抗膽堿酯酶藥-護(hù)理藥理

模塊3.1.（2）膽堿受體激動(dòng)藥及藥療護(hù)理

內(nèi)容：1.傳出神經(jīng)系統(tǒng)按遞質(zhì)分類(lèi)，2.傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)與受體，3.傳出神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)產(chǎn)生的生化過(guò)程。

4.傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體的生理效應(yīng).基本作用目標(biāo):

1.明確傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體的分類(lèi)，2.會(huì)描述各型受體激動(dòng)時(shí)的生理效應(yīng)。掌握傳出神經(jīng)按遞質(zhì)的分類(lèi)，主要遞質(zhì)，3.清楚傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的基本作用，1.資訊1.傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)與受體，可以特異性結(jié)合，產(chǎn)生特異性作用，2.傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體的生理效應(yīng)是對(duì)立統(tǒng)一，優(yōu)勢(shì)為主。3.傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的基本作用具有復(fù)雜性，2.決策1.分析傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體的生理效應(yīng)是對(duì)立統(tǒng)一，優(yōu)勢(shì)為主的表現(xiàn)。2.歸納傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的基本作用；3.利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)印證藥物的基本作用，3.計(jì)劃1.重點(diǎn)闡述傳出神經(jīng)系統(tǒng)按遞質(zhì)分類(lèi)：膽堿能神經(jīng).去甲腎上腺素能神經(jīng)。

2.詳細(xì)講述傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)與受體：乙酰膽堿和去甲腎上腺素的合成.代謝過(guò)程，受體的分類(lèi)與命名（腎上腺素受體:α受體(α1,α2),β受體(β1,β2,)；膽堿受體:M受體(M1,M2,M3,..)，N受體(N1,N2)。

3.歸納分析傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體的生理效應(yīng)：相當(dāng)于交感神經(jīng)興奮.副交感神經(jīng)興奮和神經(jīng)節(jié)興奮及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮時(shí)的生理效應(yīng)。

4.比較傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的基本作用。

5.進(jìn)行傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的實(shí)驗(yàn)

4.實(shí)施

膽堿受體激動(dòng)藥是一類(lèi)作用與乙酰膽堿相似的藥物。根據(jù)它們作用方式的不同可分為兩類(lèi)：一類(lèi)直接激動(dòng)膽堿受體,如毛果蕓香堿等；另一類(lèi)是抗膽堿酯酶藥，如新斯的明等。第一節(jié)膽堿受體激動(dòng)藥M、N受體激動(dòng)藥：Ach（工具藥）M受體激動(dòng)藥：毛果蕓香堿N受體激動(dòng)藥：煙堿（工具藥）M、N受體激動(dòng)藥

乙酰膽堿(acetylcholine,Ach)

由于Ach在體內(nèi)作用廣泛，選擇性差，無(wú)臨床實(shí)用價(jià)值。主要作為藥理學(xué)研究的工具藥。藥理作用:M樣作用:心(-),平滑肌(+),腺體

N樣作用:BP,骨骼肌(+)問(wèn)題一:給犬注射M-R阻滯劑阿托品后,再注射大劑量Ach,犬的血壓有何改變?一、M受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿（pilocarpine）又名匹魯卡品為從南美洲灌木pilocarpus植物葉子中提取的生物堿.藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)一、藥理作用

直接（+）M受體，產(chǎn)生M樣作用，對(duì)眼睛和腺體作用最明顯1．腺體分泌明顯增加汗腺、唾液腺最強(qiáng)實(shí)驗(yàn)：能使唾液腺分泌增加至350ml/h

正常40~50ml/h2．眼

（1）縮瞳

虹膜內(nèi)有兩種平滑肌,一是瞳孔括約肌,受動(dòng)眼神經(jīng)的副交感纖維(膽堿能神經(jīng))支配,興奮時(shí)瞳孔括約肌向中心收縮,瞳孔縮小;另一種是瞳孔開(kāi)大肌,受去甲腎上腺素能神經(jīng)支配,興奮時(shí)瞳孔開(kāi)大肌向外周收縮,瞳孔擴(kuò)大.毛果蕓香堿能興奮瞳孔括約肌（環(huán)狀?。┑腗受體，使瞳孔括約肌向中心收縮，瞳孔縮小。虹膜的神經(jīng)支配（2）降低眼內(nèi)壓房水可使眼球內(nèi)具有一定壓力,稱(chēng)眼壓.

