膽總管結(jié)石護理查房2

膽道結(jié)石護理查房普外科陶目了解膽道生理解剖特點熟悉膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽道結(jié)石術后護理介紹膽總管結(jié)石治療進展四一二三膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見疾病

肝內(nèi)膽管結(jié)石一肝外膽管結(jié)石二肝外膽管結(jié)石包括肝外左、右肝管、肝總管、膽總管和膽囊膽管結(jié)石二.分類一按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（一）黑色膽色素結(jié)石（二）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見膽道系統(tǒng)解剖膽汁分泌和排泄未進食時:肝細胞分泌→膽小管→小葉間膽管→左、右肝管→肝總管→膽囊管→膽囊貯存與濃縮當進食時:①肝內(nèi)膽汁→左、右肝管→肝總管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部②膽囊內(nèi)膽汁→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部約七五%肝細胞生成,二五%由膽管細胞生成,成人每日分泌量約八零零～壹拾零零ml,參與脂肪消化和吸收膽道結(jié)石不可更改因素年齡增長、女性、種族、基因和家族史病因可逆轉(zhuǎn)因素妊娠、肥胖、低纖維、高熱飲食、長時間禁食、藥物如頭孢曲松,降脂藥、口服避孕藥,代謝綜合征等膽管結(jié)石二.分類一按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（一）黑色膽色素結(jié)石（二）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)發(fā)熱:提示合并膽道感染黃疸:如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū),易致梗阻性黃疸消化道癥狀:右上腹痛,是由膽石在膽道內(nèi)移動使膽囊或膽總管平滑肌擴張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛,常放射至右肩胛處或肩部,合并有嘔吐,莫非征陽性不同部位膽結(jié)石鑒別

項目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良,右上腹不適,急性發(fā)作多在夜間反復發(fā)作史無典型表現(xiàn),多有長期膽道病史癥狀腹痛、黃疸、發(fā)熱右上腹絞痛、一般無黃疸、全身中毒輕,可有低熱上腹或右上腹絞痛、波動性中度黃疸、常有高熱和寒戰(zhàn)發(fā)作時肝區(qū)不適或輕度悶痛、黃疸不明顯、常有畏寒發(fā)熱黃疸黃疸是指高膽紅素血癥,臨床表現(xiàn)即血中膽紅素增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染隱性黃疸:血清總膽紅素濃度拾柒.一～三四.二umol/L(一～二mg/dl)時,肉眼看不出黃疸顯性黃疸:如血清膽紅素濃度高于三四.二umol/L(二mg/dl)并發(fā)癥急性化膿性膽管炎膽源性肝膿腫膽道出血膽源性胰腺炎膽管癌急性化膿性膽管炎特征性表現(xiàn)

Charcot（夏科）三聯(lián)征:指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個癥狀順序出現(xiàn)）Reynolds（雷諾）五聯(lián)征:再加休克（血壓下降,脈搏細速等）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（神智欠清,煩躁不安等）

膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時手術引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎,炎癥波及周圍組織而形成膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石較嚴重并發(fā)癥膽源性胰腺炎是膽道開口堵塞后引起胰液和膽汁倒流到胰腺,引起胰腺自身消化肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多,又稱膽管細胞型肝癌實驗室檢查血常規(guī):WBC升高肝功能:AST,ALT,TBIL,DBIL升高超聲診斷診斷準確率九五%以上CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽道鏡檢查膽道結(jié)石-治療原則解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶取凈結(jié)石保持膽道引流暢通,預防結(jié)石復發(fā)膽道結(jié)石-常用手術方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術)

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術）OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術）膽腸吻合術也稱膽腸內(nèi)引流,常用是膽管空腸Roux-en-Y吻合術OC+CBDE膽囊結(jié)石手術適應癥

一.結(jié)石直徑≥三cm;合并需要開腹手術;二.伴有膽囊息肉>一cm;三.膽囊壁增厚;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；四.兒童膽囊結(jié)石;五.合并糖尿病;有心肺功能障礙;發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石壹拾年以上膽總管切開取石、T管引流術

一.適用于術前有梗阻性黃疸史二.膽囊多發(fā)結(jié)石三.膽總管擴張、狹窄或有炎癥表現(xiàn)四.有急性或慢性胰腺炎病史五.膽總管切開后常規(guī)留置橡膠T管

