肝癌CT影像診斷

基本知識原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一。肝細(xì)胞癌（HCC)地區(qū)性明顯，可發(fā)生于任何年齡，以40~49歲多見，男女之比為2:1～5:1。本病病因可能與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素攝入和飲用水污染等因素有關(guān)?；局R肝細(xì)胞癌的大體分類有：①巨塊型：單個腫塊或多個結(jié)節(jié)融合而成，病灶直徑≥5cm。②結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)，直徑<5cm。③彌漫型：多發(fā)小結(jié)節(jié)彌漫性均勻分布。④小癌型：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm，多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過兩個，其最大直徑總和應(yīng)≤3cm。肝細(xì)胞癌常侵犯門靜脈形成瘤栓和肝內(nèi)播散；肝外血行轉(zhuǎn)移多見于肺、腎上腺、骨、腦等；淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最常見，其次有胰頭周圍、腹膜后及鎖骨上淋巴結(jié)。還可向膈肌及附近臟器直接侵犯和腹腔種植。本節(jié)重點敘述肝細(xì)胞癌的有關(guān)表現(xiàn)。診斷要點癥狀與體征：肝細(xì)胞癌亞臨床期缺乏典型癥狀，中、晚期患者有如下表現(xiàn)：1)肝區(qū)疼痛：多為持續(xù)性鈍痛或脹痛。肝區(qū)壓痛或叩痛。2)肝臟腫大：肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平。可觸及結(jié)節(jié)或腫塊。3）黃疸：一般在晚期，可因肝細(xì)胞損害或因膽管受壓梗阻所致。4）肝硬化門脈高壓癥：脾臟腫大、腹水（漏出性）和靜脈側(cè)支循環(huán)形成。腹水可因門脈高壓癥所致，也可因癌腫侵犯肝臟包膜而引起。5)全身及消化道癥狀：低熱、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、進(jìn)行性消瘦、惡病質(zhì)等。診斷要點并發(fā)癥：1)肝性腦病、上消化道出血及繼發(fā)感染等。2)肝癌破裂出血：引起肝內(nèi)或腹腔內(nèi)出血，臨床有肝區(qū)劇痛及急腹癥癥狀，甚者有出血性休克。3）肝外轉(zhuǎn)移癥狀：常見的癥狀表現(xiàn)為：①胸腔轉(zhuǎn)移可有下胸痛及胸腔積液征陽性；肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可有咳嗽。②骨和脊柱轉(zhuǎn)移可有局部壓痛和神經(jīng)受壓癥狀。③胰頭或肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管出現(xiàn)黃疸。診斷要點實驗室檢查：1)血清甲種胎盤球蛋白（AFP)：在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP>500μg/L持續(xù)4周；或AFP低濃度逐漸升高不降；AFP>200μg/L以上持續(xù)8周，可診斷為肝細(xì)胞癌。2)AFP陰性者下列檢查對肝癌的早期診斷有幫助：（1)Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ（y-GT)：Y-GT,>40U/L為陽性。原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率達(dá)90%，特異性97%。（2）異常凝血酶原（AP）：又稱Y-羧基凝血酶原，AP>250μg/L為陽性，肝細(xì)胞癌的陽性率為67%。