鼻竇炎性疾病

鼻竇炎性疾病

（sinusitis）

眼耳鼻喉科醫(yī)院12概述鼻竇炎是鼻竇黏膜的炎癥性疾病鼻腔粘膜與鼻竇黏膜相延續(xù)

鼻腔炎癥與鼻竇炎癥相互影響

也稱為“鼻-鼻竇炎”（rhino-sinusitis）3急、慢性鼻竇炎的分類急性：<12周癥狀完全緩解慢性：>12周癥狀不能完全緩解，甚至急性加重4內(nèi)容急性鼻竇炎1慢性鼻竇炎25急性鼻竇炎

（acutesinusitis）

6病因?qū)W細(xì)菌感染：常見致病菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌，約占80%。厭氧菌也不少見；混合感染遠(yuǎn)多于單一細(xì)菌感染。鄰近器官感染：牙源性上頜竇炎，腺樣體或扁桃體引起的繼發(fā)性鼻竇炎。外界感染：外傷，如骨折；鼻內(nèi)阻塞，如填塞物過久、鼻石或腫瘤；游泳感染、鼻竇氣壓傷。在上呼吸道感染的基礎(chǔ)上伴發(fā)的鼻竇黏膜感染，多為細(xì)菌造成的感染性炎癥。7病理學(xué)卡他性炎癥期——血管擴(kuò)張充血，上皮腫脹，多形核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，纖毛運(yùn)動(dòng)緩慢，漿液性/黏液性分泌亢進(jìn)（肺炎球菌）化膿性炎癥期——上皮壞死，纖毛脫落，小血管出血，膿性分泌物（葡萄球菌）并發(fā)癥期：炎癥侵及骨質(zhì)或經(jīng)血道擴(kuò)散，引起骨髓炎或眶內(nèi)、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。8臨床表現(xiàn)全身癥狀——可伴有煩躁不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、精神萎靡及嗜睡等。局部癥狀：①鼻塞——鼻黏膜炎性腫脹、分泌物積蓄引起患側(cè)持續(xù)性鼻塞②膿涕——厭氧菌感染時(shí)可有惡臭；可后流至咽部和喉部，刺激局部黏膜③嗅覺障礙——多為暫時(shí)性，嗅黏膜炎癥水腫④局部痛或頭痛——多少感到局部沉重、痛感。9各鼻竇引起的疼痛各有特點(diǎn)急性上頜竇炎——疼痛多位于上頜竇前壁，可反射到額部及牙槽處疼痛；晨起輕，午后重。急性篩竇炎——頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，可放射至頭頂部。急性額竇炎——前額部周期性疼痛：晨起頭痛，逐漸加重，午后減輕，晚間消失。急性蝶竇炎——顱底或眼球深處鈍痛，可放射至頭頂和耳后，也可引起枕部痛。早晨輕，午后重。10檢查局部紅腫和壓痛：①上頜竇頜面、下瞼②額竇額部、眶內(nèi)上角、額竇前壁③篩竇鼻根、內(nèi)眥處前鼻腔檢查——①鼻黏膜充血、腫脹，以中鼻甲和中鼻道黏膜為重②鼻腔內(nèi)大量黏膿或膿性鼻涕：

前組鼻竇炎——中鼻道

后組鼻竇炎——嗅裂11檢查鼻內(nèi)鏡檢查——檢查鼻腔各部影像學(xué)檢查——首選鼻竇CT掃描上頜竇診斷性穿刺：細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。12治療（一）藥物治療1.抗生素：首選阿莫西林+克拉維酸鉀，二代頭孢菌素，2周。2.局部糖皮質(zhì)激素：最重要的局部抗炎藥，和抗生素聯(lián)合使用可提高療效、縮短病程，使用時(shí)間為12周內(nèi)。3.黏液促排劑：稀化黏液、促進(jìn)纖毛活動(dòng)，使用時(shí)間為12周內(nèi)。除非發(fā)生眶、顱并發(fā)癥時(shí)會(huì)適時(shí)采用手術(shù)治療，急性鼻竇炎主要采用藥物治療。13（二）其他治療：負(fù)壓置換療法：對(duì)兒童有效。鼻竇穿刺沖洗：多用于上頜竇炎的治療。鼻腔沖洗：可以改善癥狀。14慢性鼻竇炎

（chronicsinusitis）

15臨床分類慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（CRSsNP）伴鼻息肉(CRSwNP)16臨床分類慢性鼻-鼻竇炎（不伴鼻息肉）慢性鼻-鼻竇炎（伴鼻息肉）17病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制1.感染因素：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。2.多因素導(dǎo)致的非感染性黏膜炎癥：變態(tài)反應(yīng)；真菌；細(xì)菌超抗原；細(xì)菌生物膜。3.鼻腔解剖異常：鼻中隔偏曲；中甲泡或反向彎曲；鉤突肥大；額隱窩解剖變異。4.其他因素：纖毛功能異常；長期留置胃管；胃食管反流；放射性損傷。18診斷必具二者之一（一）癥狀：表現(xiàn)為≥2個(gè)的癥狀特征

