臨床超聲引導(dǎo)下胸腔積液穿刺抽吸與置管引流要點

臨床超聲引導(dǎo)下胸腔積液穿刺抽吸與置管引流要點概述胸腔是存在于胸膜臟層與壁層之間的一個密閉性腔隙，呈負(fù)壓狀態(tài)，正常時，胸腔內(nèi)有大約3-15ml液體，在呼吸運動中這些液體可以起到潤滑作用，而這僅有的少量液體處于一個動態(tài)平衡的狀態(tài)，當(dāng)一些局部病變或者全身性病變破壞這種平衡狀態(tài)時，就可產(chǎn)生胸腔積液，也就是胸水（圖1），胸腔積液較多時可壓迫肺組織，引起胸悶、氣短、咳嗽等一系列臨床癥狀，此種情況下就需要對胸腔積液進(jìn)行抽吸引流，已達(dá)到緩解病人癥狀的目的。適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)癥各種原因引起的游離性或包裹性胸腔積液均可，液體量較少者可直接抽液，液體量較多者，或者有注藥治療者可放置胸腔引流管。禁忌癥a.嚴(yán)重凝血功能障礙，出血風(fēng)險大的患者。b.極少量游離或包裹性積液者。C.包裝性積液位置極深，不能避開大血管或支氣管者。d.液體量適中，但體位受限難以配合者。操作原則及穿刺前準(zhǔn)備操作原則a.經(jīng)超聲檢查結(jié)合病史，明確診斷為胸腔積液。b.符合適應(yīng)證條件。c.穿刺點的選擇非常關(guān)鍵，由于肋間神經(jīng)和血管走形子肋骨下緣，因此穿刺時盡量貼近肋骨上緣進(jìn)。穿刺前準(zhǔn)備器具準(zhǔn)備①選用凸陣探頭及與其相匹配的穿刺架。②對于需穿刺抽液者，需要一次性胸腔穿刺抽液包：對于積液量大，需置管引流者，需要6-8F。一次性中心靜脈血管穿刺包或豬尾巴套管引流管，積液位置較深或胸壁較厚者可同時加用18G-PTC針行穿刺。③碘伏，棉簽，5%利多卡因，無菌手套，5ml及50ml空針，敷貼?；颊邨l件①術(shù)前查看患者血常規(guī)、凝血時間、術(shù)前感染及心電圖結(jié)果，各項化驗結(jié)果須在2周以內(nèi)。②血小板不得低于100×10^9/L，PT不應(yīng)超過正常參考值3s。③暫?？鼓?。④對于疼痛耐受性差或難以配合手術(shù)的患者，術(shù)前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療?；颊邷?zhǔn)備①詳細(xì)詢問病史，了解病情，常規(guī)超聲檢查，了解胸腔積液大致情況，如位置、深度，是否包裹，有無分隔及分隔多少，胸膜有無增厚等等，判斷是否能夠穿刺，以及選擇穿刺方法、是穿刺抽液，還是穿刺置管引流。②術(shù)前談話，告知患者及其家屬穿刺中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并簽署術(shù)前知情同意書，知情同意書中應(yīng)重點說明以下幾點：a.向患者說明穿刺目的；b.介紹穿刺過程；c.告知穿刺風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。操作方法擺放體位胸腔積液穿刺一般選取坐位，背對術(shù)者，各種原因不能取坐位者可半臥、平臥或側(cè)臥；胸腔包裹性積液也可選取側(cè)臥位；前胸包裹性積液，可選取仰臥位。選擇穿刺點游離性胸腔積液，一般選擇肩胛下線、腋后線、腋中線或腋前線液區(qū)深度最大處肋間隙，包裹性積液根據(jù)積液所在位置選擇穿點，同樣選擇液區(qū)的最深處，選定穿刺點后，在體表標(biāo)記。消毒對標(biāo)記好的穿刺點進(jìn)行消毒、鋪巾、局麻。穿刺①

