膿毒癥的診斷與治療

1膿毒癥的診斷與治療天津市第一中心醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)研究所李志軍2大家?guī)椭一貞浺幌录本柔t(yī)學(xué)發(fā)展史⑴一戰(zhàn)時(shí)輸液術(shù)及護(hù)理學(xué)的建立；⑵二戰(zhàn)時(shí)抗生素的誕生；⑶二戰(zhàn)后單臟衰的解決；⑷70年代MOF的提出；⑸70年代末，“肺與大腸相表里”的實(shí)驗(yàn)與內(nèi)源性感染的提出；序言3⑹80年代對(duì)內(nèi)毒素的深入研究：a.直接致病的假說(shuō)：內(nèi)毒素致病的假說(shuō)b.間接致病的假說(shuō)：內(nèi)毒素與炎性介質(zhì)的關(guān)系的論證⑺感染性休克及MSOF與自由基的關(guān)系

MOF高死亡率的困惑

治療手段的豐富診斷及干預(yù)的提前(“菌毒炎并治”理論“三證三法”的治療大法）4研究背景

膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來(lái)勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險(xiǎn)惡，給臨床救治工作帶來(lái)極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。5膿毒癥

跨世紀(jì)的對(duì)人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大挑戰(zhàn)全球性的威脅和挑戰(zhàn)，患病率約為人口的3‰，全球總病例數(shù)約1800萬(wàn)/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛(ài)爾蘭和挪威人口的總和；美國(guó)患病人數(shù)為75萬(wàn)/年；歐洲為13.5萬(wàn)/年。全世界死亡人數(shù)超過(guò)1.4萬(wàn)/天；美國(guó)21.5萬(wàn)/年，并成為美國(guó)非心臟ICU死亡的主因。尚有相當(dāng)?shù)乃劳霾±龥](méi)有計(jì)算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)病。6膿毒癥

跨世紀(jì)的對(duì)人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大挑戰(zhàn)在美國(guó)平均治療費(fèi)用約$2.2萬(wàn)/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發(fā)費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)$10億。發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長(zhǎng)；過(guò)去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢(shì)。SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.

AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.7膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF?SevereSepsis?Cases/100,000

膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§41200134268膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較

1960年1995年膿毒癥急性心梗10%20%30%40%50%9

2002年巴塞羅那宣言

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯?，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。10

1991年芝加哥標(biāo)準(zhǔn)（ACCP/SCCM）感染：指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽(yáng)性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。敗血癥：泛指血液中存在微生物或其他毒素，這一命名不夠準(zhǔn)確，建議不再使用。

SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合癥systemicinflammatoryresponsesyndrome

相關(guān)概念

11全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

符合2個(gè)或2個(gè)以上條件：

1）T>38oCor<36oC

2）

HR>90beats/min

3）

RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg

4）

WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%

immatureforms12SIRS的本質(zhì)是機(jī)體過(guò)多釋放炎癥介質(zhì)SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）13SIRS是機(jī)體過(guò)多釋放炎癥介質(zhì)TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細(xì)胞使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板黏附，進(jìn)一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)”樣的鏈鎖反應(yīng)，引起組織細(xì)胞損傷；

信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（G蛋白、各種蛋白激酶家族、JAK激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子（JAK/STAT）和核因子-B（NF-B））在調(diào)控病理生理反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。14SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對(duì)等，僅形成局部反應(yīng)。有限的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡失控的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過(guò)度炎癥反應(yīng)即SIRS過(guò)度免疫抑制：過(guò)量抗炎性介質(zhì)導(dǎo)致免疫功能降低對(duì)感染易感性增加引起全身感染加重。即CARS免疫失衡：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征，造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS15SIRS臨床發(fā)病過(guò)程

局部促炎介質(zhì)原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生抗炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)MODSSIRS占優(yōu)休克16

膿毒癥（Sepsis）

—感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征

嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)

—膿毒癥+急性器官功能不全

膿毒性休克（Septicshock）

—膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓

多器官功能障礙綜合征（MODS）（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)

膿毒癥的概念17

2001年華盛頓會(huì)議對(duì)膿毒癥相關(guān)定義的重新認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)

Sepsis、severesepsis、septicshock等概念維持1991年的描述。

SIRS的概念有用，1991年標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性、過(guò)于敏感。

Sepsis相關(guān)定義不能精確地反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)的分層與預(yù)后。

提出了一系列癥狀與體征用于臨床診斷，能較好地反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染的臨床反應(yīng)。

