科室病歷書寫與管理制度

科室病歷書寫與管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)依據(jù)醫(yī)院病歷管理的相關法律法規(guī)以及國家衛(wèi)生健康委員會和醫(yī)院的規(guī)定，訂立本規(guī)章制度。本規(guī)章制度旨在規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)院科室病歷的書寫和管理，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院各科室的醫(yī)生、護士等醫(yī)務人員。醫(yī)學技術部門可依據(jù)本規(guī)章制度的要求，訂立認真的操作規(guī)程和標準。第三條定義科室病歷：指患者的電子病歷和紙質(zhì)病歷，包含病歷文書和檢驗報告、影像資料等。病歷書寫：指醫(yī)務人員依據(jù)患者的病情和治療過程，正確填寫和記錄病歷的過程。第二章病歷書寫要求第四條病歷書寫內(nèi)容病歷包含但不限于患者個人基本信息、主訴和現(xiàn)病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療計劃等內(nèi)容。病歷書寫應準確、完整、清楚，嚴禁使用模板，需針對患者實際情況進行認真描述。病歷各項內(nèi)容應依照固定次序填寫，確保邏輯清楚、條理分明。第五條病歷書寫規(guī)范病歷紙質(zhì)版應使用黑色或藍色水筆書寫，字跡清楚，不得使用涂改液。病歷電子版應使用醫(yī)院指定軟件進行書寫，禁止在病歷中插入圖片、網(wǎng)址等非相關內(nèi)容。病歷書寫應符合醫(yī)學術語的準確使用，不得顯現(xiàn)縮寫、簡寫、口語化表達。第六條病歷簽名和批閱病歷的主治醫(yī)師需在病歷上簽名，并注明簽名日期。患者電子病歷的簽名需使用注冊的電子簽名，在病歷系統(tǒng)中有明確的記錄。臨床科室負責對科室醫(yī)生的病歷進行定期和不定期的批閱。第三章病歷管理第七條病歷歸檔與保管病歷紙質(zhì)版應依照患者ID號歸檔，放置于專用的病歷柜中，確保安全、防雨、防火。病歷電子版應依照患者ID號進行存儲，并依據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時間進行自動備份，確保數(shù)據(jù)安全可靠?；颊卟v應保管至少10年，特殊情況經(jīng)批準可延長保管期限。第八條病歷查閱與借閱醫(yī)務人員查閱患者病歷應出示有效的工作證，并登記查閱記錄。病歷借閱需經(jīng)過患者或其監(jiān)護人同意，借閱期限不得超出3天，并在借閱期結束后及時歸還。第九條病歷質(zhì)量掌控臨床科室負責對科室醫(yī)生的病歷進行定期和不定期的質(zhì)量掌控檢查，確保病歷完整、準確。發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題需要及時矯正，并進行教育和培訓，提高醫(yī)務人員的病歷書寫本領。針對病歷質(zhì)量問題嚴重的醫(yī)務人員，醫(yī)院可采取相應的紀律處分措施。第十條病歷的安全與保密醫(yī)務人員應保護患者病歷的安全，不得私自復制、傳播或泄露患者的病歷信息。病歷紙質(zhì)版應妥當保管，避開遺失或被他人惡意竄改。病歷電子版應設置合理的權限掌控，確保只有授權人員才略訪問和修改病歷。第四章監(jiān)督與懲罰第十一條監(jiān)督機制衛(wèi)生監(jiān)督部門負責對醫(yī)院病歷管理情況進行定期和不定期的檢查與評估。醫(yī)務部門負責監(jiān)督和檢查臨床科室的病歷書寫和管理情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改要求。第十二條違規(guī)與懲罰對病歷書寫不符合規(guī)定的醫(yī)務人員，醫(yī)院可采取口頭警告、書面警告、記過、記大過等紀律處分措施。對嚴重違規(guī)的醫(yī)務人員，醫(yī)院可依法進行批判教育、責令停職、撤銷職務等嚴格懲罰。第十三條投訴與申訴患者和其家屬發(fā)現(xiàn)病歷管理問題可以向醫(yī)院投訴，醫(yī)院應依照相關規(guī)定及時處理。醫(yī)務人員對懲罰決議不服的可以向醫(yī)院提出申訴，醫(yī)院應依照相關程序進行核實和處理。第五章附則第十四條病歷培訓醫(yī)院負責組織病歷書寫和管理培訓，包含新進醫(yī)務人員培訓和定期的連續(xù)教育培訓。醫(yī)務人員應依據(jù)培訓要求參加培訓，并樂觀應用培訓所學知識提高自身病歷書寫本領。第十五條本制度的解釋和修訂本制度的解釋權歸醫(yī)院相關部門全部。如需對本制度進行修改，須經(jīng)醫(yī)務部門和醫(yī)院相關部門的審批。結束語本制度是為了規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)院科室病歷的書寫和管理而訂立的，希望各科室的醫(yī)務