早產(chǎn)臨床防治指南2024解讀

早產(chǎn)臨床防治指南2024解讀演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01一、指南背景過往指南意義中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組2007年擬定《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南(草案)》，2014年正式發(fā)布《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南(2014)》

，助力規(guī)范我國早產(chǎn)防治工作，提升臨床同質(zhì)性，還在2018年國際46個早產(chǎn)指南評價里獲高度認可。更新原因受傳統(tǒng)生活方式轉(zhuǎn)變、生育政策調(diào)整致高齡孕婦增多、妊娠間隔改變、妊娠合并內(nèi)外科疾病發(fā)生率上升等因素影響，我國早產(chǎn)發(fā)生率攀升。為降早產(chǎn)率、提早產(chǎn)兒存活率、減早產(chǎn)并發(fā)癥，產(chǎn)科學組決定更新2014版指南。二、更新內(nèi)容與方法更新要點主要涵蓋早產(chǎn)定義探討、識別高危人群方法、預防策略新證據(jù)、治療手段。按指南更新流程，引入GRADE方法，綜合醫(yī)師經(jīng)驗、我國孕婦偏好價值觀，權(quán)衡干預利弊，得出18條推薦意見，供臨床參考，適用單胎且胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)防治。制定流程系統(tǒng)梳理早產(chǎn)臨床問題，參考國內(nèi)外新研究、指南、共識，制作Delphi問卷。組織兩輪產(chǎn)科學組專家、臨床一線工作者問卷調(diào)查與會議研討，還在國際平臺注冊（PREPARE2022CN734）。三、證據(jù)與推薦分級證據(jù)質(zhì)量分級高級（I）：非常確信真實效應(yīng)值與估計值相近。中級（Ⅱ）：對效應(yīng)估計值有中等信心，真實值有差異可能性。低級（Ⅲ）：對估計值的確信度有限，真實值或與估計值不同。極低級（IV）：對效應(yīng)估計值幾乎沒信心，二者大概率不同。推薦強度分級強烈推薦（A）：能明確干預措施利弊大小。弱推薦（B）：利弊不確定或證據(jù)顯示利弊相當。良好實踐聲明（C）：基于間接證據(jù)、專家意見與經(jīng)驗的推薦。早產(chǎn)的定義及分類02一、早產(chǎn)定義上限：全球統(tǒng)一規(guī)定，妊娠不滿37周分娩屬于早產(chǎn)。下限：各國設(shè)置不同，受社會經(jīng)濟、文化、教育、遺傳、醫(yī)療保健水平與早產(chǎn)兒救治能力等因素影響。發(fā)達國家和地區(qū)有的以妊娠滿20周，有的以滿24周為下限。我國圍產(chǎn)醫(yī)學發(fā)展快，部分地區(qū)≥26周超早產(chǎn)兒存活率超80%，不過各地救治水平不一，無殘疾生存率待提升。經(jīng)產(chǎn)科學組兩次Delphi調(diào)查，本指南早產(chǎn)下限沿用妊娠滿28周或新生兒出生體重≥1000g標準，同時提倡積極救治≥26周超早產(chǎn)兒，有條件地區(qū)在產(chǎn)婦及家屬知情同意下，不放棄24-<26周有生機兒。二、早產(chǎn)分類按原因分：自發(fā)性早產(chǎn)：含早產(chǎn)、胎膜早破后早產(chǎn)。治療性早產(chǎn)：因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為保障母兒安全提前終止妊娠。關(guān)鍵在于控制基礎(chǔ)疾病及妊娠并發(fā)癥，可參考高危妊娠診療指南防控，本指南側(cè)重單胎、胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)。按孕周分：晚期早產(chǎn)：妊娠34-<37周分娩，約占早產(chǎn)的70%。中期早產(chǎn)：妊娠32-<34周分娩，占比約13%。極早產(chǎn)：妊娠28-<32周分娩，占12%左右。超早產(chǎn)：妊娠<28周分娩，占5%。早產(chǎn)高危人群

03一、有晚期流產(chǎn)和（或）早產(chǎn)史者再發(fā)風險：有這類病史的孕婦再次妊娠，早產(chǎn)再發(fā)風險是無早產(chǎn)史者的2.5-6.0倍，前次早產(chǎn)孕周越小，此次早產(chǎn)風險越高。早產(chǎn)后有過足月分娩，再次單胎妊娠就不算早產(chǎn)高危人群前次雙胎妊娠且孕30周前早產(chǎn)，即便此次單胎，早產(chǎn)風險仍高。檢查建議：【推薦1】有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦，妊娠16-24周要用標準方法經(jīng)陰道超聲測子宮頸長度（CL），若CL≤25mm可診斷子宮頸縮短（IA級）

