兒童胸悶與心肌炎

兒童胸悶與心肌炎兒童長(zhǎng)出氣,憋氣,胸悶,胸疼,頭暈呼吸道感染史有或無(wú)查體：心音正常，無(wú)陽(yáng)性體征EKG：輕微改變（ST-T,電軸）胸片及心彩超正常化驗(yàn):心肌酶、抗鏈“O”等正常病毒抗體：陰性診斷：心肌炎？心肌損傷？

EKG輕微改變例1ST-T改變例2電軸左偏例1EKGT波改變

女，4歲，發(fā)熱3天伴咳嗽入院查體：呼吸稍促，兩肺呼吸音粗無(wú)羅音，心音正常，無(wú)其他陽(yáng)性體征胸片：右下肺小片影,心影正常血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常EKG：T波輕微改變，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX)及支原體等抗體陰性1周后復(fù)查CKMB正常診斷：肺炎合并心肌炎或心肌損傷？

討論一、心肌炎的診斷二、

EKG有ST-T改變與功能性的鑒別三、

臨床診斷四、

治療

一、心肌炎的診斷（簡(jiǎn)化）

1急性（心源性休克）或慢性（心大，心衰）無(wú)其他原因者2EKG有明顯ST-T改變、低電壓及心律失常3

血清肌鈣蛋白Ⅰ增高，CK-MB增高，排除冠脈疾病診斷：1+2或3

本例不具備以上條件診斷：肺炎合并“心肌損傷”？

二、

EKG有ST-T改變

與功能性的鑒別心得安試驗(yàn)口服心得安～1mg/Kg學(xué)齡兒童服1片（10mg）服藥后1h和2h

各描記EKG門診患兒可在30min

后描記1次與服藥前EKG比較若ST-T好轉(zhuǎn),即為功能性討論血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常值的P5，大約低于12o～15o但后壁上部最后除極,稱為“后角”,屬五、電軸左偏與左前支阻滯的鑒別心得安試驗(yàn)心肌除極時(shí)每一瞬間的電流和方向連成一慢,心肌耗氧量降低，使心肌復(fù)值的P5，大約低于12o～15o在II導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極呈S波,SII>III六軸系統(tǒng)上，正極為R波，負(fù)極為S波門診患兒可在30min后描記1次↘去甲腎20％↗男4歲，1個(gè)月來(lái)有時(shí)長(zhǎng)出氣，無(wú)感冒例1ST-T改變女4歲,肺炎,心率115次/min,TII,V5,6低平,aVF,V3~4倒置服心得安10mg1h:心率85次/min,TII,aVF,V4~6直立

三、臨床診斷

功能性ST-T改變（β受體功能亢進(jìn)癥）

1.

心臟交感神經(jīng)元末梢

↓

去甲腎上腺素

↓

β腎上腺素能受體（β受體,心肌細(xì)胞膜上）

↓

心率增快,傳導(dǎo)加快,心肌收縮力加強(qiáng)2.

腎上腺髓質(zhì)

↓

兒茶酚胺→腎上腺素80％→

血→

心β受體

↘去甲腎

20％↗

腎上腺素能受體α受體：α1α2血管和平滑肌收縮β受體：β1β2β3

心臟：僅有β1受體竇房結(jié)心率加快傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)加快心肌α1β1收縮力增強(qiáng)支氣管平滑?。害?受體，舒張其他臟器（略）

β受體功能亢進(jìn)癥（β亢進(jìn)癥） β亢進(jìn)癥是心臟交感神經(jīng)的β受體對(duì)兒茶酚胺的刺激敏感，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀，如胸悶、憋氣、心悸、頭暈、易激等，及心電圖ST-T改變，多見(jiàn)于青春期女孩。此癥血中兒茶酚胺含量正常，未增高，而是β受體對(duì)其刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)所致。（正常±×）予谷維素、VitB1等治療EKG：電軸左偏-900討論電軸左偏的心向量環(huán)先在左下,在I導(dǎo)聯(lián)的正極（本例：電軸左偏，左前支阻滯？混淆）電軸左偏直至初中畢業(yè)。予谷維素、VitB1等治療五、電軸左偏與左前支阻滯的鑒別等，及心電圖ST-T改變，多見(jiàn)于青春期女RaVL>I,SIII>II在II導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極呈S波,SII>III↘去甲腎20％↗四、左前支阻滯

