(dǎo)致現(xiàn)場停工整改或返工的事件或異常；k)違反程序規(guī)定，弄虛作假的事件等；l)外部報告反映的存在缺陷的設(shè)計、設(shè)備、供應(yīng)商、作業(yè)活動，工程領(lǐng)域存在相同問題的。m)外部報告的原因分析、糾正行動包含工程原因或行動要求的。n)其他有反饋價值的事件/異常狀態(tài)。經(jīng)授權(quán)的組織/人員對收集的信息進行審議及篩選，通過篩選應(yīng)明確的反饋要素包括但不限于：是否開展反饋、運作層級、是否需要開展調(diào)查、責任單位、責任人、是否需要轉(zhuǎn)發(fā)其他單位配合開展相應(yīng)工作等。經(jīng)判斷為需開展反饋的信息項，安排進入分析流程。8為提高資源使用效率，經(jīng)驗反饋應(yīng)實施分級管理，按照問題產(chǎn)生的后果、影響及范圍將經(jīng)驗反饋信息進行分級，本文件對其分級準則做統(tǒng)一約定，詳見附錄A。6.3分析信息經(jīng)過篩選后，需要開展經(jīng)驗反饋的信息項根據(jù)運作層級和調(diào)查需要，開展相應(yīng)的調(diào)查分析。調(diào)查分析流程須明確牽頭調(diào)查和分析的單位、審核方、批準方。按分級管理要求，對于開展調(diào)查分析的事件，事件調(diào)查報告是經(jīng)驗反饋分析的重要輸入，報告應(yīng)明確本次事件的糾正措施、后續(xù)項目的改進行動、需開展反饋的責任方及行動要求，作為制定經(jīng)驗反饋行動的輸入。針對各單位認定的重要事件，應(yīng)在事件調(diào)查時開展根本原因分析；針對不需要單獨開展調(diào)查的事件，宜進行必要的原因分析。根據(jù)調(diào)查及原因分析情況編制經(jīng)驗反饋報告或制定改進行動。常用的根本原因分析方法詳見附錄B。6.4行動制定、分發(fā)、執(zhí)行根據(jù)分析結(jié)果宜形成經(jīng)驗反饋改進行動。改進行動的制定原則是應(yīng)針對分析到的所有原因制定，行動的實施不應(yīng)引入新的問題或造成質(zhì)量、安全的下降，行動的實施要在責任單位所能控制的范圍內(nèi)，并避免在將來的工作中重復(fù)發(fā)生同類問題。改進行動項應(yīng)符合以下原則，并具備有效性和可審查性。a)Specific-改進行動是具體、明確的；b)Measurable-改進行動是可衡量的；c)Achievable-改進行動是可執(zhí)行的，具備所需的資源；d)Realistic-改進行動是合理的，符合現(xiàn)實條件的要求；e)Timely-及時性，制定采取改進行動的合理時間，在采取改進行動前是否需要采取臨時措施。改進行動的制定避免僅做培訓和排查，應(yīng)盡量落實到如下環(huán)節(jié)的技術(shù)文件中：設(shè)計（如設(shè)計文件、圖紙、技術(shù)規(guī)格書等）、采購制造（如合同、制造工藝文件、質(zhì)量計劃等）、施工（如作業(yè)程序、施工方案、質(zhì)量計劃、技術(shù)交底內(nèi)容等）和調(diào)試（如調(diào)試大綱、試驗程序等）。改進行動明確之后，將改進行動逐項分發(fā)到具體的責任人，責任人應(yīng)嚴格按行動要求在規(guī)定的期限內(nèi)落實。責任人應(yīng)對執(zhí)行組織做交底，督促執(zhí)行組織嚴格落實技術(shù)文件中的改進行動。6.5跟蹤驗證驗證是在經(jīng)驗反饋改進行動完成后開展檢查活動。驗證工作的開展，以防事件重發(fā)為標準，以驗證關(guān)閉條件為依據(jù)，通過查看執(zhí)行過程記錄和結(jié)果記錄，確認執(zhí)行有效性。行動責任人負責提供驗證材料，將執(zhí)行結(jié)果及相關(guān)記錄提交，作為驗證的依據(jù)。