T-GXAS 546-2023 失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動(dòng)照護(hù)管理規(guī)范

GXASmanagementforthedI 2 3 3 3 4本文件參照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定屬第一醫(yī)院、臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路曹紅京、黃沂、黃宇霞、蔣爭艷、農(nóng)榮國、潘耀宏、覃櫻、任潔1失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動(dòng)照護(hù)管理規(guī)范本文件適用于醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭三4.1.1醫(yī)院承接的應(yīng)為超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心照護(hù)能力、需要更高級4.1.2醫(yī)院應(yīng)取得已登記家庭病床、巡診、社區(qū)護(hù)理等服務(wù)方式的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，已開展家庭病床服務(wù)或已開展護(hù)理巡診服務(wù)或護(hù)理服務(wù)已延伸至社區(qū)和家庭（含出院后延續(xù)護(hù)理服4.1.3醫(yī)院應(yīng)達(dá)到二級醫(yī)院及以上等級標(biāo)準(zhǔn)。4.1.4醫(yī)院派出的照護(hù)人員應(yīng)同時(shí)具備以下條件：——應(yīng)為在本醫(yī)院的注冊護(hù)士；——提供居家?？谱o(hù)士服務(wù)的護(hù)士和開展互聯(lián)網(wǎng)線上護(hù)理專科門診的護(hù)士應(yīng)取得省級及以上相關(guān)——無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。4.1.5應(yīng)制定失能老年人院外上門計(jì)劃和居家長期照護(hù)服務(wù)規(guī)范和要求，明確服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并4.1.6應(yīng)建立居家照護(hù)評價(jià)機(jī)制，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與第三方上門服務(wù)機(jī)構(gòu)分別對其居家照護(hù)24.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4.2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承接的應(yīng)為病情穩(wěn)定且需要照護(hù)或家庭照護(hù)能力不足而需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)4.2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，已開展護(hù)理巡診服務(wù)或護(hù)理服務(wù)已延伸至——提供居家照護(hù)服務(wù)的護(hù)士應(yīng)取得院內(nèi)及以上相關(guān)?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格證明，或取得延續(xù)護(hù)理資——無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。4.2.4應(yīng)配合醫(yī)院開設(shè)專科門診，組織所在轄區(qū)內(nèi)失能老年人家庭成員咨詢與會(huì)診。4.2.5應(yīng)定期評估轄區(qū)內(nèi)居家失能老年人家庭照護(hù)需求等信息，持4.2.6應(yīng)定期對照護(hù)人員開展技能培訓(xùn)。居家照護(hù)人員應(yīng)提供失能老年人健康管理相關(guān)信息并及時(shí)反饋居家照護(hù)過程中存5.1聯(lián)動(dòng)機(jī)制交接居家照護(hù)方案交接居家照護(hù)方案病情變化，超出社區(qū)治療、照護(hù)能力家庭照護(hù)能力不足或非重大疾病治療、照護(hù)5.2聯(lián)動(dòng)要求應(yīng)在失能老年人出院前對其身體狀況及居家護(hù)理需求進(jìn)行評估，內(nèi)容包括但不限于：3醫(yī)院照護(hù)人員應(yīng)根據(jù)失能老年人通過信息平臺(tái)、電話、微信等方式向失能老年人所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心照護(hù)人員聯(lián)系醫(yī)院照護(hù)人員共同完成首次上門評估，評估后應(yīng)調(diào)整居社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心照護(hù)人員應(yīng)根據(jù)居家照護(hù)方案提供居家上門服務(wù)及指導(dǎo)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整照護(hù)應(yīng)根據(jù)失能老年人在居家過程中出現(xiàn)病情的變化情況，視情況需要可聯(lián)合醫(yī)院照護(hù)團(tuán)隊(duì)修改5.2.3家庭由居家照護(hù)人員根據(jù)照護(hù)計(jì)劃提供居家照護(hù)并反饋問題，配合開展各項(xiàng)活動(dòng)。必要時(shí)，可通當(dāng)家庭照護(hù)能力不能滿足失能老年人需要時(shí)，可選擇將失能老年人送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或c)健康資訊推送：推送相關(guān)健康知識，進(jìn)行健康知識教育。7.1醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)共同建立安全應(yīng)急預(yù)案并定期演練，安全應(yīng)急預(yù)案包括但不限于以下內(nèi)容:a)護(hù)理門診病情變化應(yīng)急預(yù)案；7.2應(yīng)建立糾紛處理制度，當(dāng)發(fā)生糾紛或事故后，照護(hù)人員應(yīng)在積極參與搶救與護(hù)理的同時(shí)，及時(shí)向8.1