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)②EKG嚴(yán)重異常，

心得安是β1和β2

受體阻滯劑，心臟只有β1受體,服藥后心率減慢,心肌耗氧量降低，使心肌復(fù)極恢復(fù)正常，心電圖好轉(zhuǎn)。有的患兒服藥后頓感“心里舒坦”，癥狀減輕。

四、治療副作用：

支氣管有β2受體使平滑肌舒張，心得安也是β2受體阻滯劑，可引起支氣管痙攣，有哮喘者忌用。心得安使心臟傳導(dǎo)減慢及心肌收縮力減弱，有傳導(dǎo)障礙及心衰者忌用。

阿替洛爾（氨酰心氨） 為選擇性的β1受體阻滯劑，可使心率減慢，無(wú)心肌抑制作用,對(duì)支氣管無(wú)影響。 服后1～3h血濃度達(dá)峰值,半衰期6～9h，每日服1片12.5mg即可。

服藥1～2周后癥狀好轉(zhuǎn)可停藥，病情再反復(fù)時(shí),仍可服藥,預(yù)后良好。副作用：心率減慢，囑家長(zhǎng)數(shù)脈，若低于60～70次/min,可停藥再減量服用。

出院診斷：

1.肺炎

2.心電圖ST-T改變（功能性）

患兒4歲年齡小，無(wú)β亢進(jìn)的交感神經(jīng)興奮癥狀，不宜診斷β亢進(jìn)癥。 患兒出院后停藥，隨訪復(fù)查，無(wú)癥狀，EKG正常。

例2EKG電軸左偏

⑴健康兒童

⑵患兒

病

男4歲，1個(gè)月來(lái)有時(shí)長(zhǎng)出氣，無(wú)感冒查體：心音正常，心律齊，無(wú)陽(yáng)性體征EKG：電軸左偏50胸片：心臟正?；?yàn)：心肌酶正常診斷：心電軸左偏治療：定期觀察電軸左偏是否異常？

00

最小

400P5

600均值

800

P953～5歲心電軸

病例（1）

該兒6歲感冒時(shí)再查EKG：左前支阻滯？“疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治療1個(gè)月,出院時(shí)EKG同前。繼續(xù)每1～2年隨訪，EKG無(wú)變化,診斷電軸左偏直至初中畢業(yè)。高中赴澳留學(xué),19歲暑假返京時(shí)復(fù)查,EKG同前,心彩超正常,生長(zhǎng)發(fā)育良好。隨訪15年4～19歲最后診斷：心電軸左偏，正常兒（本例：電軸左偏，左前支阻滯？混淆）β受體功能亢進(jìn)癥（β亢進(jìn)癥）病毒抗體：EB,CMV,IgG㈩，COXIgG㈠↘去甲腎20％↗病例⑵（正常±×）心電軸左偏（家族性）1急性（心源性休克）或其父母如釋重負(fù)，不再管兒子：門診患兒可在30min后描記1次β腎上腺素能受體（β受體,心肌細(xì)胞膜上）19歲暑假返京時(shí)復(fù)查,EKG同前,心彩超電軸左偏的心向量環(huán)先在左下,在I導(dǎo)聯(lián)的正極在II導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極呈S波,SII>III右上左上左上心率減慢，無(wú)心肌抑制作用,對(duì)支氣正常51.六、診斷予谷維素、VitB1等治療③肌鈣蛋白Ⅰ增高、CKMB增高右上左上左上茶酚胺的刺激敏感，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的患兒立刻輕松愉快，歡喜雀躍，4.00最小其父母如釋重負(fù)，不再管兒子：與功能性的鑒別20~22超重電軸左偏直至初中畢業(yè)。β受體功能亢進(jìn)癥（β亢進(jìn)癥）病例⑵