根據(jù)對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)和生化學(xué)特征的研究，將制定分階段系統(tǒng)，旨在建立一個(gè)類似腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分類系統(tǒng)，清晰而又準(zhǔn)確地反映器官功能障礙程度。

膿毒癥的概念18膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)

（2001年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議）

由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)

SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）+

確切或可疑的感染+

某些器官損害表現(xiàn)

192001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）感染參數(shù)

已證明或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象：

發(fā)熱（中心體溫>38.3℃或<36.0℃）心率（>90次/分或>不同年齡正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）氣促（>30次/分）意識(shí)狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過(guò)24小時(shí)高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）無(wú)糖尿病史20

（二）炎癥反應(yīng)參數(shù)

白細(xì)胞增多癥（計(jì)數(shù)>12000/μL）或白細(xì)胞減少癥（計(jì)數(shù)<4000/μL）；或雖計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞>10%

C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素（PCT）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)21（三）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

低血壓（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降>40mmHg）

混合靜脈血氧飽和度>70%

心排出指數(shù)>3.5L/min/m22001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)22

（四）器官功能障礙參數(shù)低氧血癥（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl

凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100000/μL）腹脹（無(wú)腸鳴音）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L，或>70mmol/L）2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)23（五）組織灌注參數(shù)

高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)24符合（一）中的兩項(xiàng)以上和（二）中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥

在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)（三）中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥（包括MODS）2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)25多器官功能障礙綜合征（MODS)

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

MODS是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理?yè)p害，導(dǎo)致多個(gè)(2個(gè)或2個(gè)以上)器官同時(shí)或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能等。

26MODS診斷要點(diǎn)急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間（>24h）呈序貫性器官受累機(jī)體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)27診斷MODS需要排除的情況多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期，如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰等不是多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥，如心衰引起的腎衰，呼衰引起的肺性腦病28

MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)

Mashall標(biāo)準(zhǔn)

日本望月標(biāo)準(zhǔn)廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)

Knaus標(biāo)準(zhǔn)

MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)29肺衰竭：需應(yīng)用呼吸機(jī)持續(xù)5天以上肝衰竭：血清膽紅素>34.2μmol/L(20mg/dl)，GOT、LDH增高至正常1倍以上胃腸衰竭：內(nèi)窺鏡或手術(shù)發(fā)現(xiàn)消化道出血或24小時(shí)內(nèi)需輸血600ml以上腎衰竭：血清肌酐持續(xù)>166.7μmol/L(20mg/dl)（一）Fry的MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)30肺衰竭：必須用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。心衰竭：心搏驟?；蛐募」Ｋ阑駽VP大于20cmH2O（1.96kPa）或房室傳導(dǎo)阻滯。肝衰竭：總膽紅素>51.3μmol/L(30mg/dl)，GOT、PT>100U。消化道衰竭：嘔血、便血、嘔吐咖啡樣物，或手術(shù)發(fā)現(xiàn)出血。腎衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于

250μmol/L(3mg/dl)。（二）日本望月的MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)31

心血管系統(tǒng)衰竭（一項(xiàng)或幾項(xiàng)）：（1）HR≤54次/min；（2）MAP≤6.53kPa（49mmHg）；（3）發(fā)生心動(dòng)過(guò)速和/或心室纖顫；（4）血pH≤7.24PaCO2≥6.54kPa（49.49mmHg）。呼吸系統(tǒng)衰竭：（1）R≤5次/min，或≥49次/min；（2）PaCO2≥6.67kPa（50mmHg）；（3）A-aDO2≥46.7kPa（350mmHg）；（4）連續(xù)4天依賴呼吸機(jī)。(三）Knaus的MOF標(biāo)準(zhǔn)32腎衰竭：（1）尿量≤479ml/24h或≤195ml/8h；（2）血清BUN≥35.7mmol/L（100mg/dl；（3）血清Cr≥309.4μmol/L（3.5mg/dl）。血液系統(tǒng)衰竭：（1）WBC≤30×109/L（2）PLT≤10×109/L；（3）紅細(xì)胞壓積≤20%。神經(jīng)系統(tǒng)衰竭：Glasgow昏迷評(píng)分≤6（24h內(nèi)未用鎮(zhèn)靜劑）。(三）Knaus的MOF標(biāo)準(zhǔn)33