1.主要癥狀：鼻塞黏性、膿性鼻涕2.次要癥狀：面部脹痛嗅覺減退/喪失19（二）檢查：1.鼻腔檢查：來源于中鼻道、嗅裂的黏膿性分泌物中鼻道黏膜充血、水腫/有息肉2.影像學(xué)檢查（CT）：竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇的黏膜病變20糖皮質(zhì)激素1、糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素——具有抗炎、抗水腫作用，療程≥12周全身糖皮質(zhì)激素——主要用于CRSwNP，尤其是嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉患者，可短期減量口服（強(qiáng)的松，第一周30mg,晨起頓服，第二周15mg）。注意禁忌癥嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)CRSsNP不推薦使用不推薦全身或鼻內(nèi)注射（一）、抗炎藥物一、藥物治療治療212.大環(huán)內(nèi)酯類藥物14元環(huán)（抗炎、免疫調(diào)節(jié)）主要用于CRSsNP、常規(guī)藥物治療效果不佳、無嗜酸粒細(xì)胞增多、特異性IgE值正常、變應(yīng)原檢測(cè)陰性的非過敏性慢性鼻-鼻竇炎患者小劑量（常規(guī)劑量的1/2）長期口服，療程≥12周鼻內(nèi)鏡術(shù)后4周以上的鼻黏膜仍呈持續(xù)性充血、腫脹并伴有膿性分泌物22適應(yīng)癥：用于慢性鼻-鼻竇炎急性發(fā)作。藥物：青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等敏感藥物。劑量與療程：急性感染時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇療程≦2周---不推薦鼻腔鼻竇局部使用抗生素（二）、抗菌藥物23不推薦使用，鼻塞嚴(yán)重可短期使用（<7d）.（三）、減充血?jiǎng)?4可稀化黏液并改善纖毛活性，推薦使用。（四）、黏液促排劑25適應(yīng)癥：伴有變應(yīng)性鼻炎和（或）哮喘的患者藥物：口服或鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑，療程≧4周伴有哮喘患者首選口服白三烯受體拮抗劑（五）、全身抗組胺藥26部分中藥對(duì)改善癥狀有一定效果。應(yīng)根據(jù)辯證施治的原則選擇藥物。（六）、中藥27是治療慢性鼻-鼻竇炎的有效手段，也是內(nèi)鏡術(shù)后的常用輔助治療的方法。（七）、生理鹽水或高滲鹽水(2%-3%)28手術(shù)治療傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)：如柯-陸氏手術(shù)（上頜竇根治術(shù)）------已經(jīng)成為歷史。29（functionalendoscopicsinussurgery,FESS）。內(nèi)鏡監(jiān)視下，糾正解剖異常，清除病變，盡可能保留鼻-鼻竇黏膜，重建鼻腔鼻竇通氣引流（尤其是竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域的通暢與引流），為鼻腔鼻竇粘膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造生理性局部環(huán)境，最終達(dá)到鼻-鼻竇粘膜形態(tài)與自身功能的恢復(fù)。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)：也稱功能性內(nèi)鏡手術(shù)30影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常。影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉。經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意。出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥的。手術(shù)適應(yīng)證31兒童鼻竇炎

（sinusitisinchildren）

32概述兒童鼻竇炎與成人鼻竇炎不盡相同上頜竇和篩竇發(fā)育早，常先受累；額竇和蝶竇在2～3歲后發(fā)育，受累較遲33病因特點(diǎn)竇口大，鼻腔和鼻竇狹窄，鼻竇發(fā)育不全機(jī)體抵抗力差，易繼發(fā)鼻竇炎腺樣體肥大阻塞后鼻孔；先天性疾病影響鼻呼吸免疫性疾病/特應(yīng)性體質(zhì)在不清潔水中游泳或跳水已發(fā)生鼻腔異物、鼻外傷而繼發(fā)感染最常見的致病菌——肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌34病理急性者——鼻竇內(nèi)黏膜充血、腫脹、炎細(xì)胞滲出，黏液性/漿液性/膿性分泌物慢性者——鼻竇黏膜多表現(xiàn)為水腫型、濾泡型或肥厚型病變35臨床表現(xiàn)急性鼻竇炎——除鼻塞、膿涕多外，全身癥狀比成人明顯，可有發(fā)熱、脫水、煩躁不安、呼吸急促、抽搐等表現(xiàn)。常同時(shí)伴有咽痛、咳嗽。可伴有急性中耳炎、鼻出血。慢性鼻竇炎——間歇性/持續(xù)性鼻塞，黏液性/黏液膿性鼻涕?？赡馨橛邢贅芋w肥大、慢性中耳炎、哮喘、感冒等疾病。長期鼻阻塞和張口呼吸，可導(dǎo)致頜面、胸部及智力等發(fā)育不良。36檢查和診斷前鼻鏡鼻竇CT掃描鼻內(nèi)鏡檢查37并發(fā)癥兒童鼻竇炎發(fā)生并發(fā)癥傾向高于成人如：中耳炎、鼻竇性支氣管炎、上頜骨骨髓炎、眼眶蜂窩織炎、腦膜炎、海綿竇血栓性靜