（3）a-L-巖藻糖苷酶（AFU）：原發(fā)性肝癌AFU活性升高，AFU>110nKat/L時應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌，敏感性為75%，特異性為90%。對AFP陰性的小肝癌，AFU的陽性率均在70%以上。3)肝功能正?；虿煌潭鹊膿p害。診斷要點B型超聲：1)肝內(nèi)實質(zhì)性不均勻回聲包塊，壞死區(qū)可見液性暗區(qū)。包膜呈低回聲。2)肝臟表面隆起變形。3）擴(kuò)張的血管和膽管內(nèi)高回聲灶提示有瘤栓形成。診斷要點X線檢查：1)胸部平片：癌腫蔓延侵犯膈肌和胸膜時，可見右側(cè)膈肌升高、胸腔積液。肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移可見結(jié)節(jié)影。2)肝動脈造影數(shù)字減影：在小肝癌的定位診斷中，優(yōu)于其他各種檢查，但有一定創(chuàng)傷性。表現(xiàn)為：①腫瘤供血動脈擴(kuò)張，動-靜脈瘺形成。②新生腫瘤血管（腫瘤染色）。③肝血管包埋在腫塊內(nèi)，或血管受壓彎曲，呈“手握球征”。④門靜脈內(nèi)充盈缺損提示瘤栓形成。診斷要點MRI檢查：1)應(yīng)用鐵磁性制劑菲立磁增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)直徑為0.5cm的小肝癌。2)腫塊在T2WI上為高信號，信號強(qiáng)度不隨時間延長而增高。T1WI上呈稍低信號，高信號時提示變性或出血。腫瘤假包膜表現(xiàn)為低信號。3)肝癌的占位特征明顯，表現(xiàn)為鄰近的肝管或血管的移位或消失。4)門靜脈周圍高信號套袖狀水腫，瘤內(nèi)出現(xiàn)偶數(shù)回波重聚性血管影表示血管受到侵犯。CT診斷要點【CT平掃】病灶形態(tài)：肝細(xì)胞癌（肝癌）絕大多數(shù)呈圓形或類圓形，少數(shù)呈分葉狀，個別浸潤性生長的腫瘤形態(tài)極不規(guī)則。CT診斷要點【CT平掃】2)病灶邊緣：以浸潤性生長的腫瘤，無包膜，邊緣顯示模糊，以膨脹性生長的腫瘤，多有假包膜形成，邊緣顯示清晰；如假包膜較厚，表現(xiàn)為一圈透亮帶，稱之為“暈圈征”。CT診斷要點膨脹性肝癌A.CT平掃見肝右葉后段腫瘤呈圓形，邊緣清楚且見一環(huán)形低密度透亮帶——假包膜（↑）；B.增強(qiáng)掃描見假包膜不強(qiáng)化使低密度環(huán)帶顯示清晰（↑)，另見癌灶內(nèi)星狀低密度壞死區(qū)CT診斷要點【CT平掃】3）病灶密度：（1）病灶一般為低密度，極少數(shù)為高密度或等密度。（2）病灶密度可均勻或不均勻，當(dāng)腫塊中心發(fā)生壞死時，密度多不均勻，在直徑大于10cm的病灶中，壞死發(fā)生率為75%～80%。CT診斷要點【CT平掃】3）病灶密度：（1）病灶一般為低密度，極少數(shù)為高密度或等密度。（2）病灶密度可均勻或不均勻，當(dāng)腫塊中心發(fā)生壞死時，密度多不均勻，在直徑大于10cm的病灶中，壞死發(fā)生率為75%～80%。（3）腫瘤鈣化（1.2%）和出血（1.3%）少見。（4）假包膜可以是低密度或等密度。CT診斷要點肝癌伴壞死A.CT平掃見肝實質(zhì)類圓形低密度腫塊，內(nèi)有更低密度壞死區(qū)；B.增強(qiáng)掃描見瘤體呈不均勻強(qiáng)化，中心星狀壞死區(qū)不強(qiáng)化CT診斷要點肝癌伴出血CT平掃見肝右葉巨塊型肝癌，病灶內(nèi)有斑片狀高密度出血灶和低密度壞死區(qū)。CT平掃見肝右葉后段稍低密度腫塊，邊緣欠清；CT診斷要點【CT平掃】4)病灶分布：腫瘤可單發(fā)，也可多發(fā)；可位于肝臟深部，但以表面為主；肝右葉最多見，左葉次之，尾葉最少。5)不同類型的肝癌CT表現(xiàn)：（1）巨塊型肝癌：病灶邊緣不銳利，周圍常有子灶；中心見更低密度區(qū)。