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文檔簡介

車險(xiǎn)理賠部醫(yī)療核損操作規(guī)范

人身損害賠償案件中重點(diǎn)審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險(xiǎn)

合同(交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)不同)規(guī)定的項(xiàng)目。這些項(xiàng)目可以分為三大類:

第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍,有醫(yī)療費(fèi)、誤工

費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、適

當(dāng)?shù)恼葙M(fèi);

第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍,除根據(jù)搶救治療情況賠

償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外,增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、

被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi);

第三類為受害人死亡的損害賠償范圍,除根據(jù)搶救治療情況賠償

一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外,增加喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償

費(fèi)、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工損失。

1、醫(yī)療費(fèi)

A、醫(yī)療收據(jù)發(fā)票:就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的收費(fèi)收據(jù)是否真實(shí)、合

法,收據(jù)是否是傷者本人的,時(shí)間是否對應(yīng)出險(xiǎn)時(shí)間,收據(jù)上顯示金

額是否與該醫(yī)院出具的費(fèi)用清單總金額相符,收據(jù)顯示時(shí)間是否與清

單時(shí)間一致,收據(jù)是否存在連號(hào)現(xiàn)象,是否為院外購買藥品或者器械,

收據(jù)顯示的是否有偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

B、醫(yī)院費(fèi)用清單:清單要認(rèn)真審核,包括清單顯示的患者的姓

名、性別、年齡等基本要素是否與案件當(dāng)事人一致,是否有與本次外

傷無關(guān)診療項(xiàng)目及不合理診療項(xiàng)目,是否存在掛床行為。

C、病歷資料:病人的基本信息(姓名、年齡、性別等)是否有

1

涂改,病歷記載的受傷經(jīng)過是否與出險(xiǎn)經(jīng)過一致(注意受傷部位、傷

口大小等),病人是否存在既往病史(注意是否存在與此次事故無關(guān)

的針對既往病史的治療),“出院小結(jié)”對病人的出院情況的描述,出

院休息時(shí)間是否合理,出院陪護(hù)是否合理,針對出院醫(yī)囑審核出院帶

藥是否正常(有的醫(yī)院把一些情況寫在診斷證明上),“診斷證明”(或)

“病休證明”是否符合醫(yī)療常規(guī),經(jīng)轉(zhuǎn)院治療的是否有原治療醫(yī)院的

“轉(zhuǎn)院證明”等。

D、后續(xù)治療費(fèi):根據(jù)傷情,結(jié)合醫(yī)療或者鑒定機(jī)構(gòu)意見綜合考

慮,原則上不超過已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的30%(拆除內(nèi)固定除外)。

E、不予賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用:治療與此次事故損傷無關(guān)的疾病的醫(yī)

療費(fèi)用;擴(kuò)大的檢查、治療費(fèi)用;醫(yī)療機(jī)構(gòu)多收的各種費(fèi)用;因明確

的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治不當(dāng)造成的增加的醫(yī)療費(fèi)用;搭車檢查治療的費(fèi)用;

無醫(yī)囑的外購藥品和器械;當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的不予報(bào)銷的

治療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用;無法明確確定的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用等。

F、藥品及診療項(xiàng)目核定標(biāo)準(zhǔn):《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和

《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》以及當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門所

規(guī)定的藥品及診療范圍。

2、誤工費(fèi)

A、計(jì)算主體(受賠償人):事故受害人。

B、計(jì)算區(qū)間:事故發(fā)生到治療終結(jié)之日,根據(jù)傷情,參考醫(yī)療

機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)意見,可以參考公安部下發(fā)的《人身損害受傷人員

誤工損失日評定準(zhǔn)則》進(jìn)行核定。

2

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)事人有固定收入的,按照誤工減少的實(shí)收入計(jì)