男15歲,頭暈1周伴睡眠不足,無(wú)感冒,有暈車史查體:72kg,m,

BP110~120

/70~80

心音正常，律齊，

無(wú)其他陽(yáng)性體征EKG：電軸左偏-900心彩超左室輕大內(nèi)徑mm(正?！?.7)CKMB8.7U/L病毒抗體：EB,CMV,IgG㈩，COXIgG㈠EB,CMV,COX，IgM㈠診斷：1.“疑似心肌炎”

2.單純性肥胖

討論一、“疑似心肌炎”的診斷二、左室輕大的分析三、電軸左偏四、左前支阻滯五、電軸左偏與左前支阻滯的鑒別六、診斷七、治療

一、“疑似心肌炎”的診斷本例：1.既往有病毒感染，EB,CMV,IgG㈩2.現(xiàn)有頭暈及睡眠不足3.EKG輕度異常，電軸左偏–

9004.心彩超左室輕大以上為病毒性心肌炎的次要條件,只能“疑似”主要條件：①心休、心大、心衰，②EKG嚴(yán)重異常，③肌鈣蛋白Ⅰ增高、CKMB增高診斷：①+②或③

二、左室輕大的分析1.左室內(nèi)徑

按體表面積計(jì)算：2

正常51.3±1.7=53＋1.7×2=54.7

患兒屬正常高限2.胸透及胸片：心影正常C/T<0.5

心搏動(dòng)有力3.肥胖可引起心肺綜合征：缺血性心臟病

15歲，體重72Kg

（正?！馈粒?/p>

身高（正?！?.3cm）

體塊指數(shù)（BMI）2

20~22超重

23~26輕度肥胖

27~30中度肥胖患兒屬輕度肥胖，不會(huì)引起心臟合并癥患兒心臟可屬正常

三、電軸左偏

00

+Ⅲ－－R=7

mmR=5mm

+550－140電軸正常電軸左偏00－900

+900+Ⅰ+Ⅰ+

Ⅲ

R型

S型R=7mmS=5mm右上左上左上右下左下

目測(cè)心電圖可診斷電軸左偏

I導(dǎo)聯(lián)呈R型,

III導(dǎo)聯(lián)呈S型

電軸在座標(biāo)圖上的左上角小兒各年齡組的心電軸變異較大學(xué)齡兒電軸左偏的度數(shù)低于正常值的P5，大約低于12o～15o

患兒EKG：I導(dǎo)聯(lián)主波向上,III導(dǎo)聯(lián)主波向下電軸左偏－900

四、左前支阻滯

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支左后支左前支浦氏纖維房室結(jié)房室束右束支竇房結(jié)結(jié)間束左前支阻滯：左后支所支配的心肌先除極,心電轉(zhuǎn)向左上，即電軸左偏

心肌除極時(shí)每一瞬間的電流和方向連成一曲線形成心向量圖，即QRS環(huán)，投影在肢導(dǎo)六軸系統(tǒng)上，正極為R波，負(fù)極為S波RaVL>I,SIII>II左下左上五、電軸左偏與左前支阻滯

的鑒別

健康兒童的電軸左偏是心室正常除極，但后壁上部最后除極,稱為“后角”,屬正常傳導(dǎo)的變異,后角在向量環(huán)的最后，位于右上。左前支阻滯的向量環(huán)位于左上。

電軸左偏的心向量環(huán)先在左下,在I導(dǎo)聯(lián)的正極呈R波,RI>aVL,

終末向量“后角”位于右上，在II導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極呈S波,SII>IIIi最大RaVL>I,SIII>IIRI>aVL,SII>III