支氣管激發(fā)試驗(yàn)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2024版)

支氣管激發(fā)試驗(yàn)臨床應(yīng)用

中國(guó)專家共識(shí)（2024版）一、支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)原理和分類二、支氣管激發(fā)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證四、乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程五、乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的質(zhì)量控制以及假陽(yáng)性和假陰性考量三、吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍六、安全和應(yīng)急措施01支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)原理和分類（一）支氣管激發(fā)試驗(yàn)原理與步驟簡(jiǎn)述支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)原理和分類Part01支氣管激發(fā)試驗(yàn)是評(píng)估氣道高反應(yīng)性的檢查，主要用于診斷第一秒用力呼氣容積（FEV1）≥70%預(yù)計(jì)值的哮喘和不典型哮喘，如咳嗽變異性哮喘和胸悶變異性哮喘。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是通過吸入非特異性刺激物或抗原來誘發(fā)氣道平滑肌收縮及氣道炎癥反應(yīng)的一種檢測(cè)方法，通過測(cè)定刺激前后肺通氣功能指標(biāo)的改變判定氣道收縮程度，對(duì)AHR做出定性或定量判斷。（二）支氣管激發(fā)試驗(yàn)分類及比較支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)原理和分類Part01多種支氣管激發(fā)劑均可通過誘發(fā)支氣管平滑肌收縮及氣道炎癥反應(yīng)引起FEV1降低，根據(jù)不同激發(fā)劑刺激氣道平滑肌導(dǎo)致支氣管收縮的機(jī)制不同，可分為直接激發(fā)劑和間接激發(fā)劑。直接激發(fā)劑包括乙酰甲膽堿和組胺等，目前只有乙酰甲膽堿獲得臨床許可應(yīng)用；間接激發(fā)劑包括甘露醇、高滲鹽水、運(yùn)動(dòng)、冷空氣、過敏原和一磷酸腺苷等。直接激發(fā)試驗(yàn)和間接激發(fā)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，直接激發(fā)試驗(yàn)敏感性優(yōu)于間接激發(fā)試驗(yàn)。目前乙酰甲膽堿是最常用和經(jīng)典的支氣管激發(fā)劑，間接激發(fā)劑尚缺少標(biāo)準(zhǔn)化的流程、規(guī)范的劑量標(biāo)準(zhǔn)等，臨床操作尚存在較多問題，故此項(xiàng)共識(shí)的第四部分到第七部分將重點(diǎn)關(guān)注乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)。02支氣管激發(fā)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證支氣管激發(fā)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證Part02本共識(shí)主要適用于≥6歲且配合良好的人群，檢測(cè)方法無(wú)需根據(jù)年齡調(diào)整，不適用于嬰幼兒、學(xué)齡前兒童和配合欠佳者。支氣管激發(fā)試驗(yàn)可協(xié)助典型或不典型哮喘的診斷，慢性咳嗽、反復(fù)發(fā)作的胸悶、呼吸困難的查因，哮喘治療效果的評(píng)估，篩查可能發(fā)展為哮喘的變應(yīng)性鼻炎患者，圍手術(shù)期管理等。（二）禁忌證支氣管激發(fā)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證Part021.絕對(duì)禁忌證：（1）曾有過致死性哮喘發(fā)作，或近3個(gè)月內(nèi)曾因哮喘發(fā)作需機(jī)械通氣治療者；（2）對(duì)吸入的激發(fā)劑或?qū)ζ渌麛M副交感神經(jīng)藥物有明確的超敏反應(yīng)；（3）基線肺通氣功能嚴(yán)重?fù)p害（FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<60%，或成人FEV1<1L）；（4）不能解釋的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；（5）未控制的高血壓［收縮壓>200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓>100mmHg］；（6）3個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死病史；（7）3個(gè)月內(nèi)腦卒中；（8）主動(dòng)脈或大腦動(dòng)脈瘤；（9）嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，如肺栓塞；（10）近期進(jìn)行過胸部手術(shù)或有胸部外傷；（11）近期接受過眼部手術(shù)或存在任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高因素；（12）有其他不適宜用力通氣肺功能檢查的禁忌證如甲狀腺功能亢進(jìn)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證Part022.相對(duì)禁忌證：（1）原則上基線肺功能呈中度以上損害（FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<70%）的患者不建議接受支氣管激發(fā)試驗(yàn)，可以用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)代替，但如果臨床診斷確實(shí)需要，嚴(yán)格觀察并做好充足的準(zhǔn)備，則FEV1占預(yù)計(jì)值60%~69%的患者仍可考慮行支氣管激發(fā)試驗(yàn)；（2）肺通氣功能檢查已誘發(fā)氣道痙攣發(fā)生，在未吸入激發(fā)劑的狀態(tài)下FEV1已下降≥20%；（3）基礎(chǔ)肺功能檢查配合不佳，不符合質(zhì)量控制要求；（4）妊娠、哺乳期婦女。