車險(xiǎn)理賠部醫(yī)療核損操作規(guī)范

車險(xiǎn)理賠部醫(yī)療核損操作規(guī)范

人身損害賠償案件中重點(diǎn)審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險(xiǎn)

合同（交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)不同）規(guī)定的項(xiàng)目。這些項(xiàng)目可以分為三大類：

第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫(yī)療費(fèi)、誤工

費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、適

當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)；

第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠

償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、

被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；

第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償

一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償

費(fèi)、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工損失。

1、醫(yī)療費(fèi)

A、醫(yī)療收據(jù)發(fā)票：就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的收費(fèi)收據(jù)是否真實(shí)、合

法，收據(jù)是否是傷者本人的，時(shí)間是否對應(yīng)出險(xiǎn)時(shí)間，收據(jù)上顯示金

額是否與該醫(yī)院出具的費(fèi)用清單總金額相符，收據(jù)顯示時(shí)間是否與清

單時(shí)間一致，收據(jù)是否存在連號(hào)現(xiàn)象，是否為院外購買藥品或者器械,

收據(jù)顯示的是否有偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

B、醫(yī)院費(fèi)用清單：清單要認(rèn)真審核，包括清單顯示的患者的姓

名、性別、年齡等基本要素是否與案件當(dāng)事人一致，是否有與本次外

傷無關(guān)診療項(xiàng)目及不合理診療項(xiàng)目，是否存在掛床行為。

C、病歷資料：病人的基本信息（姓名、年齡、性別等）是否有

1

涂改，病歷記載的受傷經(jīng)過是否與出險(xiǎn)經(jīng)過一致（注意受傷部位、傷

口大小等），病人是否存在既往病史（注意是否存在與此次事故無關(guān)

的針對既往病史的治療），“出院小結(jié)”對病人的出院情況的描述，出

院休息時(shí)間是否合理，出院陪護(hù)是否合理，針對出院醫(yī)囑審核出院帶

藥是否正常（有的醫(yī)院把一些情況寫在診斷證明上），“診斷證明”（或）

“病休證明”是否符合醫(yī)療常規(guī)，經(jīng)轉(zhuǎn)院治療的是否有原治療醫(yī)院的

“轉(zhuǎn)院證明”等。

D、后續(xù)治療費(fèi)：根據(jù)傷情，結(jié)合醫(yī)療或者鑒定機(jī)構(gòu)意見綜合考

慮，原則上不超過已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的30%（拆除內(nèi)固定除外）。

E、不予賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用：治療與此次事故損傷無關(guān)的疾病的醫(yī)

療費(fèi)用；擴(kuò)大的檢查、治療費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)多收的各種費(fèi)用；因明確

的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治不當(dāng)造成的增加的醫(yī)療費(fèi)用；搭車檢查治療的費(fèi)用；

無醫(yī)囑的外購藥品和器械；當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的不予報(bào)銷的

治療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用；無法明確確定的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用等。

F、藥品及診療項(xiàng)目核定標(biāo)準(zhǔn)：《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和

《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》以及當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門所

規(guī)定的藥品及診療范圍。

2、誤工費(fèi)

A、計(jì)算主體（受賠償人）：事故受害人。

B、計(jì)算區(qū)間：事故發(fā)生到治療終結(jié)之日，根據(jù)傷情，參考醫(yī)療

機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)意見，可以參考公安部下發(fā)的《人身損害受傷人員

誤工損失日評定準(zhǔn)則》進(jìn)行核定。

2

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)事人有固定收入的，按照誤工減少的實(shí)收入計(jì)

算，當(dāng)事人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算，當(dāng)事人

不能證明其最近三年的平均收入的狀況的，可參照受訴法院所在地相

同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。受訴法院所在地：對

于尚未進(jìn)入訴訟程序的案件，可選擇事故發(fā)生地、標(biāo)的駕駛員所在地、

被保險(xiǎn)人所在地、保險(xiǎn)公司所在地等賠償標(biāo)準(zhǔn)，以有利于公司的原則,

選擇相對低的賠償標(biāo)準(zhǔn)處理，下同）。

D、計(jì)算公式：

誤工費(fèi)賠償金額二誤工收入（日/月/年）X誤工時(shí)間

月誤工費(fèi)計(jì)算二年誤工費(fèi)/12

日誤工費(fèi)計(jì)算二年誤工費(fèi)/365

E、審核要點(diǎn)：誤工費(fèi)用主體，誤工時(shí)間的真實(shí)合理性，誤工收

入證明（由受害人單位提供或由人傷調(diào)查員到相關(guān)部門取得的勞資

證明，同時(shí)寫明在本單位停發(fā)工資的起止日期、共計(jì)天數(shù)，如單位

已發(fā)工資的，則不再補(bǔ)償誤工費(fèi)），完稅證明（誤工費(fèi)超出國家稅收

起征點(diǎn)規(guī)定，現(xiàn)為3500元/月，必須提供事故前三個(gè)月的完稅證明）。

F、特別說明：對于在校學(xué)生、無勞動(dòng)能力、未滿16周歲人員原

則上不予賠償誤工費(fèi)，對于年滿16周歲未滿18周歲、離退休、年滿

60周歲（女性為55周歲）人員，若無相關(guān)證明其有固定工作（或仍

在工作）并因此而得到勞動(dòng)報(bào)酬的，原則上不予賠付誤工費(fèi)。

3、護(hù)理費(fèi)

