醫(yī)院培訓(xùn)課件：《導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥-血栓》

導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

---血栓

主要內(nèi)容1234概念導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的原因護(hù)理與預(yù)防臨床表現(xiàn)與處理導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）

是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一導(dǎo)管相關(guān)血栓概念血管內(nèi)置管常見(jiàn)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）血管介入手術(shù)用導(dǎo)管患者的因素藥物的因素導(dǎo)管的因素醫(yī)源性因素CRT形成的原因接受靜脈置管的患者多數(shù)為接受大手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床以及腎功能衰竭者具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成的三要素，容易發(fā)生血栓事件部分患者因?yàn)閾?dān)心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動(dòng)，也是導(dǎo)致血栓形成的原因之一患者的因素化療藥物對(duì)血管的直接刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，是啟動(dòng)血栓形成的重要因素順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷藥物的因素機(jī)械性損傷導(dǎo)管的管徑導(dǎo)管的材質(zhì)尖端的位置導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管留置時(shí)間導(dǎo)管的因素置管時(shí)的機(jī)械性損傷導(dǎo)管留置期間對(duì)血管產(chǎn)生反復(fù)持久持續(xù)機(jī)械性刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和增生導(dǎo)管的因素--機(jī)械性損傷直徑3Fr以下的PICC無(wú)靜脈血栓形成,4Fr發(fā)生率為1%5Fr為6.6%,6Fr為9.8%導(dǎo)管的因素—管徑

美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）:聚氯乙烯、聚乙烯材料的導(dǎo)管比聚氨酯,硅膠導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性高;硅膠類材料機(jī)械性損傷和感染率低。導(dǎo)管的因素--材質(zhì)聚氯乙烯導(dǎo)管發(fā)生率為70%硅膠管為20%材質(zhì)柔軟尖端位于腋靜脈、鎖骨下經(jīng)脈或無(wú)名經(jīng)脈時(shí)，血栓發(fā)生率高，尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，由于血流量大，血栓發(fā)生率極低此處為最佳導(dǎo)管尖端位置置入過(guò)淺,容易誘發(fā)血栓導(dǎo)管的因素--尖端的位置重要的血管

長(zhǎng)度 管徑

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上腔靜脈 7cm 20mm

無(wú)名靜脈 2.5cm 19mm

鎖骨下靜脈6cm 19mm

腋靜脈13cm 16mm

貴要靜脈24cm 8mm

頭靜脈38cm 6mm

肘正中靜脈6cm 6mm醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心:導(dǎo)管置入的觀察,CRT發(fā)生的征兆醫(yī)護(hù)人員的操作技能:反復(fù)穿刺會(huì)誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài)不規(guī)范的封管導(dǎo)致血栓發(fā)生醫(yī)源性因素CRT臨床表現(xiàn)紅、腫、痛皮溫增高患側(cè)上肢臂圍

增粗2-4cm導(dǎo)管功能下降:

經(jīng)導(dǎo)管的輸液速度降低,經(jīng)導(dǎo)管回抽不到血液.原因是導(dǎo)管所在靜脈內(nèi)附壁血栓形成,導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成,影響液體輸注。很有可能是發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)

切忌暴力沖管,停止使用CRT臨床表現(xiàn)其他部分患者并無(wú)典型的紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，有時(shí)僅表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)延遲愈合或少量滲血。為避免血栓漏診或誤診，留置PICC患者只要出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、愈合不良、感染及類似靜脈炎的表現(xiàn)時(shí)，首先行置管側(cè)上肢血管B超探查，排除血栓后，再行相應(yīng)處理。通知醫(yī)生抬高肢體制動(dòng)血管超聲抗凝治療(遵醫(yī)囑)拔管或者不拔?CRT處理原則血管超聲的準(zhǔn)確性是靜脈造影的90%血栓形成的早期，D-二聚體升高，呈陽(yáng)性結(jié)果血栓相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，D-二聚體可以轉(zhuǎn)陰！在檢測(cè)過(guò)程中，D-二聚體異常升高，則高度提示血栓活動(dòng)跡象。需進(jìn)一步行超聲或其他影像學(xué)檢查，以明確診斷。

D-二聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)非常重要！抗凝治療

低分子肝素鈉

尿激酶

口服抗凝劑:華法林

均遵醫(yī)囑執(zhí)行患肢的護(hù)理急性期患者絕對(duì)臥床休息7～14天，抬高患肢20～30度，以促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖，室溫保持在25℃左右，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免栓子脫落?；贾苿?dòng)，以免造成栓子脫落，引起肺栓塞。每日測(cè)量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，作好記錄及時(shí)判斷效果。嚴(yán)禁冷熱敷，由于熱敷促進(jìn)組織代謝，增加氧耗量，對(duì)患者無(wú)益，冷敷會(huì)引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側(cè)肢循環(huán)。同時(shí)避免患肢輸液和靜脈注射。護(hù)理注意出血傾向監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿液分析、大便常規(guī)加隱血。特別應(yīng)注意以下部位的出血：皮膚及粘膜出血；牙齦、鼻腔出血；肉眼血尿，糞便是否帶血，有無(wú)咯血；女性病人有無(wú)陰道出血；穿刺時(shí)針孔滲血；血壓袖帶綁扎處有無(wú)出血點(diǎn)。用藥期間嚴(yán)格臥床，停藥后7天下床活動(dòng)。2008年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的實(shí)踐指南中:

導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時(shí)繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管,不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管.血栓后是否拔除導(dǎo)管?限期拔除:

導(dǎo)管停用:急性期血栓不能立即拔除

拔管時(shí)機(jī):至少2周后,檢測(cè)D-二聚體是否恢復(fù)以及患者的癥狀決定無(wú)菌操作動(dòng)作輕柔,避免反復(fù)穿刺正確封管肢體保暖適當(dāng)活動(dòng),避免肢體過(guò)度體位逐級(jí)加壓彈力襪對(duì)于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀以利于早期治療預(yù)防留置PICC導(dǎo)管后，置管側(cè)手臂功能鍛煉時(shí)至關(guān)重要的，每天堅(jiān)持鍛煉可以延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管的使用壽命。

三行：

可淋浴（不可盆浴、泡澡）。

一般家務(wù)：如掃地、洗碗。

手臂一般活動(dòng)：