氣管切開術(shù)相關(guān)知識(shí)

氣管切開術(shù)相關(guān)知識(shí)目錄一.概述二.定義三.呼吸困難的分級(jí)四.氣管切開的目的五.氣管切開的適應(yīng)癥六.氣管切開的禁忌癥七.氣管切開的優(yōu)點(diǎn)八.氣管切開的缺點(diǎn)九.氣管切開的時(shí)機(jī)十.氣管切開的方式十一.氣管切開的流程十二.氣管切開的并發(fā)癥十三.氣管切開脫管的處理十四.氣管切開拔管的指征十五.氣管切開的注意事項(xiàng)概述氣管切開術(shù)是臨床工作中常見的一種用于急危重癥手術(shù)，用于通氣不足或者呼吸困難的治療措施。定義氣管切開(tracheotomy)指的是開放氣管前壁以便建立氣道的手術(shù)方式。當(dāng)患者能夠通過(guò)無(wú)阻塞的上部氣道進(jìn)行呼吸時(shí)這種手術(shù)方式通常是暫時(shí)性且可逆的治療方法。呼吸困難的分級(jí)對(duì)于呼吸困難程度分級(jí)另外一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)改良版的英國(guó)的呼吸問卷，也叫mMRC評(píng)分，其實(shí)它是分五級(jí)，0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。0級(jí)：就是在只有劇烈的活動(dòng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。Ⅰ級(jí)：是在平地快走，或者爬坡時(shí)出現(xiàn)氣短，呼吸困難。Ⅱ級(jí)：就是因?yàn)闅舛?，在行走時(shí)比同齡人要慢，或者是在行走的過(guò)程中需要停下來(lái)休息。Ⅲ級(jí)：是患者在平地行走一百米的時(shí)候，需要停下來(lái)休息。Ⅳ級(jí)：是患者因?yàn)閲?yán)重的呼吸困難，很難離開屋子或者是在穿脫衣服，這樣一個(gè)小的日常動(dòng)作，就會(huì)招致呼吸困難。氣管切開的目的1、預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。2、對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。3、便于呼吸道分泌物的吸引，預(yù)防肺部感染。4、為機(jī)械通氣提供一封閉的通道。5、咽喉部手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。氣管切開的適應(yīng)癥1、喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉、頸部及頜面部手術(shù)的患者。2、呼吸功能不全的危重患者，特別是嚴(yán)重的進(jìn)行性阻塞性呼吸困難而病因難以解除，需長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸者。3、氣管插管留置時(shí)間>72h，仍需要呼吸機(jī)支持者。4、痰多而不能有效排痰且出現(xiàn)缺氧癥狀，短期內(nèi)無(wú)法糾正者。氣管切開的適應(yīng)癥5、不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要、嚴(yán)重酸中毒、極度消瘦、惡病質(zhì)狀態(tài)、呼吸肌無(wú)力者。6、患者自助呼吸突然停止或呼吸微弱、意識(shí)障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。7、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者。8、急性呼吸衰竭;中樞性或周圍性呼吸衰竭。氣管切開的禁忌癥1、沒有絕對(duì)禁忌癥。2、相對(duì)禁忌（評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益）。3、凝血功能明顯異常。4、全身情況嚴(yán)重衰竭。5、氣管畸形、管腔狹窄、頸前腫物等。氣管切開的優(yōu)點(diǎn)1、易于固定且較安全。2、多能耐受，適于長(zhǎng)期需要人工氣道的病人。3、易于口腔護(hù)理。4、病人可經(jīng)口進(jìn)食。5、導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰。6、解剖死腔相對(duì)減小，氣道阻力小。7、易于鼻咽部分泌物的引流。氣管切開的缺點(diǎn)1、操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大。2、局部傷口需特殊護(hù)理。3、痊愈后頸部留有瘢痕。4、并發(fā)癥較多。5、出血、皮下氣腫或縱膈氣腫。6、氣胸、切口感染。7、不能多次重復(fù)進(jìn)行。氣管切開的時(shí)機(jī)1、急救時(shí)氣管切開時(shí)機(jī)：如果預(yù)測(cè)患者因氣道原因即將面臨死亡時(shí)，通常需要行緊急環(huán)甲膜切開。如果無(wú)條件實(shí)施氣管插管或環(huán)甲膜切開術(shù)，則需要考慮床旁緊急氣管切開。急救時(shí)氣管切開并發(fā)癥高達(dá)21%。氣管切開的時(shí)機(jī)2、緊急氣管切開時(shí)機(jī)：患者因吸氣性呼吸困難需要及時(shí)外科干預(yù)，這時(shí)操作最好在具有良好搶救設(shè)施的科室進(jìn)行，如加強(qiáng)醫(yī)療病房或手術(shù)室?；颊咄ǔＪ乔逍褷顟B(tài)，采用局部麻醉，這些條件能使手術(shù)更加從容安全。氣管切開的時(shí)機(jī)3、擇期氣管切開時(shí)機(jī)：多數(shù)需要擇期氣管切開的患者已經(jīng)有氣管導(dǎo)管等人工氣道，這些患者需要延長(zhǎng)人工氣道建立時(shí)間；另外一些頭或頸部大型手術(shù)，手術(shù)中、手術(shù)后為了加強(qiáng)氣道管理，也可以考慮擇期氣管切開。氣管切開的方式1、開放性氣管切開術(shù)（opentracheostomy，OT)2、經(jīng)皮氣管切開術(shù)（percutaneousdilatationaltracheostomy，PDT)3、環(huán)甲膜氣管切開術(shù)（Cyclophatedtracheotomy）氣管切開的流程術(shù)前準(zhǔn)備：1、進(jìn)行有效的溝通簽字，簽署手術(shù)知情同意書。