01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2：mmHg）300226~300151~22576~150≤75腎臟（Cr：μmol/L）≤100101~200201~350351~500>500肝臟（TBIL：μmol/L）≤2021~6061~120121~240>240心血管（PAR：bpm）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0血液（PLT：×109/L）>12081~12051~8021~50≤20中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）1513~1410~127~9≤6

注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動(dòng)脈壓；

2、計(jì)算PaO2/FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大??；

3、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療；4、GCS對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。（四）Marshall的MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)341995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本內(nèi)容與Marshall分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)相似，共包括外周循環(huán)、心、肺、腎、肝、消化道、凝血機(jī)能、腦和代謝九個(gè)系統(tǒng)器官。（五）廬山會(huì)議分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)35

和所有疾病一樣，MODS有由輕到重的發(fā)展過(guò)程，包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全過(guò)程。多器官功能衰竭只是MODS的晚期最終結(jié)局。Marshall的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)更能夠解釋和適用MODS的本質(zhì)和病理生理過(guò)程。

MODS臨床典型病程14-21天，經(jīng)歷休克、復(fù)蘇、高分解代謝、器官功能障礙（衰竭）階段，MODS概念更適合臨床應(yīng)用。共識(shí)36SIRS、膿毒癥、MODS的關(guān)系37創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系38

炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放組織缺血再灌注損傷和自由基生成腸道屏障功能破壞和細(xì)菌/毒素移位其它因素的二次打擊(免疫系統(tǒng)預(yù)激活和臟器功能受損)炎癥反應(yīng)失衡和免疫抑制

微循環(huán)障礙發(fā)病機(jī)制39多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放組織缺血內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸道屏障衰竭毒素/細(xì)菌移位持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)MODS40缺血再灌注導(dǎo)致的MODS組織器官低灌注組織缺氧無(wú)氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS41第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧康復(fù)SIRS康復(fù)MODSMODS的二次打擊學(xué)說(shuō)42MODS與炎癥反應(yīng)的關(guān)系全身性炎癥反應(yīng)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、呼吸急促、心率快引流抗生素細(xì)菌有效清除感染控制感染未控制炎癥反應(yīng)局限炎癥反應(yīng)失控放大感染（細(xì)菌/毒素）組織損傷康復(fù)MODS43《膿毒癥大鼠肝組織基因表達(dá)的研究》

模型組與空白組的基因表達(dá)差異比較摘自<<中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)>>2007年第3期，作者：李志軍,王今達(dá)，李銀平等。44基因芯片雜交結(jié)果

X軸、Y軸分別以cy3熒光強(qiáng)度值(＝前景值－背景值)和cy5熒光強(qiáng)度值為坐標(biāo)，每一個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)代表芯片上一個(gè)基因點(diǎn)的雜交信號(hào)；數(shù)據(jù)點(diǎn)若為紅色，則代表Y值與X值的比值在0.5至2.0之間，基本屬非差異表達(dá)；數(shù)據(jù)點(diǎn)若為黃色，則代表Y值與X值的比值在0.5到2.0范圍之外(該點(diǎn)很可能屬于表達(dá)差異)。