T管引流手術方法

:在膽總管探查或切開取石術后,于膽總管切開處放置T型引流管,一端通向肝管,另一端通向十二指腸,經(jīng)腹壁切口至體外,接無菌引流袋引流管一般手術后一-三月拔除（三）T管引流護理T管引流目一.引流膽汁和減壓,防止因膽汁排出受阻導致膽總管內(nèi)壓增高,膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎二.引流殘余結(jié)石,使膽道內(nèi)殘余結(jié)石,尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外三.支撐膽道,防止膽總管切口瘢痕狹窄,管腔變小,粘連狹窄等四.經(jīng)T管溶石或造影等T管觀察正常引流液:

正常成人每日分泌膽汁量約為八零零-拾貳零零ml,

黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性術后二四小時內(nèi)引流量約為三零零-五零零ml,恢復進食后,每日可有六零零-七零零ml,以后每日減少至每日二零零ml左右T管觀察異常引流液:

一).色、質(zhì):混濁（膽道感染）\有渣屑（膽道內(nèi)有泥沙樣結(jié)石）\淺淡（肝功能差）

二).量:少（除肝功能衰竭外,如無癥狀表現(xiàn)一般無問題）\多（膽管下端梗阻）\無（T管脫出或折疊或阻塞）各種膽汁顏色意義(一）草綠色:膽汁內(nèi)膽紅素受細菌作用或受胃酸氧化(二）白色:膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻,膽汁中膽色素及膽鹽被吸收,由膽囊黏膜,膽管黏膜所分泌白膽汁所代替,這種白膽汁都在手術后幾小時內(nèi)引流出來(三）濃性、泥沙樣渾濁:說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴重或泥沙樣殘余結(jié)石(四）紅色:膽管內(nèi)有出血情況,主要由于膽管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血T管拔管指征黃疸減退,無腹痛發(fā)熱癥狀,T管引流液色質(zhì)正常,量減少夾管后無腹痛發(fā)熱黃疸加重表現(xiàn)T管造影無殘余結(jié)石或膽道狹窄放置六周以上后試行拔管護理要點密切觀察病情:注意病人生命體征變化觀察腹部體征變化遵醫(yī)囑進行補液抗感染保肝營養(yǎng)等治療加強引流管護理,正確、及時、客觀地記錄引流量及性質(zhì)基礎護理（口腔護理、會陰護理、翻身、拍背）并發(fā)癥預防及護理術前診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價疼痛:與膽道結(jié)石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染等有關患者疼痛減輕一.臥床休息、禁食二.心理護理三.指導深呼吸及一些分散注意力方法緩解疼痛四.對診斷明確劇烈疼痛者遵醫(yī)囑使用止痛針患者疼痛較前好轉(zhuǎn)術前診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價體液不足:與長期禁食、嘔吐有關明確病人體液不足原因,對癥處理一.禁食期間靜脈補充液體以維持水、電解質(zhì)平衡二.減少液體損失三.定期復查體重和血生化指標患者生命體征平穩(wěn),電解質(zhì)水平正常術前診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價有營養(yǎng)失調(diào)可能:與禁食、惡心嘔吐疾病消耗等有關患者營養(yǎng)能滿足機體需要量對禁食患者補充足夠熱量,氨基酸,維生素,水,電解質(zhì),維持良好營養(yǎng)狀態(tài)患者營養(yǎng)能滿足機體需要量術前診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價焦慮:與缺乏疾病相關知識、擔心預后有關病人能了解疾病相關知識、焦慮感減輕或消失一.給病人提供安靜、舒適環(huán)境二.增強病人對疾病了解,樹立戰(zhàn)勝疾病信心三.耐心傾聽病人訴說,查明原因并進行心理疏導介紹有相同疾病良好預后信息四.臥床期間指導病人有效咳嗽、咳痰、教會病人深呼吸患者對治療充滿信心,焦慮感減輕術前診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價舒適改變:與腹痛有關病人能準確表達腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間一關心安慰病人,解釋腹痛原因,幫助病人選擇舒適體位二給予腹部按摩,分散病人對疼痛注意力三.