2、喉氣管的位置、有無(wú)影響氣管切開的腫塊，如甲狀腺腫大、腫瘤等。3、兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。4、選擇合適的氣管套管。氣管切開的并發(fā)癥1、氣腫皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部，多于數(shù)日后自行吸收，不需作特殊處理?？v隔氣腫是手術(shù)中過(guò)多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時(shí)，向下分離過(guò)多、過(guò)深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。氣管切開的并發(fā)癥2、出血（1）原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴(kuò)張出血。（2）繼發(fā)性出血：較少見。其原因?yàn)?，傷口感染擴(kuò)散至頸深部而致大血管糜爛;個(gè)別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)患者，套管氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過(guò)低，偏斜或套管不合適，長(zhǎng)期刺激血管等。氣管切開的并發(fā)癥3、感染手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，機(jī)體抵抗力下降。切口感染最大的危險(xiǎn)是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以來(lái)自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護(hù)理中帶來(lái)的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。氣管切開的并發(fā)癥4、脫管套管過(guò)短或系帶過(guò)松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管切開的并發(fā)癥5、狹窄（1）食管狹窄：由于手術(shù)不慎損傷食管前臂，特別是咳嗽時(shí)，食管前臂容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員容易將氣管切開，或因拉勾將氣管拉向一側(cè)，露出食管，誤將食管切開，此時(shí)應(yīng)該立即進(jìn)行縫合處理，可能回發(fā)生食管狹窄。（2）氣管狹窄：術(shù)后感染，肉芽組織增生，瘢痕組織的生成均可造成氣管狹窄。（3）喉部狹窄：術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管切開，術(shù)后感染會(huì)引起軟骨潰爛、壞死，造成瘢痕組織增生引起狹窄。氣管切開的并發(fā)癥6、氣管食管瘺臨床中比較少見，主要是由于吸痰不當(dāng)造成（氣囊壓迫氣管），或者由于喉部原因?qū)е碌暮粑щy，由于氣囊為負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前臂向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前臂也可以損傷到后壁，表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，氣管套管內(nèi)咳出食物。氣管切開的并發(fā)癥7、呼吸驟停長(zhǎng)期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當(dāng)氣管切開后，吸進(jìn)大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。氣管切開的并發(fā)癥8、拔管困難手術(shù)時(shí)，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號(hào)偏大，也不能順利拔管。個(gè)別帶管時(shí)間長(zhǎng)的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時(shí)自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，至堵管后無(wú)呼吸困難，再行拔管。氣管切開的并發(fā)癥9、其他（1）急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長(zhǎng)期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。（2）窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過(guò)多、過(guò)快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管，發(fā)生窒息。氣管切開脫管的處理1、迅速取出套管，安上同號(hào)管芯，重新插入套管。2、重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管。3、如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管。氣管切開拔管的指征1、拔管：所有需要插管的指征消除，即氣管分泌物明顯減少，患者意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)良好，吞咽、咳嗽反射良好，雙肺呼吸音正常，呼吸頻率成人14?20次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平，脫離吸氧后無(wú)明顯缺氧現(xiàn)象，PaO2正常。2、間歇指令通氣的頻率<10次分，壓力型呼吸機(jī)的氣道峰壓<18mmHg，吸30%氧時(shí)血?dú)饣菊?，潮氣量大?00ml，呼吸頻率小于30/min。3、意識(shí)恢復(fù)，可合作保護(hù)氣道；肌力完全恢復(fù)。呼喚患者有睜眼、抬眉、