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早產(chǎn)臨床防治指南2024解讀演講人:醫(yī)學生文獻學習概述01一、指南背景過往指南意義中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組2007年擬定《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南(草案)》,2014年正式發(fā)布《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南(2014)》

,助力規(guī)范我國早產(chǎn)防治工作,提升臨床同質(zhì)性,還在2018年國際46個早產(chǎn)指南評價里獲高度認可。更新原因受傳統(tǒng)生活方式轉(zhuǎn)變、生育政策調(diào)整致高齡孕婦增多、妊娠間隔改變、妊娠合并內(nèi)外科疾病發(fā)生率上升等因素影響,我國早產(chǎn)發(fā)生率攀升。為降早產(chǎn)率、提早產(chǎn)兒存活率、減早產(chǎn)并發(fā)癥,產(chǎn)科學組決定更新2014版指南。二、更新內(nèi)容與方法更新要點主要涵蓋早產(chǎn)定義探討、識別高危人群方法、預防策略新證據(jù)、治療手段。按指南更新流程,引入GRADE方法,綜合醫(yī)師經(jīng)驗、我國孕婦偏好價值觀,權(quán)衡干預利弊,得出18條推薦意見,供臨床參考,適用單胎且胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)防治。制定流程系統(tǒng)梳理早產(chǎn)臨床問題,參考國內(nèi)外新研究、指南、共識,制作Delphi問卷。組織兩輪產(chǎn)科學組專家、臨床一線工作者問卷調(diào)查與會議研討,還在國際平臺注冊(PREPARE2022CN734)。三、證據(jù)與推薦分級證據(jù)質(zhì)量分級高級(I):非常確信真實效應(yīng)值與估計值相近。中級(Ⅱ):對效應(yīng)估計值有中等信心,真實值有差異可能性。低級(Ⅲ):對估計值的確信度有限,真實值或與估計值不同。極低級(IV):對效應(yīng)估計值幾乎沒信心,二者大概率不同。推薦強度分級強烈推薦(A):能明確干預措施利弊大小。弱推薦(B):利弊不確定或證據(jù)顯示利弊相當。良好實踐聲明(C):基于間接證據(jù)、專家意見與經(jīng)驗的推薦。早產(chǎn)的定義及分類02一、早產(chǎn)定義上限:全球統(tǒng)一規(guī)定,妊娠不滿37周分娩屬于早產(chǎn)。下限:各國設(shè)置不同,受社會經(jīng)濟、文化、教育、遺傳、醫(yī)療保健水平與早產(chǎn)兒救治能力等因素影響。發(fā)達國家和地區(qū)有的以妊娠滿20周,有的以滿24周為下限。我國圍產(chǎn)醫(yī)學發(fā)展快,部分地區(qū)≥26周超早產(chǎn)兒存活率超80%,不過各地救治水平不一,無殘疾生存率待提升。經(jīng)產(chǎn)科學組兩次Delphi調(diào)查,本指南早產(chǎn)下限沿用妊娠滿28周或新生兒出生體重≥1000g標準,同時提倡積極救治≥26周超早產(chǎn)兒,有條件地區(qū)在產(chǎn)婦及家屬知情同意下,不放棄24-<26周有生機兒。二、早產(chǎn)分類按原因分:自發(fā)性早產(chǎn):含早產(chǎn)、胎膜早破后早產(chǎn)。治療性早產(chǎn):因妊娠合并癥或并發(fā)癥,為保障母兒安全提前終止妊娠。關(guān)鍵在于控制基礎(chǔ)疾病及妊娠并發(fā)癥,可參考高危妊娠診療指南防控,本指南側(cè)重單胎、胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)。按孕周分:晚期早產(chǎn):妊娠34-<37周分娩,約占早產(chǎn)的70%。中期早產(chǎn):妊娠32-<34周分娩,占比約13%。極早產(chǎn):妊娠28-<32周分娩,占12%左右。超早產(chǎn):妊娠<28周分娩,占5%。早產(chǎn)高危人群

03一、有晚期流產(chǎn)和(或)早產(chǎn)史者再發(fā)風險:有這類病史的孕婦再次妊娠,早產(chǎn)再發(fā)風險是無早產(chǎn)史者的2.5-6.0倍,前次早產(chǎn)孕周越小,此次早產(chǎn)風險越高。早產(chǎn)后有過足月分娩,再次單胎妊娠就不算早產(chǎn)高危人群前次雙胎妊娠且孕30周前早產(chǎn),即便此次單胎,早產(chǎn)風險仍高。檢查建議:【推薦1】有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦,妊娠16-24周要用標準方法經(jīng)陰道超聲測子宮頸長度(CL),若CL≤25mm可診斷子宮頸縮短(IA級)

