病歷文書管理規(guī)定

病歷文書管理規(guī)定1.前言為了規(guī)范醫(yī)院的病歷文書管理工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，特訂立本規(guī)定。2.術(shù)語定義病歷：指記錄患者疾病信息、診療過程、醫(yī)療決策和治療效果等內(nèi)容的文書資料。病歷文書：指完整記錄患者信息、診斷、治療等過程的文件或記錄，包含病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等等。3.病歷文書的書寫要求3.1病歷文書應(yīng)以患者姓名、性別、年齡、住院號等個人信息作為標(biāo)題，確保唯一性和準(zhǔn)確性。3.2病歷文書必需由主治醫(yī)生親自書寫，簽名并注明日期，若需要修改，應(yīng)標(biāo)注修改時間和修改理由。3.3清楚、準(zhǔn)確、完整是病歷文書書寫的基本要求，醫(yī)生應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和診斷代碼，并描述患者的病情及處理措施。4.病歷文書的保管與歸檔4.1病歷文書應(yīng)依照醫(yī)院的統(tǒng)一分類規(guī)定進行整理、歸檔，并采用電子化管理方式進行保管。4.2紙質(zhì)病歷文書應(yīng)妥當(dāng)保管，并訂立定期巡查制度，防止病歷遺失或損壞。4.3電子病歷文書應(yīng)采取合理的技術(shù)手段進行備份和存儲，確保數(shù)據(jù)的安全和完整性。4.4對于已經(jīng)解除就診關(guān)系的患者，病歷文書應(yīng)保存至少10年。4.5病歷文書的查閱、借閱及出具復(fù)印件應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。5.病歷文書的保密與審核5.1醫(yī)院對患者的個人隱私信息進行保密，任何人員不得非法取得、泄露或竄改患者病歷文書。5.2醫(yī)院應(yīng)定期進行病歷文書的質(zhì)量抽查和審核工作，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。5.3病歷文書審核應(yīng)由專職醫(yī)務(wù)人員進行，確保病歷的準(zhǔn)確性、可讀性和規(guī)范性。6.病歷文書的查詢與適用6.1患者及其親屬有權(quán)查詢和復(fù)印患者本人的病歷文書，應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)定的相關(guān)流程和規(guī)定，供應(yīng)相關(guān)身份證件。6.2醫(yī)生在診療過程中應(yīng)及時查詢和閱讀患者的病歷文書，以確保準(zhǔn)確了解患者的病情和醫(yī)療過程。6.3病歷文書在醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教學(xué)和法律訴訟等特定情況下可以適用，并應(yīng)注明適用目的和范圍。7.違規(guī)和懲罰7.1醫(yī)務(wù)人員違反病歷文書管理規(guī)定的，按醫(yī)院規(guī)章制度予以相應(yīng)懲罰，并追究其法律責(zé)任。7.2醫(yī)院對病歷文書管理存在重點問題的，將被納入醫(yī)院的質(zhì)量安全管理評價體系，并采取相應(yīng)措施加以整改。8.規(guī)定的執(zhí)行和監(jiān)督8.1醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷文書管理制度，明確責(zé)任分工，確保規(guī)定得到有效執(zhí)行并監(jiān)督。8.2監(jiān)督部門應(yīng)加強對醫(yī)院病歷文書管理工作的監(jiān)督，對違規(guī)行為及時處理和整改。8.3患者及其親屬有權(quán)供應(yīng)對病歷文書管理的建議和投訴，醫(yī)院應(yīng)及時處理和回復(fù)，并做好相關(guān)記錄。9.附則9.1本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負責(zé)人全部，并可以依據(jù)情況進行調(diào)整和增補