房水的產(chǎn)生及回流:眼內(nèi)壓升高的原因有:房水生成增加房水流通受阻降低眼內(nèi)壓的方法有:減少房水生成疏通房水毛果蕓香堿的作用:改善房水流通收縮瞳孔括約肌，使虹膜拉向中央，致使前房角間隙擴(kuò)大，房水易經(jīng)濾簾流入鞏膜靜脈竇而進(jìn)入血循環(huán)，使眼壓降低。晶狀體虹膜睫狀體小梁網(wǎng)（濾簾）角膜前房鞏膜靜脈竇（3）調(diào)節(jié)痙攣

視遠(yuǎn)物模糊,視近物清楚眼調(diào)節(jié)作用:通過(guò)晶狀體曲度的變化,使物體成像于視網(wǎng)膜上,看清物體的作用.晶狀體富有彈性,受懸韌帶的牽拉,維持在較為扁平的狀態(tài),懸韌帶又受睫狀肌控制,受動(dòng)眼神經(jīng)支配.動(dòng)眼神經(jīng)興奮,睫狀肌向瞳孔中心方向收縮,造成懸韌帶松弛,晶狀體變凸;睫狀肌松弛,懸韌帶拉緊,晶狀體變凹.毛果蕓香堿的作用:激動(dòng)M受體，使睫狀肌向瞳孔中心方向收縮，導(dǎo)致懸韌帶松弛，晶狀體自行變凸，屈光度增加，視遠(yuǎn)物模糊不清，視近物清楚，導(dǎo)致近視，此作用稱(chēng)為調(diào)節(jié)痙攣。返回二、臨床應(yīng)用1.治療青光眼青光眼：以眼壓增高為主要特征的綜合性疾病，如眼壓持久地顯著增高，致視乳頭損害，可引起不可逆的失明。致盲性眼病.主要特征:高眼壓,視乳頭萎縮,視野缺損,視力下降滴眼時(shí)壓迫內(nèi)眥,避免藥物吸收分閉角型和開(kāi)角型閉角型：前房角間隙狹窄，房水回流不暢。年齡50-70歲最多。主要癥狀：劇烈眼痛,同側(cè)頭痛,伴惡心嘔吐等.治療效果:毛果蕓香堿效好開(kāi)角型：高眼壓狀態(tài)下前房角間隙不狹窄，可能由于小梁網(wǎng)及鞏膜靜脈竇阻滯。主要癥狀:早期輕,眼壓不穩(wěn)定,漸增高.治療效果：毛果蕓香堿早期有一定療效.可能是通過(guò)擴(kuò)張鞏膜靜脈竇周?chē)男⊙芤约敖逘罴∈湛s后，小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而降低眼壓。臨床應(yīng)用:閉角型首選,開(kāi)角型早期有效.2．虹膜炎單獨(dú)禁用；與擴(kuò)瞳藥交替應(yīng)用，可防止虹膜與晶狀體粘連。3．解救阿托品中毒為阿托品拮抗劑。返回三、不良反應(yīng)