對(duì)于某一點(diǎn)的兩種疊加熒光信號(hào)，如果cy3信號(hào)較強(qiáng)，該點(diǎn)多顯綠色(下調(diào)趨勢(shì))；如果cy5信號(hào)較強(qiáng)，該點(diǎn)多顯紅色(上調(diào)趨勢(shì))；如果強(qiáng)度相似，即顯黃色模型組/空白對(duì)照組雜交信號(hào)強(qiáng)度散點(diǎn)圖膿毒癥基因表達(dá)譜芯片雙色熒光標(biāo)記疊加圖45244條基因表達(dá)下調(diào)（ratio﹤0.5）神經(jīng)細(xì)胞與神經(jīng)傳導(dǎo)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子細(xì)胞骨架與運(yùn)動(dòng)類蛋白細(xì)胞周期調(diào)控細(xì)胞凋亡免疫相關(guān)基因各種基本生物化學(xué)物質(zhì)代謝酶類（包括核苷酸、氨基酸、脂類等）基因能量代謝相關(guān)基因血液相關(guān)基因癌基因相關(guān)基因生長(zhǎng)因子類基因應(yīng)激反應(yīng)類基因46278條基因表達(dá)上調(diào)（ratio﹥2）神經(jīng)細(xì)胞與神經(jīng)傳導(dǎo)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子DNA合成與修復(fù)蛋白質(zhì)翻譯與翻譯后修飾細(xì)胞骨架與運(yùn)動(dòng)類蛋白離子通道與運(yùn)輸?shù)鞍酌庖呦嚓P(guān)基因各種基本生物化學(xué)物質(zhì)代謝酶類（包括核苷酸、氨基酸、脂類等）基因能量代謝相關(guān)基因血液相關(guān)基因47SIRS、膿毒癥、MODS治療48積極治療原發(fā)病，祛除誘因糾正缺氧糾正休克或低血壓及時(shí)有效地控制感染保持引流通暢降階梯應(yīng)用抗生素維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定避免大量輸血及輸液控制原發(fā)病49加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè)和支持肺：VT、肺順應(yīng)性、氣道阻力、V/Q、VO2-DO2腎：尿量、Cr、BUN肝：AST、ALT、白蛋白腦：意識(shí)、呼吸類型、瞳孔消化：pHi、血D-乳酸血液：PLT、APTT、KPTT心：HR、BP、代謝：血蛋白水平、血糖水平外周循環(huán)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)50營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充高熱量增加支鏈氨基酸，減少芳香氨基酸補(bǔ)充血漿及白蛋白減少內(nèi)源性氨基酸生成消除腸內(nèi)蛋白質(zhì)或積存血液促進(jìn)氨的代謝51SSC膿毒癥治療指南目標(biāo)治療ＡＰＣ血糖控制皮質(zhì)激素抗生素呼吸支持預(yù)防應(yīng)激性潰瘍抗凝碳酸氫鈉的應(yīng)用52治療進(jìn)展

清除和拮抗內(nèi)毒素

血液凈化毒素吸附、血漿置換等內(nèi)毒素單克隆抗體53治療進(jìn)展

清除和拮抗有關(guān)炎性介質(zhì)

單克隆抗體受體桔抗劑前列腺素其他炎癥反應(yīng)抑制劑凝血調(diào)節(jié)劑54治療進(jìn)展

氧自由基清除劑

維生素C、E，別嘌呤醇、SOD等。

免疫調(diào)理。55治療進(jìn)展改善微循環(huán)

合理應(yīng)用擴(kuò)血管藥，如多巴胺、酚妥拉明、山莨菪堿等。保證充分的氧供及血液灌注，及時(shí)糾正酸中毒。

降低血液粘滯度：維持紅細(xì)胞壓積在0.35左右水平，降低血脂水平，應(yīng)用右旋糖酐-40、丹參及雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等56治療進(jìn)展臨床科研的目的科研思路和理念的更新中醫(yī)藥的多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、免疫機(jī)制和機(jī)體功能的平衡調(diào)節(jié)血必凈拮抗炎癥介質(zhì)、拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)凝血機(jī)能、保護(hù)組織器官57中醫(yī)藥治療單味中藥:目前認(rèn)為有較好抗內(nèi)毒素作用的單味中藥多集中在清熱解毒、益氣、活血化瘀、溫陽(yáng)、滋陰類藥中。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)雙花、連翹、大青葉、犀角、水牛角、大黃、蛇床子、肉桂、附子、云苓、阿膠、烏梅、大黃、青蒿等具有較強(qiáng)的抗內(nèi)毒素作用。

58中醫(yī)藥治療中藥復(fù)方：涼膈散清上瀉下，可抑制腸道菌群異位入血；血必凈活血化瘀，可改善內(nèi)皮及凝血功能，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)二者還能抑制TNF-α等炎性介質(zhì)的釋放，實(shí)現(xiàn)對(duì)膿毒癥的多靶位治療。59

西醫(yī)界治療膿毒癥的兩個(gè)瓶頸，一是無(wú)法多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)整合調(diào)節(jié)與拮抗眾多炎性介質(zhì)的瀑布式釋放，二是無(wú)法有效解決膿毒癥時(shí)腸麻痹導(dǎo)致的菌群異位。而這兩點(diǎn)恰是中藥的優(yōu)勢(shì)所在。60中藥方劑是建立在中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病病理過(guò)程的全面判斷基礎(chǔ)上的數(shù)位飲片的有機(jī)配伍所制成的藥劑。一味飲片含有數(shù)十種化學(xué)成分，方劑的化學(xué)組分更復(fù)雜，這是方劑的作用特征表現(xiàn)為多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)整合調(diào)節(jié)藥效作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。血必凈是中藥?kù)o脈復(fù)合制劑（當(dāng)歸、紅花、赤芍、川芎、丹參），具有多靶位治療膿毒癥的功效。61本人認(rèn)為，膿毒癥與其他危重癥類似，都會(huì)引發(fā)三大系統(tǒng)的活躍與高表達(dá)，可謂是殊途同歸。1.凝血系統(tǒng)三大系統(tǒng)2.免疫與炎癥反應(yīng)3.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)62其中血必凈治療機(jī)制中至少多靶位整合出兩個(gè)主要方面的作用：1.似“活化蛋白C”（具備抗炎－抗凝雙重效應(yīng)）及類肝素樣作用（而無(wú)肝素的副作用）