。早產(chǎn)高危人群二、妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查子宮頸長度縮短者高危判定：妊娠16-28周CL較穩(wěn)定，中位數(shù)約36mm，CL≤25mm的孕婦是早產(chǎn)高危人群，可作預測指標，但CL測量需標準化。篩查爭議：是否對所有中期妊娠婦女經(jīng)陰道超聲測CL存爭議。對低風險孕婦常規(guī)篩查，陽性預測值低，考慮我國國情與衛(wèi)生經(jīng)濟學原則，不推薦。檢查建議：【推薦2】無早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期做腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時，可初步看子宮頸形態(tài)和長度，有可疑異常再經(jīng)陰道超聲測CL（ⅢC級）。早產(chǎn)高危人群三、有子宮頸手術(shù)史者做過子宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切除術(shù)（LEEP），或是有子宮頸息肉、子宮發(fā)育異常的孕婦，早產(chǎn)發(fā)生風險增加。四、孕婦年齡過小或過大者孕婦年齡<17歲或>35歲，早產(chǎn)風險上升。五、妊娠間隔過短或過長者妊娠間隔過短或過長都可能增加早產(chǎn)風險。WHO推薦分娩足月兒后，妊娠間隔至少24個月；ACOG推薦18個月-5年。我國多中心調(diào)查顯示，妊娠間隔≥60個月早產(chǎn)風險增42%，<6個月明顯增加早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡風險。早產(chǎn)高危人群七、多胎妊娠者多胎妊娠是獨立危險因素，雙胎早產(chǎn)率近50%，三胎高達90%。八、輔助生殖技術(shù)妊娠者通過輔助生殖技術(shù)懷孕，早產(chǎn)風險會增加。九、胎兒及羊水量異常者胎兒結(jié)構(gòu)、染色體異常，羊水過多或過少，這類胎兒及羊水量異常情況，會使早產(chǎn)風險攀升。早產(chǎn)高危人群十、有妊娠并發(fā)癥或合并癥者子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥，或是妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病等合并癥，均會增高早產(chǎn)風險。十一、有不良嗜好者有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風險更大。十二、特殊感染類情況以往認為孕婦患牙周病、細菌性陰道病等易早產(chǎn)，但近年研究、薈萃分析表明，預防、治療這些疾病并不能預防早產(chǎn)。早產(chǎn)高危人群二、妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查子宮頸長度縮短者高危判定：妊娠16-28周CL較穩(wěn)定，中位數(shù)約36mm，CL≤25mm的孕婦是早產(chǎn)高危人群，可作預測指標，但CL測量需標準化。篩查爭議：是否對所有中期妊娠婦女經(jīng)陰道超聲測CL存爭議。對低風險孕婦常規(guī)篩查，陽性預測值低，考慮我國國情與衛(wèi)生經(jīng)濟學原則，不推薦。檢查建議：【推薦2】無早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期做腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時，可初步看子宮頸形態(tài)和長度，有可疑異常再經(jīng)陰道超聲測CL（ⅢC級）。早產(chǎn)的預防04一、一般預防孕前宣教：避免低齡、高齡妊娠，建議妊娠間隔18-24個月，減少子宮頸損傷，規(guī)避多胎妊娠，均衡營養(yǎng)、戒煙酒，控制好高血壓等原發(fā)病，停用致畸藥，還要關(guān)注高危因素并處理。孕期注意事項：【推薦3】妊娠早期標準化測頂臀長（CRL）確定胎齡，同時排查多胎妊娠、確定絨毛膜性，11-13?周測胎兒頸部透明層厚度（IA級）。【推薦4】首次產(chǎn)檢就了解早產(chǎn)高危因素，宣教健康生活方式、管控體重（IA級）。二、應(yīng)用特定孕酮預防早產(chǎn)以往認為17羥己酸孕酮能防早產(chǎn)復發(fā)，但近年多項研究未證實，而陰道用孕酮有不同效果。薈萃分析顯示，對特定孕婦，陰道用孕酮能減少早產(chǎn)、降低新生兒相關(guān)病癥發(fā)生率，且對子代無不良影響?！就扑]5】有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，妊娠16周起用陰道微?；型?00mg/d或陰道用孕酮凝膠90mg/d至36周（ⅢC級）。針對僅有子宮頸縮短、無早產(chǎn)史的孕婦，研究結(jié)論不一，不過總體看陰道用孕酮相對安全且較受推薦?！就扑]6】無早產(chǎn)史、妊娠24周前子宮頸縮短（CL≤25mm）者，用陰道微?；型?00mg/d或陰道用孕酮凝膠90mg/d至36周（IA級）。三、子宮頸環(huán)扎術(shù)預防早產(chǎn)預防性手術(shù)：對晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者，妊娠早期可做預防性子宮頸環(huán)扎術(shù)（ⅢB級）?；谧訉m頸縮短情況：陰道用孕酮后子宮頸仍持續(xù)縮短、或妊娠中期CL≤10mm者，推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)（ⅢB級）。緊急手術(shù)：無痛性子宮頸擴張等情況，初步排除禁忌證后，可考慮緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)（ⅢC級）?！就扑]10】做緊急環(huán)扎的孕婦，聯(lián)合用抗生素防感染，觀察感染癥狀，并用宮縮抑制劑、臥床休息（ⅡA級、ⅢC級）?！就扑]11】手術(shù)前要排除絨毛膜羊膜炎等禁忌證（ⅡA級）。子宮頸環(huán)扎術(shù)有3種術(shù)式，效果相當，改良McDonald術(shù)侵入性最小。四、小劑量阿司匹林預防早產(chǎn)多項研究顯示，服用阿司匹林可降低早產(chǎn)風險，還帶來如降低圍產(chǎn)兒死亡率等益處?！就扑]12】在早產(chǎn)高發(fā)地區(qū)，妊娠12周后可口服小劑量阿司匹林預防早產(chǎn)（ⅡB級）。五、尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預防方法臥床休息、特定飲食、治療牙周病、監(jiān)測宮縮、篩查易栓癥、治療細菌性陰道病等，目前都沒有證據(jù)表明能預防早產(chǎn)。早產(chǎn)的診斷05一、早產(chǎn)臨產(chǎn)孕周條件：發(fā)生于妊娠滿28周至小于37周這個時間段。宮縮表現(xiàn)：出現(xiàn)規(guī)律宮縮，標準為每20分鐘內(nèi)有4次宮縮，或者每60分鐘內(nèi)有8次宮縮