頻繁滴眼，可因過(guò)量吸收引起流涎、惡心、嘔吐及小支氣管痙攣。滴眼時(shí)應(yīng)壓迫內(nèi)眥部。返回小結(jié)1．毛果蕓香堿的作用機(jī)制：直接興奮MR，產(chǎn)生M樣作用2．毛果蕓香堿對(duì)眼睛的作用：縮瞳、降低眼壓、調(diào)節(jié)痙攣。臨床主治青光眼。與擴(kuò)瞳藥交替用也可治療虹膜睫狀體炎。全身用藥可搶救阿托品中毒。N受體激動(dòng)藥煙堿（nicotine）煙堿是煙葉(tobacco)中的主要成分。煙堿在臨床上無(wú)實(shí)用價(jià)值，但在毒理上有很大的意義。煙堿劇毒，急性中毒死亡快，與氰化物相似。成人致死量約為50mg,一支卷煙約含半個(gè)致死量的煙堿(20-30mg)。藥理作用興奮N1受體興奮N2受體長(zhǎng)期吸煙與許多疾病有關(guān)：腫瘤、高血壓、冠心病、潰瘍病、呼吸系統(tǒng)疾病等。第二節(jié)抗膽堿酯酶藥

AchE：水解Ach（-）chEAchM，N樣作用分為易逆性膽堿酯酶抑制劑：新斯的明難逆性膽堿酯酶抑制劑：有機(jī)磷特點(diǎn)：1．口服吸收少；2．不易入腦，CNS作用不明顯；3．滴眼時(shí)不易透過(guò)角膜，對(duì)眼的作用較弱。4．毒性低，全身應(yīng)用廣。新斯的明（neostigmine）機(jī)制：（-）chE（短）M樣和N樣作用【藥理作用和用途】

1.（+）骨骼肌

(-)chE(+)N2R（最強(qiáng)）直接(+)運(yùn)動(dòng)終板N2R

促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放Ach

用途：主治重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力：為神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能障礙的一種慢性疾病,是一種自身免疫性疾病。體內(nèi)有抗Ach受體抗體，Ach受體數(shù)目減少70~90%發(fā)病年齡：10~40歲，女性>男性。癥狀傾向于進(jìn)行性加重。病因：不明。研究發(fā)現(xiàn)病人體內(nèi)Ach釋放量和chE活性并無(wú)異常，而是受體的數(shù)目、敏感性降低.實(shí)驗(yàn)觀察到患者突觸結(jié)構(gòu)中，突觸裂隙的距離變寬，突觸后膜皺折減少，即終板受體總面積減少，從而減少了Ach分子作用于受體的機(jī)會(huì)，大部分流失或被神經(jīng)再攝取。臨床上遂出現(xiàn)肌肉的病態(tài)疲勞。

給藥方法：輕癥：p.o重癥或急癥：i.h或i.m注意:僅為對(duì)癥治療。過(guò)量膽堿能危象（神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯）

2．（+）胃腸、膀胱平滑肌：增加胃腸蠕動(dòng)和膀胱的收縮力，促進(jìn)排氣排尿。用途：功能性（手術(shù)后）腹氣脹、尿潴留。注意：機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻禁用。3．減慢心率通過(guò)擬膽堿（間接興奮MR）作用，使心率減慢，房室傳導(dǎo)減慢。用途：治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。注意：支哮、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心絞痛禁用4．解救抗膽堿藥中毒

M-R（-）藥：阿托品

N2-R（-）藥：非去極化肌松藥（筒箭毒堿）【不良反應(yīng)】治療量：可引起腹痛、惡心嘔吐、上腹不適等過(guò)量：可引起膽堿能危象，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、肌束顫動(dòng)或肌無(wú)力加重等，可用阿托品解救。歷史：從熱帶西部非洲產(chǎn)的一種多年生植物毒扁豆樹(shù)的成熟干燥的種子加拉巴豆（calabaar）或裁判豆（ordeal）中提取的一種生物堿。非洲西部當(dāng)?shù)夭柯湓欢葘⒓永投?，也稱(chēng)“以色素果”作為“裁判毒”，用于對(duì)巫術(shù)的審判。毒扁豆堿（physostigmine）依色林(eserine)特點(diǎn)1.機(jī)制：（-）膽堿酯酶表現(xiàn)M樣、N樣癥狀2.眼：主治急性閉角型青光眼作用強(qiáng)、久，毒性大，不宜