A、計(jì)算主體（受賠償人）：受害人家屬或者護(hù)工。

3

B、計(jì)算區(qū)間：受傷開始到受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止，當(dāng)受

害人因殘疾不能恢復(fù)自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素

確定合理的護(hù)理期限，最長不超過20年，具體時(shí)間依據(jù)傷情、年齡、

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或鑒定機(jī)構(gòu)）出具的護(hù)理時(shí)間證明等確定。

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算，護(hù)

理人員無固定收入的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)

準(zhǔn)計(jì)算。雇用護(hù)工進(jìn)行護(hù)理的，按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞

動(dòng)報(bào)酬計(jì)算，無固定收入的受害人家屬也參考此方法計(jì)算。

護(hù)理人數(shù)原則上按一人計(jì)算，確需增加護(hù)理人員的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)

或法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)出具的證明進(jìn)行確認(rèn)。

D、護(hù)理費(fèi)計(jì)算公式：

護(hù)理費(fèi)賠償金額二護(hù)理人護(hù)理費(fèi)用X護(hù)理天數(shù)

E、審核要點(diǎn)：護(hù)理費(fèi)用主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或鑒定機(jī)構(gòu)）出具的

護(hù)理證明，護(hù)理人的有效勞資證明（參照誤工人員證明）。對于在重

癥監(jiān)護(hù)（1CU）期間，由于非醫(yī)護(hù)人員一般不能進(jìn)入，故在此期間原則

上沒有護(hù)理人員。

4、交通費(fèi)

A、計(jì)算主體：受傷者木人，必要的就醫(yī)陪護(hù)人。

B、計(jì)算范圍：交通費(fèi)是受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者

轉(zhuǎn)院治療所實(shí)際發(fā)生的用于交通的費(fèi)用。《法釋》中強(qiáng)調(diào)交通費(fèi)是受

害人就醫(yī)時(shí)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理

的交通費(fèi)。

4

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員出差的車旅費(fèi)標(biāo)

準(zhǔn)支付交通費(fèi)，乘坐的交通工具以普通公共汽車為主，特殊情況下可

以乘坐出租汽車，但應(yīng)當(dāng)有合理的解釋；乘坐火車應(yīng)當(dāng)以普通硬座火

車為主，特殊情況需要乘坐硬臥的，也應(yīng)當(dāng)有合理的解釋：一般情況

下不允許乘坐飛機(jī)，緊急情況除外，但也需要有合理的解釋。

D、交通費(fèi)計(jì)算公式：

交通費(fèi)賠償金額=實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用

E、審核要點(diǎn)：交通票據(jù)的合理性，一律以正式的交通費(fèi)用票據(jù)

為證，有關(guān)憑證要與就醫(yī)時(shí)間、地點(diǎn)、次數(shù)、人數(shù)符合。交通費(fèi)的承

擔(dān)人數(shù)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行核定，原則上受傷人員在轉(zhuǎn)院治療時(shí)期

應(yīng)承擔(dān)一人的交通費(fèi)；對死者親屬辦理喪葬事宜的交通費(fèi)，以不超過

三人為限。

5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)

A、計(jì)算主體（受賠償人）：受害人本人。

B、計(jì)算區(qū)間：住院治療期間

C、計(jì)算方法：當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

D、計(jì)算公式

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)賠償金額=國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助

標(biāo)準(zhǔn)X住院天數(shù)

E、審核要點(diǎn)：住院天數(shù)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正式發(fā)票為依據(jù)，剔

除掛床天數(shù)，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)僅限于住院的受害人。

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6、營養(yǎng)費(fèi)

A、計(jì)算主體：受害人本人。

B、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)傷情、年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)出具的關(guān)

于營養(yǎng)費(fèi)用的建議等綜合考慮。

C、計(jì)算公式：

營養(yǎng)費(fèi)賠付金額二醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的酌情建議

D、審核要點(diǎn)：一般只應(yīng)考慮在住院治療期間，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具

相應(yīng)的意見，并由醫(yī)院實(shí)施。該項(xiàng)費(fèi)用必須經(jīng)認(rèn)可的司法鑒定機(jī)構(gòu)審

核后方可賠付。

7、殘疾賠償金

A、計(jì)算主體（受賠償人）：致殘的受害人本人。

B、計(jì)算區(qū)間：受害人未滿60周歲的，自定殘之日起按照20年

計(jì)算；受害人60周歲（含60歲）以上的，年齡每增加一歲賠償年限

就相應(yīng)減少一年，受害人75周歲（含75周歲）上的，按5年計(jì)算。

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收

入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)。

D、計(jì)算公式：

60周歲以下的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民

人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)X20年X傷殘賠償指數(shù)