驗證后應(yīng)給出明確結(jié)論，如驗證不通過，應(yīng)明確下一步的行動要求。7經(jīng)驗反饋應(yīng)用經(jīng)驗反饋是工程建設(shè)過程中的資產(chǎn)，各單位應(yīng)結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點，在核電工程建設(shè)中充分應(yīng)用。在新項目初始階段或工程重大里程碑節(jié)點前，應(yīng)開展本項目適用的經(jīng)驗反饋清單梳理，可應(yīng)用至型號研發(fā)、工程設(shè)計、設(shè)備采購與制造、現(xiàn)場施工及調(diào)試啟動各環(huán)節(jié)，促進項目建設(shè)流程標準化。各單位應(yīng)通過外部接口加入到不同層面的經(jīng)驗反饋體系當中，積極參加國內(nèi)外各相關(guān)機構(gòu)或組織的核電工程領(lǐng)域經(jīng)驗反饋活動，在獲取經(jīng)驗信息的同時，積極與行業(yè)內(nèi)相關(guān)單位共享工程經(jīng)驗。常用的信息通告模板見附錄C。98經(jīng)驗反饋評估與監(jiān)督各單位經(jīng)驗反饋歸口組織應(yīng)定期開展經(jīng)驗反饋有效性自我評估，同時應(yīng)積極接受外部同行評估及上級主管部門、核安全監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查。各單位經(jīng)驗反饋歸口組織宜制定經(jīng)驗反饋體系運作有效性評估辦法，通過開展經(jīng)驗反饋體系評估，監(jiān)督檢查下級組織的經(jīng)驗反饋工作開展情況，驗證經(jīng)驗反饋閉環(huán)管理效果，推動經(jīng)驗反饋體系及運作持續(xù)改進。評價內(nèi)容宜包括組織與管理、過程管控、管理改進、管控效果、良好實踐等多個維度，涵蓋不同領(lǐng)域，分別設(shè)置定性和定量評價指標，并按照評價周期劃分。重點內(nèi)容如下：a)經(jīng)驗反饋政策和目標，包括相應(yīng)政策和要求、標準和導(dǎo)則、經(jīng)驗反饋范圍；b)組織機構(gòu)，包括經(jīng)驗反饋流程所涉及的組織機構(gòu)、外部組織、專家和資源；c)工程經(jīng)驗反饋相關(guān)工作和活動，包括信息的篩選、分析、改進行動、應(yīng)用；d)有效性監(jiān)督，包括自我評估情況、績效改進。（規(guī)范性附錄）經(jīng)驗反饋分級表A.1列舉了常見的經(jīng)驗反饋分級標準示例。為提高資源使用效率，經(jīng)驗反饋應(yīng)實施分級管理，按照問題產(chǎn)生的后果、影響及范圍將經(jīng)驗反饋信息進行分級，宜從高到低分為3-4個等級，可依次按A、B、C、D級設(shè)置也可按公司、部門、作業(yè)三級進行設(shè)置，各單位可結(jié)合如下對應(yīng)關(guān)系、分級標準示例裁剪使用。表A.1核電行業(yè)經(jīng)驗反饋分級標準示例**工程的分級示例對應(yīng)關(guān)系**工程的分級示例A級等同公司級B級等同部門級C/D級等同作業(yè)級注：各單位可根據(jù)各自組織設(shè)置及報送、批準要求的實際情況，進表A.2列舉了經(jīng)驗反饋分級準則。A級或公司級經(jīng)驗反饋，宜由公司級經(jīng)驗反饋機構(gòu)分析決策，可向集團及集團外部監(jiān)管機構(gòu)報送分析報告的重大偏差、重大事件和事故。B級或部門級經(jīng)驗反饋，宜由部門級或更高層級經(jīng)驗反饋機構(gòu)分析決策，可向集團/業(yè)主報送分析報告的重大偏差和事件。