化膿性腦膜炎-3

化膿性腦膜炎Purulentmeningitis天津市第一中心醫(yī)院定

義

化膿性腦膜炎是小兒時期常見的由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，臨床以發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?以嬰幼兒發(fā)病居多。病

因

（一）病原菌常見致病菌有腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌。新生兒及﹤2月患兒：革蘭氏陰性細(xì)菌，金黃色葡萄球菌為主。2個月至兒童時期：流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌為主。﹥12歲小兒：腦膜炎雙球菌或肺炎鏈球菌國內(nèi)很少發(fā)生B溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染。（二）入侵途徑1.最常見途徑是經(jīng)過血流，即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管2.臨近組織器官感染，擴散播及腦膜3.先天性或獲得性神經(jīng)與皮膚解剖異常，與顱腔存在直接通道。流行病學(xué)

任何年齡均可發(fā)病，出生一個月～5歲多見。主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳播。腦膜炎雙球菌多在冬春發(fā)病，A、C組常造成流行。

B型流感嗜血桿菌多見于冬季，出生2個月～2歲多見。肺炎鏈球菌多在冬季發(fā)病，主要發(fā)生在一歲以內(nèi)的嬰兒。病理

腦膜為主的炎癥病理1

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、表層腦組織炎癥，膿性滲出物；2彌漫性腦水腫;3閉塞性小血管炎。

↗大腦頂部表面腦實質(zhì)←炎性滲出物→早期進(jìn)展↓↓→全部腦表面、腦底、腦溝、基底池、脊髓充血水腫軟腦膜珠網(wǎng)膜炎性細(xì)胞浸潤血管充血膠質(zhì)細(xì)胞增生中性細(xì)胞浸潤神經(jīng)元壞死硬膜下積液↑因子釋放→血管壁壞死充血→栓塞性靜脈炎↓

CSF流動受阻→腦細(xì)胞間質(zhì)水腫→顱神經(jīng)受累→失明、腦癱珠網(wǎng)膜重吸收↓↓交通性梗阻性腦積水●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙發(fā)病機制

⒈菌血癥→其莢膜干擾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的調(diào)理吞噬作用⒉機體缺少IgA或IgM莢膜抗體，備解素等其他免疫缺陷以上原因造成細(xì)菌迅速繁殖，其內(nèi)毒素及肺炎鏈球菌胞壁成分磷壁酸和肽聚糖造成顯著炎癥反應(yīng)并促使局部產(chǎn)生TNF、IL-1、PGE-2等細(xì)胞因子，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞浸潤、血管通透性增強血腦屏障改變和血栓形成。臨床表現(xiàn)

90%以上的化腦為5歲以下小兒，1歲以下為患病高峰。一年四季均有化腦發(fā)生。大多急性起病，部分患兒病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史。

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯實驗室檢查

1.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞大多明顯增高，中性粒細(xì)胞為主。

2.腦脊液檢查：確診本病的重要依據(jù)＊壓力：增高＊外觀：混濁似米湯樣＊白細(xì)胞：顯著增高，﹥1000×106/L以上以中性粒細(xì)胞為主，分類以中性粒細(xì)胞為主＊糖：明顯降低，常＜1.1mmol/L。＊蛋白：顯著增高，多在1000mg/L以上。腦脊液涂片革蘭氏染色尋找細(xì)菌是明確病因的重要方法，但最終確定病原菌需依靠腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)。

2.其他實驗室檢查方法（1）血培養(yǎng)（2）皮膚瘀斑找菌（3）腦脊液特殊檢查對流免疫電泳法（CIE）、乳膠顆粒凝集法、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子。（4）頭顱CT掃描并發(fā)癥

1.硬腦膜下積液發(fā)病率高，多發(fā)生在1歲以下嬰兒經(jīng)化腦有效治療48－72小時，癥狀無好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重頭顱透光檢查、CT掃描協(xié)助診斷確診有賴于硬膜下穿刺放出積液，同時達(dá)到治療目的。

2.腦室管膜炎主要發(fā)生在治療延誤的嬰兒在強力抗生素治療下癥狀不緩解，進(jìn)行性加重，頸項強直甚至角弓反張，腦積液始終無法正?；?。CT見腦室擴大。確診依賴側(cè)腦室穿刺，腦室內(nèi)積液異常

3.抗利尿激素異常分泌綜合征

4.腦積水

5.各種神經(jīng)功能障礙顱骨透照試驗

正常透照硬膜下積液透照診斷

早期診斷、早期治療注意不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：

注：對有明顯顱壓增高者，最好先降顱壓再進(jìn)行穿刺，以防腰穿后腦疝的發(fā)生。鑒別診斷

結(jié)核桿菌、病毒真菌等都可引起腦膜炎，燕出現(xiàn)以化腦相似的臨床表現(xiàn)，而需注意鑒別。腦脊液檢查，尤其病原學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵。

1.病毒性腦膜炎

2.結(jié)核性腦膜炎

3.隱球菌腦膜炎情況壓力外觀白細(xì)胞正常0.69~1.96

清0~5化腦高混濁數(shù)百-千結(jié)腦高不太清數(shù)十-百

淋巴為主病毒正常清正常-百腦或升高淋巴為主真菌性高不太清數(shù)十-百腦膜炎淋巴為主蛋白糖其他0.2~0.42.2～2.4增高↓↓涂片培養(yǎng)見細(xì)菌增高↑↓涂片培養(yǎng)結(jié)核菌正常正常培養(yǎng)及抗體陽性增高↓墨汁涂片真菌培養(yǎng)陽性治療

（一）抗生素治療

1.用藥原則：靜脈注射、用藥早、劑量足、療程夠；椐藥敏選用、易透過血腦屏障達(dá)到殺菌；注意藥物拮抗。

2.病原菌明確前的抗生素選擇應(yīng)選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素，頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、萬古霉素。

3.病原菌明確后的抗生素選擇和療程肺炎鏈球菌腦膜炎球菌流