。子宮頸變化：子宮頸呈進行性縮短，縮短程度需達到≥80%，并且伴有宮口擴張，滿足這些條件便可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。二、先兆早產(chǎn)孕周范圍：同樣是在妊娠滿28周至小于37周期間。宮縮及宮口情況：孕婦存在上述提到的規(guī)律宮縮，但宮口此時并未擴張。子宮頸長度標準：經(jīng)陰道超聲測量子宮頸長度（CL），若CL≤20mm，即可診斷為先兆早產(chǎn)。早產(chǎn)的治療06一、宮縮抑制劑治療早產(chǎn)總體效果與適用情況：薈萃分析表明，宮縮抑制劑比安慰劑能延長早產(chǎn)孕婦妊娠時間，但無法延至37周及以后分娩，主要讓圍產(chǎn)兒間接獲益。只用于延長孕周對母兒有益者，有特定繼續(xù)妊娠禁忌證者不適用。一般依子宮頸長度（CL）決定是否使用，CL<20mm可考慮，且用藥不超48h，不推薦聯(lián)合用藥。【推薦13】先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)，若需促胎肺成熟、宮內(nèi)轉(zhuǎn)運、用硫酸鎂保護胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，推薦用宮縮抑制劑，療程不超48h（IA級）。一、宮縮抑制劑治療早產(chǎn)常用宮縮抑制劑：鈣通道阻斷劑（硝苯地平）：全球多指南推薦的一線用藥，抑制鈣離子重吸收來抑宮縮，能降早產(chǎn)率及一些新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，副作用輕。英國指南推薦起始20mg口服，后10-20mg，3-4次/d，用藥注意血壓（IA級）。縮宮素受體拮抗劑（阿托西班）：選擇性拮抗縮宮素受體，副作用輕微，早期對超早產(chǎn)兒安全性待證，有硝苯地平禁忌證時可用（英國NICE指南推薦），我國因價格受限（IA級）

。前列腺素抑制劑（吲哚美辛）：效力強，建議孕32周前用，起始50-100mg口服或陰道、直腸給藥，后每6小時25mg，維持48h，但有母體、胎兒副作用，32周后用藥需監(jiān)測羊水量等（IA級）。β?腎上腺素能受體興奮劑（利托君）：使細胞內(nèi)cAMP升高抑制宮縮，有諸多母體、胎兒副反應(yīng)，心臟病等患者禁用