（2）結(jié)節(jié)型肝癌：病灶的邊界大多較清晰，部分可見完整或不完整的環(huán)狀帶—假包膜。（3）彌漫型肝癌：彌漫性小結(jié)節(jié)平掃有時難以發(fā)現(xiàn)。CT診斷要點巨塊型肝癌A.CT平掃見肝內(nèi)類圓形腫塊，邊緣不銳利；B.增強(qiáng)掃描見腫塊強(qiáng)化欠均勻，不完整假包膜呈高密度，周圍見有多發(fā)子灶（↑)CT診斷要點巨塊型肝癌A.CT平掃見肝右葉后段混雜密度腫塊，其前方見及低密度區(qū)；B.增強(qiáng)掃描見腫塊中心有較廣泛不規(guī)則低密度壞死區(qū)，其前方子灶顯示較清楚（↑）CT診斷要點結(jié)節(jié)型肝癌平掃見肝右葉近肝門區(qū)圓形稍低密度區(qū)，邊界不清結(jié)節(jié)型肝癌CT平掃見肝內(nèi)彌漫性均勻分布稍低密度結(jié)節(jié)CT診斷要點【CT增強(qiáng)】1)動態(tài)增強(qiáng)掃描：時間密度曲線呈速升速降型，是肝癌的特征性表現(xiàn)。肝癌與正常肝實質(zhì)對照出現(xiàn)從高密度、等密度到低密度的三部曲。（1）動脈期：病灶明顯強(qiáng)化。①較大病灶多為不均勻強(qiáng)化，密度差異較大。②小肝癌常為均勻強(qiáng)化。③動靜脈短路征象，門靜脈分支在動脈期部分顯影，與腹主動脈密度相近稱為動靜脈分流，此征象為肝癌特征之一。CT診斷要點小肝癌A.動脈期見肝右葉后段病灶較均勻明顯強(qiáng)化，密度高于肝臟；B.門脈期病灶密度減退，明顯低于正常肝組織密度CT診斷要點肝癌伴動靜脈分流動脈期見肝內(nèi)多發(fā)大小不等低密度病灶，較大病灶中心見與腹主動脈密度一致的血管影（↑）CT診斷要點【CT增強(qiáng)】1)動態(tài)增強(qiáng)掃描：（2）門靜脈期：①肝細(xì)胞癌病灶密度開始下降，多數(shù)表現(xiàn)為低密度，這是因為肝癌主要靠肝動脈供血的緣故。②有假包膜的病灶可顯示包膜，包膜強(qiáng)化者為高密度環(huán)帶，包膜無強(qiáng)化者為低密度環(huán)帶。③門靜脈內(nèi)瘤栓形成，主要表現(xiàn)為門靜脈主干及其分支內(nèi)低密度充盈缺損及管腔的擴(kuò)大（此為肝細(xì)胞癌的特征之一。④肝靜脈與下腔靜脈受侵犯和瘤栓形成。⑤由于門靜脈瘤栓有時可造成肝臟局部供血不足，形成低灌注，表現(xiàn)為區(qū)域性低密度改變。CT診斷要點肝癌伴門脈瘤栓增強(qiáng)掃描見門靜脈主干及右支增寬和低密度充盈缺損表現(xiàn)肝癌伴門脈瘤栓增強(qiáng)掃描見肝左葉多發(fā)癌灶伴門靜脈左支瘤栓（↑）CT診斷要點肝癌伴門脈瘤栓肝右葉巨塊型肝癌，門靜脈右支受壓移位并呈低密度充盈缺損（↑），下腔靜脈內(nèi)瘤栓形成（長↑）CT診斷要點【CT增強(qiáng)】1)動態(tài)增強(qiáng)掃描：（3）平衡期：有時加做5～10分鐘平衡期延遲掃描對不典型病例定性診斷有一定幫助。動脈期高密度而門脈期表現(xiàn)為等密度的病灶，延遲期掃描若為低密度，則其增強(qiáng)特征符合肝細(xì)胞癌診斷，若延遲期掃描病灶仍為等密度，則傾向于肝血管瘤的診斷。2）一般增強(qiáng)掃描：非螺旋CT完成全肝掃描需要4-10分鐘，根據(jù)病灶大小和所在部位僅能顯示三期中的一個期的CT圖像，大部分落在平衡期，癌灶呈低密度而得以顯示；如剛好落在等密度期，小病灶就可能被掩蓋而漏診。CT診斷要點【鑒別診斷】肝海綿狀血管瘤：動態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)是肝癌與海綿狀血管瘤鑒別的主要手段，后者早期邊緣強(qiáng)化，峰值持續(xù)時間長，延遲掃描病灶縮小或等密度充填。若發(fā)現(xiàn)假包膜高度提示肝細(xì)胞癌。肝轉(zhuǎn)移瘤：有惡性腫瘤病史或檢出原發(fā)惡性腫瘤；多數(shù)病例沒有肝炎、肝硬化病史，AFP正常，癌胚抗原（CEA)可升高；病