算,當(dāng)事人無固定收入的,按照其最近三年的平均收入計(jì)算,當(dāng)事人

不能證明其最近三年的平均收入的狀況的,可參照受訴法院所在地相

同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。受訴法院所在地:對

于尚未進(jìn)入訴訟程序的案件,可選擇事故發(fā)生地、標(biāo)的駕駛員所在地、

被保險(xiǎn)人所在地、保險(xiǎn)公司所在地等賠償標(biāo)準(zhǔn),以有利于公司的原則,

選擇相對低的賠償標(biāo)準(zhǔn)處理,下同)。

D、計(jì)算公式:

誤工費(fèi)賠償金額二誤工收入(日/月/年)X誤工時(shí)間

月誤工費(fèi)計(jì)算二年誤工費(fèi)/12

日誤工費(fèi)計(jì)算二年誤工費(fèi)/365

E、審核要點(diǎn):誤工費(fèi)用主體,誤工時(shí)間的真實(shí)合理性,誤工收

入證明(由受害人單位提供或由人傷調(diào)查員到相關(guān)部門取得的勞資

證明,同時(shí)寫明在本單位停發(fā)工資的起止日期、共計(jì)天數(shù),如單位

已發(fā)工資的,則不再補(bǔ)償誤工費(fèi)),完稅證明(誤工費(fèi)超出國家稅收

起征點(diǎn)規(guī)定,現(xiàn)為3500元/月,必須提供事故前三個(gè)月的完稅證明)。

F、特別說明:對于在校學(xué)生、無勞動(dòng)能力、未滿16周歲人員原

則上不予賠償誤工費(fèi),對于年滿16周歲未滿18周歲、離退休、年滿

60周歲(女性為55周歲)人員,若無相關(guān)證明其有固定工作(或仍

在工作)并因此而得到勞動(dòng)報(bào)酬的,原則上不予賠付誤工費(fèi)。

3、護(hù)理費(fèi)

A、計(jì)算主體(受賠償人):受害人家屬或者護(hù)工。

3

B、計(jì)算區(qū)間:受傷開始到受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止,當(dāng)受

害人因殘疾不能恢復(fù)自理能力的,可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素

確定合理的護(hù)理期限,最長不超過20年,具體時(shí)間依據(jù)傷情、年齡、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或鑒定機(jī)構(gòu))出具的護(hù)理時(shí)間證明等確定。

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):護(hù)理人員有收入的,參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算,護(hù)

理人員無固定收入的,參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)

準(zhǔn)計(jì)算。雇用護(hù)工進(jìn)行護(hù)理的,按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞

動(dòng)報(bào)酬計(jì)算,無固定收入的受害人家屬也參考此方法計(jì)算。

護(hù)理人數(shù)原則上按一人計(jì)算,確需增加護(hù)理人員的,憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)

或法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)出具的證明進(jìn)行確認(rèn)。

D、護(hù)理費(fèi)計(jì)算公式:

護(hù)理費(fèi)賠償金額二護(hù)理人護(hù)理費(fèi)用X護(hù)理天數(shù)

E、審核要點(diǎn):護(hù)理費(fèi)用主體,醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或鑒定機(jī)構(gòu))出具的

護(hù)理證明,護(hù)理人的有效勞資證明(參照誤工人員證明)。對于在重

癥監(jiān)護(hù)(1CU)期間,由于非醫(yī)護(hù)人員一般不能進(jìn)入,故在此期間原則

上沒有護(hù)理人員。

4、交通費(fèi)

A、計(jì)算主體:受傷者木人,必要的就醫(yī)陪護(hù)人。

B、計(jì)算范圍:交通費(fèi)是受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者

轉(zhuǎn)院治療所實(shí)際發(fā)生的用于交通的費(fèi)用。《法釋》中強(qiáng)調(diào)交通費(fèi)是受

害人就醫(yī)時(shí)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用,以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理

的交通費(fèi)。

4

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員出差的車旅費(fèi)標(biāo)

