DB11T 1754-2020 老年人能力綜合評估規(guī)范

DB11北京市市場監(jiān)督管理局發(fā)布 本標準按照GB/T1.1給出的規(guī)則起草。本標準由北京市民政局、北京市衛(wèi)生健康委員會退役軍人事務局、北京市醫(yī)療保障局、北京業(yè)標準MZ/T039—2013《老年人能力評估》及國家衛(wèi)生健康委員標準，為老年人能力綜合評估提供統(tǒng)一、規(guī)范和可操作的評估老年人能力綜合評估規(guī)范MZ/T039界定的以及下列術語和定義適用于本文件。為了便于綜合評估comprehensiveas精神狀態(tài)與社會參與能力mentalstatusandsocialparticipationabi感知覺與溝通能力sensoryandcommunicati3.1公正性：評估工作應以客觀存在作為評估的依據(jù)，不4.1開展老年人能力綜合評估應有專業(yè)4.2評估人員包括評估員和評估督導員，應經(jīng)過培訓4.3評估員是依評估對象申請而具體實施評估的人員，評估員應滿科（含）以上學歷之一，或具有衛(wèi)生專業(yè)技術中級（含）以上職4.5開展老年人能力綜合評估應具備評估所需的場所和設施設備。評估環(huán)境與設施設備要求a)應有獨立的評估空間，環(huán)境應安靜、整潔、采光良好、空5.2身體能力評估從日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力三個5.3認知能力評估從精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力、工具性日常生活活動能與行為四個方面進行評估。工具性日常生活活動能力評估量表見附錄B.1,情緒與行為評估量表見附錄5.4當身體能力評估中精神狀態(tài)與社會參與能力的評估等級達到二級(含)以上時，應進能力、精神狀態(tài)與社會參與能力中至少有一項的分級為1，或）：注1：處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能。若意識轉為清醒，應重新進行評估。有以下情況之一者，在原有能）：6.2.5認知能力評估為篩查性評估，評估人員只進行評估分級。如7.1評估人員應告知申請人相關權利和責任，協(xié)助填寫《老年人能力綜合評估基7.7評估人員完成評估后，應由申請者或其監(jiān)護人/委8.1評估完成后，評估人員應對評估情況出具評估確認書，評估確認書8.6評估信息未經(jīng)申請者或其監(jiān)護人/委托人并由申請者或其監(jiān)護人/委托人簽收評估評定表或留存評估評定表郵遞寄達9.1在身體能力與認知能力評估結果基礎），與溝通能力、精神狀態(tài)與社日常生活活動能力分級為4或感知覺與溝通能力、精神狀態(tài)與社會參與能力中至少狀態(tài)與社會參與能力中至少狀態(tài)與社會參與能力分級均狀態(tài)與社會參與能力中至少與溝通能力、精神狀態(tài)與社感知覺與溝通能力的分級均精神狀態(tài)與社會參與能力的活動能力、感知覺與溝通能精神狀態(tài)與社會參與能力的精神狀態(tài)與社會參與能力的分級為3或工具性日常生活活動能力、感知覺與溝通能精神狀態(tài)與社會參與能力的活動能力、感知覺與溝通能精神狀態(tài)與社會參與能力的精神狀態(tài)與社會參與能力的分級為2或工具性日常生活活動能力、感知覺與溝通能感知覺與溝通能力分級均為精神狀態(tài)與社會參與能力的身體能力評估），在上述如廁過程中需要協(xié)助保持平衡、整理），可控制小便，日夜皆不會尿失禁，必要時會自行），只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