。用法是起始50-100μg/min靜脈滴注，漸加量，最大350μg/min，共48h（IA級）。二、硫酸鎂保護胎兒腦神經(jīng)硫酸鎂可降早產(chǎn)兒腦癱風險、減輕腦癱嚴重程度，多指南推薦對特定孕周早產(chǎn)孕婦應(yīng)用，用藥不超24h或按新指南規(guī)范使用?！就扑]14】妊娠34周前早產(chǎn)臨產(chǎn)或擇期剖宮產(chǎn)在即（分娩前4h內(nèi)），用硫酸鎂保護胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)（IA級），4g靜脈滴注（30-60min滴完），可1.0g/h維持靜脈滴注至分娩（不超12h）

（ⅡB級）。三、糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟地塞米松、倍他米松促胎肺成熟效果相當，幾乎所有相關(guān)指南推薦對妊娠24-<34周、估計1周內(nèi)早產(chǎn)或已早產(chǎn)臨產(chǎn)者，用1個療程。能降新生兒多類并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等

?！就扑]15】妊娠24-34?周，估計1周內(nèi)早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)，用1個療程地塞米松或倍他米松，若未分娩且再現(xiàn)早產(chǎn)表現(xiàn)，可給第2個療程，一般不用第3個及更多療程（IA級）。四、抗生素胎膜完整的早產(chǎn)孕婦，用抗生素不能預防早產(chǎn)，僅分娩在即且下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測陽性才需用。【推薦16】不推薦用抗生素預防胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)（IA級）。五、產(chǎn)時處理及分娩方式【推薦17】有轉(zhuǎn)診條件的早產(chǎn)孕婦，轉(zhuǎn)至有早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)分娩（IA級）。產(chǎn)程中加強胎心監(jiān)護，硬脊膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛較安全，不常規(guī)會陰側(cè)切、無指征不產(chǎn)鉗助產(chǎn)，臀位依當?shù)貤l件選分娩方式，延遲結(jié)扎臍帶利于早產(chǎn)兒呼吸循環(huán)過渡?！就扑]18】早產(chǎn)兒出生后延長斷臍時間≥120s，同時盡快擦干皮膚、保暖（IA級）。指南推薦意見匯總07推薦意見匯總【推薦1】對有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦，妊娠16~24周使用標準方法經(jīng)陰道超聲測量CL，CL≤25mm可診斷為子宮頸縮短（證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：ⅠA級）。【推薦2】對無早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期行腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時可初步觀察子宮頸形態(tài)和長度，對可疑異常者進一步經(jīng)陰道超聲測量CL（證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：ⅢC級）?！就扑]3】妊娠早期標準化測量頂臀長（CRL），依據(jù)CRL確定胎齡。同時，妊娠早期超聲檢查還應(yīng)排除多胎妊娠，如果是雙胎，應(yīng)確定絨毛膜性，分類管理（見雙胎指南）；提倡在妊娠11~13+6周測量胎兒頸部透明層厚度，有助于了解胎兒非整倍體風險及部分嚴重畸形（證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：ⅠA級）。推薦意見匯總【推薦4】第1次產(chǎn)前檢查時即應(yīng)詳細了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預防；宣教健康生活方式，避免吸煙飲酒；體重管理，使妊娠期體重增加合理（證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：ⅠA級）?！就扑]5】對有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，推薦妊娠16周開始陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周（證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：ⅢC級）?！就扑]6】對于無早產(chǎn)史，但妊娠24周前經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短（CL≤25mm）者，推薦陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周（證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：ⅠA級）。推薦意見匯總【推薦7】對晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者，妊娠早期（頸部透明層厚度檢查后）可行預防性子宮頸環(huán)扎術(shù)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：ⅢB級）。【推薦8】妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短的孕婦，陰道用孕酮后子宮頸仍然持續(xù)縮短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：ⅢB級）。【推薦9】對于無痛性子宮頸擴張、羊膜囊暴露于子宮頸外口、妊娠<28周的孕婦，初步排除子宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證后，建議考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：ⅢC級）。推薦意見匯總【推薦10】對于實施緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，推薦聯(lián)合使用抗生素（抗生素對革蘭陽性和革蘭陰性細菌及支原體均有效）防治病原微生物感染，密切觀察感染臨床表現(xiàn)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：ⅡA級）；同時應(yīng)