1）治療DIC：無(wú)論高凝、低凝（纖亢）期，均敢大膽使用，體現(xiàn)了良好雙向調(diào)節(jié)作用。2）治療膿毒癥：由于血必凈具備抗炎－抗凝雙重效應(yīng)，早期干預(yù)SIRS期，可預(yù)防MODS的發(fā)生與發(fā)展。3）其他危重癥的高凝狀態(tài)：如COPD、腎病綜合癥、狼瘡（重疊綜合征）等。632.類皮質(zhì)激素樣作用（而無(wú)皮質(zhì)激素的副作用）1）拮抗各種炎性介質(zhì)；2）降體溫（黑箱）：可能與抗炎性介質(zhì)及作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)；3）防治各種臟器的纖維化：急慢性肺纖維化糖尿病腎病腎小球硬化（臨床稱難治性腎病）4）保護(hù)血管內(nèi)皮。64血必凈注射液治療膿毒癥

血必靜注射液是我國(guó)唯一通過(guò)Ⅱ、Ⅲ期臨床的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內(nèi)毒素、拮抗炎性介質(zhì)的作用。多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照研究，309例進(jìn)入臨床試驗(yàn)。其中有304例（治療組182例，對(duì)照組122例）按方案完成臨床試驗(yàn)，有5例（治療組）脫落。治療三天，治療組愈顯率86.3%，對(duì)照組77.9%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)，提示治療組在治療早期（3天時(shí)）治療膿毒癥的療效優(yōu)于對(duì)照組。65血必凈降低燒傷膿毒癥大鼠死亡率與燙傷組相比，傷后12h血必凈組死亡率顯著降低（降低35％，p=0.027)姚詠明王文江,血必凈注射液對(duì)燒傷延遲復(fù)蘇大鼠器官功能及死亡率的影響,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(1)死亡率％傷后2h傷后12h55408075020406080100血必凈燙傷對(duì)照組66血必凈對(duì)燒傷膿毒癥大鼠器官功能的影響姚詠明王文江,血必凈注射液對(duì)燒傷延遲復(fù)蘇大鼠器官功能及死亡率的影響,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(1)傷后2h給予血必凈注射液治療能顯著降低血清ALT、AST、BUN、Cr及CK水平（P＜0.05或P＜0.01）0100200300400500600ALT(U/L)AST(U/L)051015202530354045BUN(mmol/L)Cr(μmol/L)血必凈組燙傷對(duì)照組0200040006000800010000CK(U/L)67用法用量全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）：

血必凈注射液50ml加0.9%生理鹽水100ml靜脈點(diǎn)滴，每天2次。

膿毒癥或多器官功能障礙綜合征(MODS)：

血必凈注射液100ml加0.9%生理鹽水100ml靜脈點(diǎn)滴，每天2～3次。

68病例介紹69典型病例（一）

患者，男，80歲，離休干部因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛半年，加重伴胸悶半月”于2006年2月19日入我院呼吸內(nèi)科治療，經(jīng)相關(guān)檢查高度懷疑“多發(fā)性骨髓瘤”，于2006年3月21日轉(zhuǎn)入血液科，經(jīng)完善相關(guān)檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤（漿細(xì)胞異常增生占58.4％）。本擬行化療，但由于患者年齡大，心律失常，又是免疫系統(tǒng)腫瘤，故以支持治療為主。在我科多次訴胸悶，夜間不能平臥，后癥狀加重于2006年4月轉(zhuǎn)入心血管治療，在該科經(jīng)利尿、擴(kuò)管、控制心室律等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，又于2006年4月9日轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)行原發(fā)病治療。701、多發(fā)性骨髓瘤2、冠心病、心律失常、心房纖顫3、全身性炎性反應(yīng)綜合征診斷71（1）間斷發(fā)作胸悶、胸痛、心悸，多次心電圖示快速房顫（2）雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為甚（前后