人總是能夠保持與社會、年齡所適應的長、短出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時信息，3個詞語經(jīng)過5出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠期記憶，不記得自己的老混亂，指無法正常思考及判斷，通常合并注昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺極重度障礙，失明或僅能見到光、顏色或形認知能力評估），（1）出現(xiàn)過￡（2）從未發(fā)生￡（2）每周出現(xiàn)1-3次￡（3）每周出現(xiàn)4-7次￡是否有白天嗜睡及夜間睡眠困難的情況？是否半（1）出現(xiàn)過￡（2）從未發(fā)生￡（1）出現(xiàn)過￡（2）每周出現(xiàn)1-3次￡（3）每周出現(xiàn)4-7次￡（1）出現(xiàn)過￡（2）從未發(fā)生￡（1）出現(xiàn)過￡（2）每周出現(xiàn)1-3次￡（3）每周出現(xiàn)4-7次￡及自殺（包含是否有自我傷害如撞墻、咬舌、咬身體及割腕或身體、故意跌倒、企圖自殺、計劃自殺、有自殺意念（1）出現(xiàn)過￡（2）從未發(fā)生￡（1）出現(xiàn)過￡（2）每周出現(xiàn)1-3次￡（3）每周出現(xiàn)4-7次￡當以及不潔行為（1）出現(xiàn)過￡（2）從未發(fā)生￡（1）出現(xiàn)過￡（2）每周出現(xiàn)1-3次￡（3）每周出現(xiàn)4-7次￡一、申請者基本情況表2.出生日期：4.聯(lián)系電話：5.民族：6.性別：7.目前居住狀況:□獨居□固定與他人同住￡輪流與他人同住□其他北京市區(qū)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）路／街號樓9.戶籍地址：10.教育年限：□文盲或＜6年11.社保類別：12.目前是否持有殘疾癥：□否□是，殘疾類別：殘疾，殘疾等級：級13.目前是否住在養(yǎng)老機構：14.在最近三個月內(nèi)是否有住院記錄（含急診記錄）住院原因：15.目前是否有照顧/照護人員：□沒有□有16.照顧/照護人員與申請者關系：17.照顧/照護人員姓名：聯(lián)系電話：18.是否罹患疾?。骸醴瘛跏羌膊∶Q：19.就醫(yī)方式：□家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生姓名:聯(lián)系方式:□社區(qū)醫(yī)院□外出就診□經(jīng)常就診的醫(yī)院：20.醫(yī)療費用承擔：□公費□大病統(tǒng)籌□醫(yī)療保險□自費□其他二、監(jiān)護人基本情況1.姓名：2.身份證號：3.聯(lián)系電話：4.與申請者的關系或身份：5.通訊地址：三、委托人（主要聯(lián)絡人）基本情況1.姓名：2.身份證號：3.聯(lián)系電話：4.與申請者的關系或身份：5.通訊地址：上述所填資料是否完全屬實；如經(jīng)查證在申報過程有不正當行為或偽造材料證明申請補助費用，申請￡本人已認真閱讀上述內(nèi)容，理解并愿意配合做好上述工作。是否符合評估條件：□1.符合□2.不符合（原因）：受理申請單位：承辦人：電話：備注：確認聲明歲）：有無有無是否6其他需要治療的皮膚?。ㄈ绻牵堊⒚?否否否是否￡完全無疼痛￡輕微的疼痛，還能夠繼續(xù)進行日常生活、社交活動或睡眠￡中度疼痛，介于輕微與嚴重疼痛之間，受訪者表示“可忍受”疼痛￡較嚴重的疼痛（難以忍受的程度）￡非常嚴重的疼痛（無法忍受的程度），嚴重影響日常生活、睡眠￡不知道或無法判斷￡一個月數(shù)次￡一周數(shù)次￡每天疼痛直接觀察，訪視時觀察受訪者的外露皮膚狀況，有清楚易見的皮膚異常，如干燥、脫（如濕疹、類天皰瘡、疥瘡）的問題外，視情況進一步查看皮膚傷口，以便正確￡正常￡異?！