。早產(chǎn)高危人群二、妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查子宮頸長度縮短者高危判定:妊娠16-28周CL較穩(wěn)定,中位數(shù)約36mm,CL≤25mm的孕婦是早產(chǎn)高危人群,可作預測指標,但CL測量需標準化。篩查爭議:是否對所有中期妊娠婦女經(jīng)陰道超聲測CL存爭議。對低風險孕婦常規(guī)篩查,陽性預測值低,考慮我國國情與衛(wèi)生經(jīng)濟學原則,不推薦。檢查建議:【推薦2】無早產(chǎn)高危因素者,妊娠中期做腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時,可初步看子宮頸形態(tài)和長度,有可疑異常再經(jīng)陰道超聲測CL(ⅢC級)。早產(chǎn)高危人群三、有子宮頸手術(shù)史者做過子宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切除術(shù)(LEEP),或是有子宮頸息肉、子宮發(fā)育異常的孕婦,早產(chǎn)發(fā)生風險增加。四、孕婦年齡過小或過大者孕婦年齡<17歲或>35歲,早產(chǎn)風險上升。五、妊娠間隔過短或過長者妊娠間隔過短或過長都可能增加早產(chǎn)風險。WHO推薦分娩足月兒后,妊娠間隔至少24個月;ACOG推薦18個月-5年。我國多中心調(diào)查顯示,妊娠間隔≥60個月早產(chǎn)風險增42%,<6個月明顯增加早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡風險。早產(chǎn)高危人群七、多胎妊娠者多胎妊娠是獨立危險因素,雙胎早產(chǎn)率近50%,三胎高達90%。八、輔助生殖技術(shù)妊娠者通過輔助生殖技術(shù)懷孕,早產(chǎn)風險會增加。九、胎兒及羊水量異常者胎兒結(jié)構(gòu)、染色體異常,羊水過多或過少,這類胎兒及羊水量異常情況,會使早產(chǎn)風險攀升。早產(chǎn)高危人群十、有妊娠并發(fā)癥或合并癥者子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥,或是妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病等合并癥,均會增高早產(chǎn)風險。十一、有不良嗜好者有煙酒嗜好或吸毒的孕婦,早產(chǎn)風險更大。十二、特殊感染類情況以往認為孕婦患牙周病、細菌性陰道病等易早產(chǎn),但近年研究、薈萃分析表明,預防、治療這些疾病并不能預防早產(chǎn)。早產(chǎn)高危人群二、妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查子宮頸長度縮短者高危判定:妊娠16-28周CL較穩(wěn)定,中位數(shù)約36mm,CL≤25mm的孕婦是早產(chǎn)高危人群,可作預測指標,但CL測量需標準化。篩查爭議:是否對所有中期妊娠婦女經(jīng)陰道超聲測CL存爭議。對低風險孕婦常規(guī)篩查,陽性預測值低,考慮我國國情與衛(wèi)生經(jīng)濟學原則,不推薦。檢查建議:【推薦2】無早產(chǎn)高危因素者,妊娠中期做腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時,可初步看子宮頸形態(tài)和長度,有可疑異常再經(jīng)陰道超聲測CL(ⅢC級)。早產(chǎn)的預防04一、一般預防孕前宣教:避免低齡、高齡妊娠,建議妊娠間隔18-24個月,減少子宮頸損傷,規(guī)避多胎妊娠,均衡營養(yǎng)、戒煙酒,控制好高血壓等原發(fā)病,停用致畸藥,還要關(guān)注高危因素并處理。孕期注意事項:【推薦3】妊娠早期標準化測頂臀長(CRL)確定胎齡,同時排查多胎妊娠、確定絨毛膜性,11-13?周測胎兒頸部透明層厚度(IA級)。【推薦4】首次產(chǎn)檢就了解早產(chǎn)高危因素,宣教健康生活方式、管控體重(IA級)。二、應(yīng)用特定孕酮預防早產(chǎn)以往認為17羥己酸孕酮能防早產(chǎn)復發(fā),但近年多項研究未證實,而陰道用孕酮有不同效果。薈萃分析顯示,對特定孕婦,陰道用孕酮能減少早產(chǎn)、降低新生兒相關(guān)病癥發(fā)生率,且對子代無不良影響?!就扑]5】有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者,妊娠16周起用陰道微?;型?00mg/d或陰道用孕酮凝膠90mg/d至36周(ⅢC級)。針對僅有子宮頸縮短、無早產(chǎn)史的孕婦,研究結(jié)論不一,不過總體看陰道用孕酮相對安全且較受推薦?!就扑]6】無早產(chǎn)史、妊娠24周前子宮頸縮短(CL≤25mm)者,用陰道微?;型?00mg/d或陰道用孕酮凝膠90mg/d至36周(IA級)。三、子宮頸環(huán)扎術(shù)預防早產(chǎn)預防性手術(shù):對晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者,妊娠早期可做預防性子宮頸環(huán)扎術(shù)(ⅢB級)?;谧訉m頸縮短情況:陰道用孕酮后子宮頸仍持續(xù)縮短、或妊娠中期CL≤10mm者,推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)(ⅢB級)。緊急手術(shù):無痛性子宮頸擴張等情況,初步排除禁忌證后,可考慮緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)(ⅢC級)?!就扑]10】做緊急環(huán)扎的孕婦,聯(lián)合用抗生素防感染,觀察感染癥狀,并用宮縮抑制劑、臥床休息(ⅡA級、ⅢC級)?!就扑]11】手術(shù)前要排除絨毛膜羊膜炎等禁忌證(ⅡA級)。子宮頸環(huán)扎術(shù)有3種術(shù)式,效果相當,改良McDonald術(shù)侵入性最小。四、小劑量阿司匹林預防早產(chǎn)多項研究顯示,服用阿司匹林可降低早產(chǎn)風險,還帶來如降低圍產(chǎn)兒死亡率等益處?!就扑]12】在早產(chǎn)高發(fā)地區(qū),妊娠12周后可口服小劑量阿司匹林預防早產(chǎn)(ⅡB級)。五、尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預防方法臥床休息、特定飲食、治療牙周病、監(jiān)測宮縮、篩查易栓癥、治療細菌性陰道病等,目前都沒有證據(jù)表明能預防早產(chǎn)。早產(chǎn)的診斷05一、早產(chǎn)臨產(chǎn)孕周條件:發(fā)生于妊娠滿28周至小于37周這個時間段。宮縮表現(xiàn):出現(xiàn)規(guī)律宮縮,標準為每20分鐘內(nèi)有4次宮縮,或者每60分鐘內(nèi)有8次宮縮

