外科感染-有芽孢厭氧菌感染（外科課件）

主要內(nèi)容二、皮膚和軟組織急性化膿性感染四、全身性外科感染三、手部急性化膿性感染一、概述五、有芽孢厭氧菌感染五、有芽孢厭氧菌感染！破傷風(fēng)！氣性壞疽破傷風(fēng)破

傷

風(fēng)破傷風(fēng)桿菌皮膚或黏膜傷口缺氧環(huán)境生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素特異性感染破傷風(fēng)的病因三大條件破傷風(fēng)桿菌傷口缺氧環(huán)境破傷風(fēng)的病因革蘭陽(yáng)性專(zhuān)性厭氧芽孢桿菌廣泛存于泥土、灰塵、牲畜和人的糞便中抵抗力很強(qiáng)，土壤中可存活數(shù)十年，耐煮沸40～50分鐘破傷風(fēng)桿菌破傷風(fēng)的病因無(wú)氧環(huán)境傷口偶見(jiàn)于體內(nèi)異物摘除術(shù)后、肛腸手術(shù)后或骨髓炎者消毒不嚴(yán)的接生、人工流產(chǎn)及產(chǎn)后感染窄而深血運(yùn)差有較多壞死組織、異物存留、引流不暢合并需氧菌感染破傷風(fēng)的發(fā)病機(jī)制至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制橫紋肌緊張陣發(fā)性痙攣交感神經(jīng)大汗血壓不穩(wěn)心率增速破傷風(fēng)桿菌傷口繁殖溶血毒素缺氧組織壞死痙攣毒素組織壞死心肌損害破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)潛伏期平均6~10天時(shí)間越短預(yù)后越差前驅(qū)期12-24h頭痛、乏力咬肌酸脹感發(fā)作期強(qiáng)直性收縮陣發(fā)性痙攣破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)咀嚼肌面肌頸項(xiàng)肌背腹肌四肢肌膈肌肋間肌咽喉肌牙關(guān)緊閉張口困難苦笑面容頸項(xiàng)強(qiáng)直頭后仰角弓反張屈膝彎肘半握拳呼吸困難面唇青紫窒息肌肉強(qiáng)直性收縮破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)陣發(fā)性痙攣每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分輕微刺激（聲、光、風(fēng)、觸）即可誘發(fā)發(fā)作間期肌肉不能完全松弛神志始終清楚，一般無(wú)高熱面色紫紺呼吸急促口吐白沫頭頻頻后仰四肢抽搐不止大汗淋漓病程3~4周破傷風(fēng)的并發(fā)癥骨折尿潴留窒息肺部感染循環(huán)衰竭酸中毒破傷風(fēng)的診斷和鑒別診斷化膿性腦膜炎角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直，無(wú)陣發(fā)性痙攣，劇烈頭痛、昏迷高熱、噴射性嘔吐、腦脊液壓力增高、白細(xì)胞增多狂犬病有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌痙攣為主，聽(tīng)見(jiàn)或看見(jiàn)水就咽肌痙攣，劇痛，喝水不能下咽，大量流涎。其他顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病受傷史＋臨床表現(xiàn)，診斷一般不難，但需鑒別三大條件破傷風(fēng)桿菌傷口缺氧環(huán)境破傷風(fēng)的預(yù)防避免創(chuàng)傷正確處理傷口免疫預(yù)防破傷風(fēng)的預(yù)防創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，清除一切壞死、失活組織和異物、敞開(kāi)傷口、充分引流，是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵。必要時(shí)應(yīng)行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。傷口處理破傷風(fēng)的預(yù)防破傷風(fēng)的預(yù)防自動(dòng)免疫破傷風(fēng)類(lèi)毒素被動(dòng)免疫破傷風(fēng)抗毒素人工免疫自動(dòng)免疫破傷風(fēng)類(lèi)毒素（百白破）皮下注射第1次0.5ml，第2、3次各1ml（間隔4-6周），一年后第4次1ml皮下注射。5-10年強(qiáng)化一次受傷后注射0.5-1ml即可破傷風(fēng)的預(yù)防被動(dòng)免疫破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500U需皮試破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）250U不需皮試未注射過(guò)破傷風(fēng)類(lèi)毒素傷口有明顯污染小而深嚴(yán)重的開(kāi)放性外傷處理欠妥未能及時(shí)清創(chuàng)破傷風(fēng)的預(yù)防破傷風(fēng)雖是一種病情嚴(yán)重、死亡率高的疾病，但只要在受傷后能夠及時(shí)正確的處理傷口，并給予人工免疫，還是可以預(yù)防的。破傷風(fēng)的預(yù)防破傷風(fēng)的治療消除毒素來(lái)源中和游離毒素控制與解除痙攣保持呼吸道通暢防治并發(fā)癥原則徹底清創(chuàng)消除毒素來(lái)源最主要的方法3%雙氧水、1︰1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口破傷風(fēng)的治療破傷風(fēng)抗毒素早期只能中和游離毒素足量TAT首次2-5萬(wàn)u靜滴

