老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范

老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標(biāo)服務(wù)對象轄區(qū)65歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院結(jié)合老年人健康體檢結(jié)果，每年對轄區(qū)65歲及以上居家養(yǎng)老的老年人提供2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并填寫《老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)記錄表》（見附件1）。服務(wù)內(nèi)容包括：血壓測量、末梢血血糖檢測、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導(dǎo)等。對高齡、失能、行動不便的老年人提供上門服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容為65歲以上失能老年人提供健康評估與健康服務(wù)。初篩：鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院在開展老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目時，通過《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》的《老年人生活自理能力評估表》篩選出可能失能的服務(wù)對象，并告知其可申請開展健康評估與健康服務(wù)。能力評估：鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院從老年人能力（具體包括日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力）和老年綜合征罹患等維度，每年對轄區(qū)內(nèi)提出申請的65歲及以上老年人進(jìn)行能力評估（見附件4）。健康評估：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對經(jīng)過能力評估判定為失能的老年人開展健康評估（見附件5）。健康服務(wù)：對經(jīng)過健康評估的失能老年人及照護(hù)者每年提供至少1次個性化健康服務(wù)，并填寫《失能老年人健康服務(wù)記錄表》（見附件2）。健康服務(wù)內(nèi)容包括壓瘡預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、跌倒預(yù)防及居家照料指導(dǎo)、燙傷預(yù)防指導(dǎo)、窒息/誤吸風(fēng)險預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、墜床預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、腦卒中健康指導(dǎo)、吞咽功能障礙健康指導(dǎo)、管路滑脫預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、創(chuàng)傷護(hù)理指導(dǎo)、慢性病健康管理、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、心理支持等。服務(wù)流程失能老年人健康評估與健康服務(wù)服務(wù)要求摸清底數(shù)。要加強(qiáng)與民政、派出所、村（居）委會等協(xié)作，全面掌握轄區(qū)內(nèi)失能老年人相關(guān)信息。廣泛宣傳。加強(qiáng)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的宣傳教育，提高老年人對健康服務(wù)的知曉率和依從性。加強(qiáng)培訓(xùn)。加強(qiáng)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理服務(wù)人員技能培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員管理水平和服務(wù)水平。中醫(yī)藥服務(wù)。積極探索應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。信息管理。各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院做好信息統(tǒng)計，每年同其它衛(wèi)共衛(wèi)生報表一同報送老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確、真實(shí)。工作指標(biāo)65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人總數(shù)×100%。65歲以上失能老年人健康服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的失能老年人人數(shù)×100%。附表附表附表附表老年人日常生活活動能力評分表精神狀態(tài)與社會參與能力評分表感知覺與溝通能力評分表老年綜合征罹患評估情況讓人人亨受公共

衛(wèi)生服務(wù)的陽光老人、婦女、兒童、殘障是我們的家人，宣傳、預(yù)防、保健、醫(yī)療是我們的職守，敬業(yè)、誠信、關(guān)愛、助人是我們的理念，健康、幸福、歡樂、和諧是我們的追求。附表壓瘡風(fēng)險