。子宮頸變化:子宮頸呈進行性縮短,縮短程度需達到≥80%,并且伴有宮口擴張,滿足這些條件便可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。二、先兆早產(chǎn)孕周范圍:同樣是在妊娠滿28周至小于37周期間。宮縮及宮口情況:孕婦存在上述提到的規(guī)律宮縮,但宮口此時并未擴張。子宮頸長度標準:經(jīng)陰道超聲測量子宮頸長度(CL),若CL≤20mm,即可診斷為先兆早產(chǎn)。早產(chǎn)的治療06一、宮縮抑制劑治療早產(chǎn)總體效果與適用情況:薈萃分析表明,宮縮抑制劑比安慰劑能延長早產(chǎn)孕婦妊娠時間,但無法延至37周及以后分娩,主要讓圍產(chǎn)兒間接獲益。只用于延長孕周對母兒有益者,有特定繼續(xù)妊娠禁忌證者不適用。一般依子宮頸長度(CL)決定是否使用,CL<20mm可考慮,且用藥不超48h,不推薦聯(lián)合用藥。【推薦13】先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn),若需促胎肺成熟、宮內(nèi)轉(zhuǎn)運、用硫酸鎂保護胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng),推薦用宮縮抑制劑,療程不超48h(IA級)。一、宮縮抑制劑治療早產(chǎn)常用宮縮抑制劑:鈣通道阻斷劑(硝苯地平):全球多指南推薦的一線用藥,抑制鈣離子重吸收來抑宮縮,能降早產(chǎn)率及一些新生兒并發(fā)癥發(fā)生率,副作用輕。英國指南推薦起始20mg口服,后10-20mg,3-4次/d,用藥注意血壓(IA級)。縮宮素受體拮抗劑(阿托西班):選擇性拮抗縮宮素受體,副作用輕微,早期對超早產(chǎn)兒安全性待證,有硝苯地平禁忌證時可用(英國NICE指南推薦),我國因價格受限(IA級)

。前列腺素抑制劑(吲哚美辛):效力強,建議孕32周前用,起始50-100mg口服或陰道、直腸給藥,后每6小時25mg,維持48h,但有母體、胎兒副作用,32周后用藥需監(jiān)測羊水量等(IA級)。β?腎上腺素能受體興奮劑(利托君):使細胞內(nèi)cAMP升高抑制宮縮,有諸多母體、胎兒副反應(yīng),心臟病等患者禁用