60周歲-74歲之間的：殘疾賠償金二受訴法院所在地上一年度城

鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)義［20年-（受害

人實(shí)際年齡-60歲）］X傷殘賠償指數(shù)

6

75周歲以上的：殘疾賠償金二受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民

人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)X5年X傷殘賠償指數(shù)

說明：傷殘賠償指數(shù)是指傷殘者應(yīng)當(dāng)?shù)玫降馁r償?shù)谋壤ㄟ^傷

殘者的傷殘程度比例計(jì)算，傷殘共分10級(jí)，從第I級(jí)（100%）到第

X級(jí)（10%）,每級(jí)相差10%,對于多等級(jí)殘疾的計(jì)算參照《道路交通

事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定計(jì)算。

E、審核要點(diǎn)：傷殘?jiān)u定應(yīng)由有國家費(fèi)格認(rèn)可的傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)進(jìn)

行，應(yīng)盡量了解傷殘等級(jí)確認(rèn)的合理性，規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，核實(shí)傷殘者

的實(shí)際年齡，對臨界點(diǎn)即60周歲以上的年齡應(yīng)重點(diǎn)核實(shí)，應(yīng)以戶口

簿、身份證、戶籍證明為依據(jù)，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)要明確是城鎮(zhèn)居民可支配收

入和農(nóng)村居民的純收入，受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒有減少，或

者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對殘疾

賠償金作相應(yīng)調(diào)整。（對于經(jīng)常居住生活在城鎮(zhèn)的農(nóng)村居民，死亡賠

償金、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用的賠償，應(yīng)提交經(jīng)常

居住地和收入來源均為城市的證據(jù)，二者不能或缺。

8、殘疾輔助器具費(fèi)

A、計(jì)算主體（受賠償人）：受害人本人。

B、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《法釋》規(guī)定，殘疾輔助器具費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)

有兩個(gè)：（1）普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（2）參照輔助器具配制

機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。對這兩種情形，人民法院的可

以根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。我公司在賠付時(shí)必須有

司法鑒定作依據(jù)。

7

c、計(jì)算公式：

殘疾用具費(fèi)二國產(chǎn)普通適用器具的合理費(fèi)用

D、審核要點(diǎn)：注意器具購置發(fā)票的合理性，器具的普通適用性；

盡量一次性賠償。需配置殘疾輔助器具的醫(yī)學(xué)證明；適格配置地市出

具的殘疾用具證明（種類、型號(hào)、價(jià)格、使用年限、維護(hù)費(fèi)用等）；

按普通適用型為標(biāo)準(zhǔn)；殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。

9、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)

A、計(jì)算主體：受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪

失勞動(dòng)能力又無其他生活來源的成年近親屬.

B、計(jì)算區(qū)間：未滿18周歲的計(jì)算到18周歲；無勞動(dòng)能力的成

年人計(jì)算20年；但60周歲以上的（含60歲）年齡每增加一歲就減

少一年；75周歲以上（含75歲）的，按5年計(jì)算，對于離退休人員

不予賠償撫養(yǎng)費(fèi)。

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支

出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)。

D、計(jì)算公式：

18周歲以下的：［受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性

支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)X（18-被扶養(yǎng)人實(shí)際年齡）］

?對被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)X傷殘賠償指數(shù)

18-60周歲的：（受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性

支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)X20年）+對被扶養(yǎng)人承

擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)X傷殘賠償指數(shù)

8

60—75周歲的：{受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性

支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)X[20年一（被扶養(yǎng)人實(shí)

際年齡-60）]}+對被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)X傷殘賠償指數(shù)

75歲以上（含75）：（受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均

消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)X5年）+對被扶養(yǎng)

人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)X傷殘賠償指數(shù)

說明：若受害人死亡，則不需要乘以為殘賠償指數(shù)。

E、審核要點(diǎn)：扶養(yǎng)關(guān)系證明的合法性（應(yīng)參考戶籍機(jī)關(guān)出具的

證明）；被扶養(yǎng)人數(shù)、應(yīng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的扶養(yǎng)人數(shù)（被扶養(yǎng)人還有其

他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的扶養(yǎng)比例），被扶養(yǎng)

人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支

出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額，被扶養(yǎng)人年齡可以計(jì)算到

月份，也可以計(jì)算到年度，以有利于公司的原則進(jìn)行計(jì)算（年齡應(yīng)以

受害人定殘之日或死亡之日為準(zhǔn)）。

10、死亡賠償金

A、計(jì)算主體（受賠償人）：受害人本人。

B、計(jì)算區(qū)間：20年；但60周歲以上的（含60歲），年齡每增

加一歲減少一年；75周歲以上（含75歲）的，按5年計(jì)算。

C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收

入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)。

D、計(jì)算公式：

60周歲以下的：死亡賠償金二受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民

9

人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入x20年

60周歲-74歲之間的：死亡賠償金二受訴法院所在地上一年度城

鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入X[20年-（死亡人實(shí)

際年齡-60歲）]

75周歲以上（含75）的