，以后1-2萬(wàn)u/日，用藥3-5日破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000u肌肉注射一次破傷風(fēng)的治療控制和解除痙攣痙攣單間安靜避免刺激鎮(zhèn)靜催眠肌松破傷風(fēng)的治療保持呼吸道通暢嚴(yán)重者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)術(shù)吸引器呼吸機(jī)氧氣破傷風(fēng)的治療抗菌素應(yīng)用青霉素80-100萬(wàn)U肌注/靜滴甲硝唑2.5g/d口服/靜滴破傷風(fēng)的治療全身支持治療注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充多種維生素和氨基酸維持體液平衡必要時(shí)行管飼或腸外營(yíng)養(yǎng)破傷風(fēng)的治療呼吸道（窒息、肺不張、肺部感染）墜床、骨折、舌咬傷等抽搐頻繁、不易控制的嚴(yán)重患者，盡早行氣管切開(kāi)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染防治并發(fā)癥破傷風(fēng)的治療注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT)的目的是

A．對(duì)易感人群進(jìn)行預(yù)防接種

B．對(duì)可疑或確診的破傷風(fēng)患者進(jìn)行緊急預(yù)防或治療

C．殺滅傷口中繁殖的破傷風(fēng)梭（桿）菌

D．主要用于兒童的預(yù)防接種

E．中和與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合的毒素習(xí)題氣性壞疽氣性壞疽------概念氣性壞疽是梭狀芽孢桿菌通過(guò)皮膚或粘膜的傷口，在無(wú)氧環(huán)境下引起的肌壞死或肌炎，是一種特異性感染。如不及時(shí)診治，死亡率可達(dá)20%～50%。氣性壞疽------病因三大條件梭狀芽孢桿菌組織失活缺氧環(huán)境氣性壞疽------病理病原菌產(chǎn)生α毒素、膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶，引起溶血，心肝腎損傷部分酶分解糖和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn)生硫化氫使傷口產(chǎn)生惡臭大量組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴(yán)重的毒血癥局部局部組織腫脹和脹裂樣劇痛，發(fā)展迅速，皮膚蒼白--暗紅--紫黑，皮下捻發(fā)音，分泌液混有氣泡、惡臭傷口內(nèi)肌肉呈暗紅色如熟牛肉狀，無(wú)彈性，切割時(shí)不流血潛伏期一般1～4天，可短至6～8小時(shí)氣性壞疽------臨床表現(xiàn)全身嚴(yán)重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細(xì)速，晚期血壓下降、昏迷氣性壞疽------臨床表現(xiàn)氣性壞疽------診斷早期診斷和及時(shí)治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵CT檢查傷口肌群中有氣在1．傷口劇痛，腫脹迅速2．皮膚蒼白，捻發(fā)音3．嚴(yán)重毒血癥狀及進(jìn)行性貧血4．分泌物涂片檢查有大量G+桿菌5．X線檢查傷口肌群間有氣體氣性壞疽------治療緊急手術(shù)清創(chuàng)高壓氧艙療法應(yīng)用抗菌素全身支持療法氣性壞疽------治療緊急手術(shù)清創(chuàng)病變區(qū)做廣泛多處切開(kāi)，切除已經(jīng)失活的肌肉，傷口用氧化劑沖洗，敞開(kāi)傷口，濕敷換藥，病情嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)高壓氧艙療法3個(gè)大氣壓純氧下，第1、2、3日分別做3、2、2次，每次2小時(shí)，間隔6-8小時(shí)氣性壞疽------治療應(yīng)用抗菌素大劑量青霉素，1000萬(wàn)—2000萬(wàn)U/日，靜滴，