。用法是起始50-100μg/min靜脈滴注,漸加量,最大350μg/min,共48h(IA級)。二、硫酸鎂保護胎兒腦神經(jīng)硫酸鎂可降早產(chǎn)兒腦癱風險、減輕腦癱嚴重程度,多指南推薦對特定孕周早產(chǎn)孕婦應(yīng)用,用藥不超24h或按新指南規(guī)范使用?!就扑]14】妊娠34周前早產(chǎn)臨產(chǎn)或擇期剖宮產(chǎn)在即(分娩前4h內(nèi)),用硫酸鎂保護胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)(IA級),4g靜脈滴注(30-60min滴完),可1.0g/h維持靜脈滴注至分娩(不超12h)

(ⅡB級)。三、糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟地塞米松、倍他米松促胎肺成熟效果相當,幾乎所有相關(guān)指南推薦對妊娠24-<34周、估計1周內(nèi)早產(chǎn)或已早產(chǎn)臨產(chǎn)者,用1個療程。能降新生兒多類并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等

?!就扑]15】妊娠24-34?周,估計1周內(nèi)早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn),用1個療程地塞米松或倍他米松,若未分娩且再現(xiàn)早產(chǎn)表現(xiàn),可給第2個療程,一般不用第3個及更多療程(IA級)。四、抗生素胎膜完整的早產(chǎn)孕婦,用抗生素不能預防早產(chǎn),僅分娩在即且下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測陽性才需用。【推薦16】不推薦用抗生素預防胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)(IA級)。五、產(chǎn)時處理及分娩方式【推薦17】有轉(zhuǎn)診條件的早產(chǎn)孕婦,轉(zhuǎn)至有早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)分娩(IA級)。產(chǎn)程中加強胎心監(jiān)護,硬脊膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛較安全,不常規(guī)會陰側(cè)切、無指征不產(chǎn)鉗助產(chǎn),臀位依當?shù)貤l件選分娩方式,延遲結(jié)扎臍帶利于早產(chǎn)兒呼吸循環(huán)過渡?!就扑]18】早產(chǎn)兒出生后延長斷臍時間≥120s,同時盡快擦干皮膚、保暖(IA級)。指南推薦意見匯總07推薦意見匯總【推薦1】對有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦,妊娠16~24周使用標準方法經(jīng)陰道超聲測量CL,CL≤25mm可診斷為子宮頸縮短(證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:ⅠA級)。【推薦2】對無早產(chǎn)高危因素者,妊娠中期行腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時可初步觀察子宮頸形態(tài)和長度,對可疑異常者進一步經(jīng)陰道超聲測量CL(證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:ⅢC級)?!就扑]3】妊娠早期標準化測量頂臀長(CRL),依據(jù)CRL確定胎齡。同時,妊娠早期超聲檢查還應(yīng)排除多胎妊娠,如果是雙胎,應(yīng)確定絨毛膜性,分類管理(見雙胎指南);提倡在妊娠11~13+6周測量胎兒頸部透明層厚度,有助于了解胎兒非整倍體風險及部分嚴重畸形(證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:ⅠA級)。推薦意見匯總【推薦4】第1次產(chǎn)前檢查時即應(yīng)詳細了解早產(chǎn)高危因素,以便盡可能針對性預防;宣教健康生活方式,避免吸煙飲酒;體重管理,使妊娠期體重增加合理(證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:ⅠA級)?!就扑]5】對有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者,推薦妊娠16周開始陰道用微?;型?00mg/d,或陰道用孕酮凝膠90mg/d,至妊娠36周(證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:ⅢC級)?!就扑]6】對于無早產(chǎn)史,但妊娠24周前經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短(CL≤25mm)者,推薦陰道用微?;型?00mg/d,或陰道用孕酮凝膠90mg/d,至妊娠36周(證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:ⅠA級)。推薦意見匯總【推薦7】對晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者,妊娠早期(頸部透明層厚度檢查后)可行預防性子宮頸環(huán)扎術(shù)(證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:ⅢB級)。【推薦8】妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短的孕婦,陰道用孕酮后子宮頸仍然持續(xù)縮短者,或妊娠中期CL≤10mm者,推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)(證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:ⅢB級)。【推薦9】對于無痛性子宮頸擴張、羊膜囊暴露于子宮頸外口、妊娠<28周的孕婦,初步排除子宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證后,建議考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)(證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:ⅢC級)。推薦意見匯總【推薦10】對于實施緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦,推薦聯(lián)合使用抗生素(抗生素對革蘭陽性和革蘭陰性細菌及支原體均有效)防治病原微生物感染,密切觀察感染臨床表現(xiàn)(證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:ⅡA級);同時應(yīng)

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