準(zhǔn)支付交通費(fèi),乘坐的交通工具以普通公共汽車為主,特殊情況下可

以乘坐出租汽車,但應(yīng)當(dāng)有合理的解釋;乘坐火車應(yīng)當(dāng)以普通硬座火

車為主,特殊情況需要乘坐硬臥的,也應(yīng)當(dāng)有合理的解釋:一般情況

下不允許乘坐飛機(jī),緊急情況除外,但也需要有合理的解釋。

D、交通費(fèi)計(jì)算公式:

交通費(fèi)賠償金額=實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用

E、審核要點(diǎn):交通票據(jù)的合理性,一律以正式的交通費(fèi)用票據(jù)

為證,有關(guān)憑證要與就醫(yī)時(shí)間、地點(diǎn)、次數(shù)、人數(shù)符合。交通費(fèi)的承

擔(dān)人數(shù),應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行核定,原則上受傷人員在轉(zhuǎn)院治療時(shí)期

應(yīng)承擔(dān)一人的交通費(fèi);對死者親屬辦理喪葬事宜的交通費(fèi),以不超過

三人為限。

5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)

A、計(jì)算主體(受賠償人):受害人本人。

B、計(jì)算區(qū)間:住院治療期間

C、計(jì)算方法:當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

D、計(jì)算公式

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)賠償金額=國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助

標(biāo)準(zhǔn)X住院天數(shù)

E、審核要點(diǎn):住院天數(shù)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正式發(fā)票為依據(jù),剔

除掛床天數(shù),住院伙食補(bǔ)助費(fèi)僅限于住院的受害人。

5

6、營養(yǎng)費(fèi)

A、計(jì)算主體:受害人本人。

B、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)傷情、年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)出具的關(guān)

于營養(yǎng)費(fèi)用的建議等綜合考慮。

C、計(jì)算公式:

營養(yǎng)費(fèi)賠付金額二醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的酌情建議

D、審核要點(diǎn):一般只應(yīng)考慮在住院治療期間,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具

相應(yīng)的意見,并由醫(yī)院實(shí)施。該項(xiàng)費(fèi)用必須經(jīng)認(rèn)可的司法鑒定機(jī)構(gòu)審

核后方可賠付。

7、殘疾賠償金

A、計(jì)算主體(受賠償人):致殘的受害人本人。

B、計(jì)算區(qū)間:受害人未滿60周歲的,自定殘之日起按照20年

計(jì)算;受害人60周歲(含60歲)以上的,年齡每增加一歲賠償年限

就相應(yīng)減少一年,受害人75周歲(含75周歲)上的,按5年計(jì)算。

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收

入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)。

D、計(jì)算公式:

60周歲以下的:殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民

人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)X20年X傷殘賠償指數(shù)

60周歲-74歲之間的:殘疾賠償金二受訴法院所在地上一年度城

鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)義[20年-(受害

人實(shí)際年齡-60歲)]X傷殘賠償指數(shù)

6

75周歲以上的:殘疾賠償金二受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民

人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)X5年X傷殘賠償指數(shù)

說明:傷殘賠償指數(shù)是指傷殘者應(yīng)當(dāng)?shù)玫降馁r償?shù)谋壤ㄟ^傷

殘者的傷殘程度比例計(jì)算,傷殘共分10級(jí),從第I級(jí)(100%)到第

X級(jí)(10%),每級(jí)相差10%,對于多等級(jí)殘疾的計(jì)算參照《道路交通

事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定計(jì)算。

E、審核要點(diǎn):傷殘?jiān)u定應(yīng)由有國家費(fèi)格認(rèn)可的傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)進(jìn)

行,應(yīng)盡量了解傷殘等級(jí)確認(rèn)的合理性,規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn),核實(shí)傷殘者

的實(shí)際年齡,對臨界點(diǎn)即60周歲以上的年齡應(yīng)重點(diǎn)核實(shí),應(yīng)以戶口

簿、身份證、戶籍證明為依據(jù),計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)要明確是城鎮(zhèn)居民可支配收