昶つw總是潮濕或整天包尿布￡皮膚常常潮濕或半天包尿布￡皮膚偶爾潮濕或需要時才包尿布￡干燥、干凈￡干燥有皮屑：指皮膚外觀無油脂呈現(xiàn)干燥，有或看似有脫屑情形￡瘀青￡丘疹：皮膚深處發(fā)炎，外觀會看到紅色突出堅實的病灶￡傷口：指擦傷、割傷、壓瘡、燒燙傷、術后傷口、延遲愈合的手術傷口、糖尿病足潰瘍、血管￡擦傷、割傷￡壓瘡￡燒燙傷：指被熱液體、氣體，電熱毯或其他高溫所傷￡術后傷口：指有縫、開放性的傷口或放置引流管的傷口等￡延遲愈合的手術傷口￡糖尿病足潰瘍￡其他若有多處壓瘡，請以最嚴重的傷口評估等級，其￡可疑的深部組織損傷￡第一期壓瘡￡第二期壓瘡￡第三期壓瘡￡第四期壓瘡￡無法分期的壓瘡￡Ⅰ級：為淺表性潰瘍（處于炎癥或增生階段，創(chuàng)面肉芽鮮紅、邊緣整齊；未穿透真皮層；傷口￡Ⅱ級：深部潰瘍（皮下脂肪壞死伴黃色膿性分泌物；中等量滲液（5ml～10ml))￡Ⅲ級：深部潰瘍伴感染如蜂窩組織炎或膿腫形成(傷口基底75%黃色，25%紅色；傷口周圍皮膚￡Ⅳ級：足尖、足跟或遠端更大范圍的局部壞疽（存在缺血壞死組織，常伴棕色、棕褐色或黑色￡V級：全足壞疽有有2.3.12.4.12.5.12.6.1￡一個也沒有￡1—2個￡3—5個￡6個或6個以上￡遠離家人，且獨居一室￡住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起￡和同學、同事或朋友住在一起￡和家人住在一起￡相互不交往，只是點頭之交￡遇到困難可能稍微關心￡有些鄰居很關心您￡大多數(shù)鄰居都很關心您￡無任何來源￡下列來源（可選多項）：A．配偶；B．其他家人；C．朋友；D．親戚；E．同事；F．工作單位；G．黨團工會等方組織；H．宗教、社會團體等非官方組織；I．其他￡從不向任何人訴述￡只向關系極為密切的幾個人訴述￡如果朋友主動和您聊，您會說出來￡主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解￡只靠自己，不接受別人幫助￡很少請求別人幫助￡有時請求別人幫助￡有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求助￡日常生活活動能力指導與訓練￡改善進食能力￡進食能力評估￡進食功能訓練￡協(xié)助進食的技巧訓練￡協(xié)助進食￡協(xié)助進餐￡準備適合的食材￡日常生活活動能力指導與訓練￡改善洗澡能力￡洗澡能力評估￡洗澡功能訓練￡使用沐浴相關輔具￡協(xié)助洗澡的技巧訓練￡協(xié)助洗澡￡協(xié)助洗澡￡日常生活活動能力指導與訓練￡提升個人修飾訓練￡修飾能力評估￡修飾功能訓練￡使用修飾用相關輔具￡協(xié)助修飾的技巧訓練￡協(xié)助修飾￡協(xié)助修飾￡日常生活活動能力指導與訓練￡提升個人穿脫衣物訓練￡穿脫衣物能力評估￡穿脫衣物功能訓練￡使用穿脫衣物用相關輔具￡協(xié)助穿脫衣物的技巧訓練￡協(xié)助穿脫衣物￡協(xié)助穿脫衣物￡日常生活活動能力指導與訓練￡改善如廁能力￡如廁能力評估￡如廁功能訓練￡肌力、耐力、關節(jié)活動度及平衡訓練￡使用如廁用相關輔具￡照顧者協(xié)助如廁的技巧訓練￡指導照顧者協(xié)助如廁后清潔護理訓練￡協(xié)助如廁￡協(xié)助如廁￡協(xié)助導尿管與造口袋護理￡日常生活活動能力指導與訓練￡改善如廁能力￡提供腸道蠕動、肛門肌肉訓練￡建議合適的飲食行為與營養(yǎng)食材￡依醫(yī)生處方使用藥物￡使用相關輔具￡照顧者協(xié)助如廁后清潔護理訓練￡檢查肛門與會陰部皮膚情形￡協(xié)助大便￡協(xié)助大便￡日