穿刺抽液：積液量少的需抽液者，在超聲引導(dǎo)下用胸穿針或18G-PTC針經(jīng)皮穿刺至胸腔積液區(qū)內(nèi)，穿刺成功后，在穿刺針末端接抽吸軟管，用注射器直接抽吸積液，積液抽吸完畢后，穿刺點局部貼敷貼，局部按壓15分鐘。②

置管引流：積液量至需置管引流者，可一步法直接只用豬尾巴套管針刺入胸腔積液內(nèi)，退出套管針針芯，留置引流管，也可以用兩步法進(jìn)行置管，先用胸穿針進(jìn)入胸腔液內(nèi)，再經(jīng)穿刺針針簡送入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲到達(dá)適宜長度后，拔出穿刺針，然后順導(dǎo)絲用擴(kuò)皮器擴(kuò)張胸壁軟組織直至進(jìn)入胸腔液區(qū)，退出擴(kuò)皮器，最后沿導(dǎo)絲送入引流管到達(dá)合適深度（一般置入深度約15cm）。置管成功后，在引流管末端外接引流袋或負(fù)壓引流器，可少量多次引流，引流完畢后，拔管即可。技術(shù)要點①對于胸腔積液量少的患者，穿刺時應(yīng)特別小心，囑咐患者不要劇烈咳嗽和深呼吸，以免不慎刺傷肺組織，造成氣胸、血胸。②無論是游離性還是包裹性積液，當(dāng)液區(qū)內(nèi)有大量分隔時，是造成引流不暢最大的原因，此種情況最好在超聲實時監(jiān)測下，穿刺過程中用穿刺針在胸腔積液內(nèi)來回多刺幾次，刺破分隔，使積液能更好地引流，若病人情況允許，可通過引流管向積液內(nèi)注入溶解分隔的藥物，幫助積液引流。③引流管放置完畢后，切記囑咐患者，首次引流量不得超過800ml，而且要多次間歇性引流，以后每日引流量最好控制在800ml以內(nèi)。④胸腔穿刺抽液時，速度不宜過快，避免因胸水迅速減少，壓縮肺葉過快膨脹，造成急性負(fù)壓性水腫或引起胸膜反應(yīng)。⑤對于靠近心臟、大血管、縱隔等重要臟器周圍的包裹性積液，穿刺時應(yīng)小心避開以上結(jié)構(gòu)，以免造成損傷。⑥對于腫瘤或不明原因的頑固性胸腔積液，可置管引流后在胸腔內(nèi)注入有促使胸膜粘連作用的藥物，阻止液體生成，從而達(dá)到治療的目的。并發(fā)癥及處理實時超聲引導(dǎo)下胸腔積液穿刺抽液或置管引流術(shù)，安全性高，極少出現(xiàn)并發(fā)癥，偶有發(fā)生也多為輕微并發(fā)癥。①

氣胸：一般見于液體量少，患者呼吸急促或咳嗽劇烈難以配合時，發(fā)生率極低，一旦發(fā)生，氣胸量一般很少，多數(shù)不會引起嚴(yán)重癥狀，無需特殊處理，逐漸可吸收。②

出血：穿刺時若不慎損傷肋間血管可出現(xiàn)，一般出血量少，且即刻停止，無需處理。③

胸腔感染：偶爾發(fā)生，見于多次反復(fù)穿刺者。④

胸膜反應(yīng)：少數(shù)患者在穿刺過程中突然出現(xiàn)，多見于青中年男性，一般表現(xiàn)為臉色蒼白、頭暈、惡心、冷汗、胸悶、血壓下降、脈細(xì)甚至?xí)炟实?，為迷走神?jīng)反射引起的癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)即刻即停止抽液，囑病人休息片刻即可緩解。⑤

針道轉(zhuǎn)移：偶發(fā)，極為少見。見于惡性胸腔積液反復(fù)穿刺者。臨床價值超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺抽液或引流目前