表A.2核電行業(yè)經(jīng)驗反饋分級準則示例A級（公司級）1.集團外監(jiān)管機構(gòu)正式發(fā)文對公司實施行政處罰、提出停工整改、或要求提交調(diào)查報告的事件；2.需向集團外監(jiān)管機構(gòu)報備的重大生產(chǎn)安全（含火災(zāi)）事故；3.需向國家核安全局上報的建造事件；4.符合B級（部門級）標準的重發(fā)事件；5.符合B級（部門級）標準的各項目共性問題；6.在熱試階段和熱運行階段發(fā)現(xiàn)的涉及人員安全和環(huán)境排放的設(shè)計錯誤；7.工程建設(shè)階段或運營階段因工程原因?qū)е碌臋C組跳機跳堆事件；8.對核安全產(chǎn)生重大影響的重大設(shè)計問題、或涉及安全準則/執(zhí)照申請許可承諾的重大設(shè)計變更/偏差；9.重大設(shè)備或關(guān)鍵路徑設(shè)備制造過程中的重大不符合項，導(dǎo)致返工或報廢，造成重大進度或成本影響的；10.需報送至核安全局的核安全設(shè)備檢驗發(fā)現(xiàn)的問題或重大不符合項；11.集團正式發(fā)文認定需按重大重發(fā)事件進行反饋的事件；12.產(chǎn)生較大社會輿論影響的事件。B級（部門級）1.集團要求開展反饋的不滿足A級的重要事件；2.公司總經(jīng)理部或公司安委會要求開展反饋的不滿足A級的事件；3.部門安委會要求開展反饋的不滿足A級的事件；4.部門牽頭開展調(diào)查的不滿足A級的事件；5.不滿足A級的較大設(shè)計問題、設(shè)計變更/偏差；6.不滿足A級的較大生產(chǎn)安全（含火災(zāi)）事故；7.不滿足A級的較大質(zhì)量事件/事故；8.不滿足A級的重大不符合項；9.重大設(shè)備或關(guān)鍵路徑設(shè)備運輸過程中或到達現(xiàn)場后需返廠修理、或因現(xiàn)場施工/調(diào)試原因?qū)е略O(shè)備損壞的不滿足A級的事件；10.工程建設(shè)階段或運營階段因工程原因?qū)е碌臋C組狀態(tài)后撤或降功率運行的不滿足A級的事件；11.工程原因?qū)е碌倪\營階段關(guān)鍵設(shè)備損壞或不可用時間超過規(guī)范要求的不滿足A級的事件。C/D級（作業(yè)級）注：1：各單位根據(jù)各自分級標準示例的實際情況進注：2：針對不同級別的經(jīng)驗反饋，各單位根據(jù)各自實際情況，進行改進行動（資料性附錄）常用的根本原因分析方法經(jīng)驗反饋需要經(jīng)常開展事件分析，B.1至B.5為常用的根本原因分析方法，用于分析并確定導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因，采取針對性的糾正措施，消除問題產(chǎn)生的根本原因，從而防止事件重復(fù)發(fā)生。B.15WHY法又稱“5問法”，對一個問題點連續(xù)以5個“為什么”來自問，找到問題發(fā)生的根本原因和解決方法，分析效果基于分析人員的經(jīng)驗和能力，適用于簡單的問題分析。圖B.15WHY法步驟圖B.2變化分析法變化分析法一般用來查找具體的原因，但不一定是根本原因，適用于事故原因不清晰或沒有明顯調(diào)查切入點的問題，可為特殊情況提供調(diào)查思路。一般按照如下六個步驟開展：a)描述事件或問題；b)描述沒有問題的相同情況；c)對這兩種情況進行比較；d)找出差別；e)分析差異和識別的差異所帶來的后果；f)綜合與異常相關(guān)的信息。圖B.2變化分析法步驟圖B.3事件與原因因素分析法：是一種定性分析方法，直觀展示事件發(fā)生過程，顯示事情和故障的時間相關(guān)順序和影響，描述每一件事件和故障的原因因素以及失效屏障之間的相互關(guān)系，適用于