囑病人絕對臥床休息,減少能量消耗,保護病人安全四.遵醫(yī)囑給予解痙、止痛藥并觀察用藥后情況患者腹痛較前減輕術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價生命體征改變:與術后出血,術中結(jié)扎血管線脫落等有關病人生命體征平穩(wěn)一.臥床休息,吸氧監(jiān)護二.觀察生命體征變化并記錄三.觀察腹腔引流管內(nèi)引流液情況,術后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液體增多,每小時超過壹拾零ml,或病人出現(xiàn)腹脹,面色蒼白,血壓下降等表現(xiàn)時提示有腹腔出血應立即匯報醫(yī)師患者生命體征平穩(wěn)術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價疼痛:與手術切口、留置引流管多有關患者切口疼痛較前好轉(zhuǎn)一.觀察疼痛部位、性質(zhì)和持續(xù)時間二.理解同情病人幫助病人調(diào)整舒適體位三.病人咳嗽時,協(xié)助其按壓腹部傷口,防止腹壓增大而增加切口張力,引起疼痛加劇觀察傷口有無滲血、裂開現(xiàn)象四.妥善固定引流管,避免堵塞五.給予腹部、腰背部按摩,分散病人對疼痛注意力必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥患者疼痛較前好轉(zhuǎn)術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價有引流管失效可能:與引流管扭曲、受壓、堵塞有關引流管保持通暢,未扭曲、堵塞一.妥善固定,保持通暢,注意無菌二.定時擠捏,記錄引流量及性質(zhì)引流管引流通暢術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價清理呼吸道低效:相關因素傷口疼痛、咳嗽無力留置胃管病人呼吸道通暢一.指導病人掌握正確咳嗽排痰技巧:取半臥位或坐位,先進行深呼吸,然后深吸氣,按壓傷口或使用腹帶包扎傷口同時用力進行幾次短促咳嗽,將痰從深部咳出二.協(xié)助病人翻身,給予拍背助排痰三.妥善固定胃管,防止咳嗽時脫出患者能配合深呼吸,痰液能自行咳出術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價有皮膚完整性受損危險:與長期臥床、留置胃管有關患者皮膚完整,未受損傷一.向病人家屬說明預防皮膚破損,壓瘡重要性二.協(xié)助患者修剪指甲保持皮膚清潔,溫水擦洗三.保持床單位清潔干燥四.每日更換鼻貼,避免鼻粘膜受壓,使用石蠟油棉簽潤滑鼻粘膜患者目前皮膚完整性未受損術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價舒適改變:與手術切口疼痛、引流管較多有關病人能準確表達產(chǎn)生不適原因一．關心安慰病人,解釋疼痛原因,幫助病人選擇舒適體位二．指導患者深呼吸及一些分散病人對疼痛注意力三.囑病人絕對臥床休息,減少能量消耗,保護病人安全四.必要時給予止痛藥并觀察用藥后情況患者身體舒適術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價潛在并發(fā)癥:出血、膽瘺、感染患者術后并發(fā)癥未發(fā)生一.加強病情觀察（神志、體溫、生命體征、切口敷料、腹膜體征及引流液顏色、性質(zhì)、量）二.加強腹部切口及各種引流管護理,保護引流管周圍皮膚三.及時查看各輔助檢查:血常規(guī)、生化值、淀粉酶等加強營養(yǎng)支持及時傾聽患者主訴有異?；蛘吖苈访摮?突然無液體流出,及時匯報醫(yī)生患者術后并發(fā)癥未發(fā)生術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價知識缺乏:缺乏術后及飲食保健相關知識患者及家屬了解術后飲食、及康復相關知識一.待胃腸功能恢復、肛門排氣后拔除胃管后方可進食流質(zhì)二.向病人宣教“T”管引流注意事項,以便病人出院后能正確自護:妥善固定,避免滑脫保持引流管通暢,如自上向下擠壓引流管,避免折疊、扭曲、受壓三.注意膽汁顏色、量及性狀,若膽汁突然增多或量突然減少,且病人出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀,應及時就醫(yī)四.囑病人遵醫(yī)囑按時服藥,定期復查患者及家屬已了解疾病術后及預后情況提問患者護理要點有哪些T管作用健康教育

一.指導患者進低脂、高糖、高維生素、高蛋白易消化飲食

二.少吃辛辣刺激食物,忌油膩食物及飽餐

三.注意休息,避免勞累,增強抗病能力

四.做好T管出院病人宣教:盡量穿寬松柔軟衣