入和農(nóng)村居民的純收入,受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒有減少,或

者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的,可以對殘疾

賠償金作相應(yīng)調(diào)整。(對于經(jīng)常居住生活在城鎮(zhèn)的農(nóng)村居民,死亡賠

償金、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用的賠償,應(yīng)提交經(jīng)常

居住地和收入來源均為城市的證據(jù),二者不能或缺。

8、殘疾輔助器具費(fèi)

A、計(jì)算主體(受賠償人):受害人本人。

B、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《法釋》規(guī)定,殘疾輔助器具費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)

有兩個(gè):(1)普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(2)參照輔助器具配制

機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。對這兩種情形,人民法院的可

以根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。我公司在賠付時(shí)必須有

司法鑒定作依據(jù)。

7

c、計(jì)算公式:

殘疾用具費(fèi)二國產(chǎn)普通適用器具的合理費(fèi)用

D、審核要點(diǎn):注意器具購置發(fā)票的合理性,器具的普通適用性;

盡量一次性賠償。需配置殘疾輔助器具的醫(yī)學(xué)證明;適格配置地市出

具的殘疾用具證明(種類、型號(hào)、價(jià)格、使用年限、維護(hù)費(fèi)用等);

按普通適用型為標(biāo)準(zhǔn);殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。

9、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)

A、計(jì)算主體:受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪

失勞動(dòng)能力又無其他生活來源的成年近親屬.

B、計(jì)算區(qū)間:未滿18周歲的計(jì)算到18周歲;無勞動(dòng)能力的成

年人計(jì)算20年;但60周歲以上的(含60歲)年齡每增加一歲就減

少一年;75周歲以上(含75歲)的,按5年計(jì)算,對于離退休人員

不予賠償撫養(yǎng)費(fèi)。

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支

出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)。

D、計(jì)算公式:

18周歲以下的:[受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性

支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)X(18-被扶養(yǎng)人實(shí)際年齡)]

?對被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)X傷殘賠償指數(shù)

18-60周歲的:(受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性

支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)X20年)+對被扶養(yǎng)人承

擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)X傷殘賠償指數(shù)

8

60—75周歲的:{受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性

支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)X[20年一(被扶養(yǎng)人實(shí)

際年齡-60)]}+對被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)X傷殘賠償指數(shù)

75歲以上(含75):(受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均

消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)X5年)+對被扶養(yǎng)

人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)X傷殘賠償指數(shù)

說明:若受害人死亡,則不需要乘以為殘賠償指數(shù)。

E、審核要點(diǎn):扶養(yǎng)關(guān)系證明的合法性(應(yīng)參考戶籍機(jī)關(guān)出具的

證明);被扶養(yǎng)人數(shù)、應(yīng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的扶養(yǎng)人數(shù)(被扶養(yǎng)人還有其

他扶養(yǎng)人的,賠償義務(wù)人只賠償依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的扶養(yǎng)比例),被扶養(yǎng)

人有數(shù)人的,年賠償總額累計(jì)不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支

出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額,被扶養(yǎng)人年齡可以計(jì)算到

月份,也可以計(jì)算到年度,以有利于公司的原則進(jìn)行計(jì)算(年齡應(yīng)以

受害人定殘之日或死亡之日為準(zhǔn))。

10、死亡賠償金

A、計(jì)算主體(受賠償人):受害人本人。

B、計(jì)算區(qū)間:20年;但60周歲以上的(含60歲),年齡每增

加一歲減少一年;75周歲以上(含75歲)的,按5年計(jì)算。

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收

入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)。

D、計(jì)算公式:

60周歲以下的:死亡賠償金二受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民

9

人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入x20年

60周歲-74歲之間的:死亡賠償金二受訴法院所在地上一年度城

鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入X[20年-(死亡人實(shí)

際年齡-60歲)]

75周歲以上(含75)的

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