不主張?jiān)诮冢?周以內(nèi)）呼吸道感染的患者中做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，呼吸道感染后4~8周內(nèi)支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性率增加，結(jié)果解讀需謹(jǐn)慎。同時(shí)，不主張正在使用膽堿酶抑制劑（治療重癥肌無(wú)力）的患者行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)。03吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍（一）典型哮喘的診斷吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03對(duì)于基層醫(yī)院無(wú)法開展激發(fā)試驗(yàn)，也可行肺功能聯(lián)合呼出氣一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide，F(xiàn)eNO）檢測(cè)進(jìn)行預(yù)測(cè)吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03采用支氣管激發(fā)試驗(yàn)輔助診斷時(shí)，對(duì)于未使用糖皮質(zhì)激素的患者，當(dāng)基線FEV1值下降20%時(shí)激發(fā)藥物的濃度（provocativeconcentrationcausinga20%fallinFEV1，PC20-FEV1）<8mg/ml支持哮喘的診斷。接受常規(guī)吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroids，ICS）治療的患者PC20<16mg/ml支持哮喘的診斷。對(duì)于直接激發(fā)試驗(yàn)仍為陰性的患者，可考慮使用甘露醇或運(yùn)動(dòng)等間接激發(fā)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為甘露醇當(dāng)基線FEV1值下降15%時(shí)激發(fā)藥物的累積劑量（cumulativedosecausinga15%fallinFEV1，PD15-FEV1）<635mg或運(yùn)動(dòng)后FEV1下降>10%。不同方法的陽(yáng)性結(jié)果判讀可參見第五部分乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程。同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)，AHR和哮喘并不是一個(gè)概念，有癥狀的哮喘患者通常存在AHR，但并不意味著患者只要有AHR就可以診斷哮喘。因此，在疑似哮喘患者中，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比≥70%時(shí)，可以進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)（強(qiáng)推薦）。（二）咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03慢性咳嗽通常指以咳嗽為唯一或者主要癥狀，病程>8周，且X線胸片無(wú)明顯異常者。由于CVA和嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）是慢性咳嗽的最常見病因，肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是診斷CVA和EB并與其他病因相鑒別的核心依據(jù)，因此應(yīng)作為慢性咳嗽的一線檢查（強(qiáng)推薦）。CVA是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但存在AHR的一種不典型哮喘。CVA是成人慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因的1/3。吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，部分患者的咳嗽具有季節(jié)性；患者在劇烈咳嗽時(shí)可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)，常伴發(fā)變應(yīng)性鼻炎；呼吸道感染、異味、煙霧和冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點(diǎn)不具有診斷價(jià)值。其診斷根據(jù)慢性咳嗽病史、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和抗哮喘治療有效綜合分析作出，標(biāo)準(zhǔn)為：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或PEF平均每日晝夜變異率>10%；（3）抗哮喘治療有效。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷CVA重要的條件，也可用于鑒別CVA與變應(yīng)性咳嗽（atopiccough，AC）或EB，后兩者肺通氣功能正常，且無(wú)AHR。但臨床進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)時(shí)需要注意假陽(yáng)性和假陰性的可能，需結(jié)合治療反應(yīng)，即抗哮喘治療有效才能確診。（三）胸悶變異性哮喘（CTVA）的診斷吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03Shen等發(fā)現(xiàn)部分患者存在以胸悶為唯一或主要臨床表現(xiàn)的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘（CTVA）”。CTVA可發(fā)生于任何年齡，起病隱匿。胸悶可在活動(dòng)后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，常伴有焦慮，具有AHR、可逆性氣流受限等典型哮喘的病理生理特征，且ICS或ICS聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）治療有效。吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）胸悶持續(xù)或反復(fù)發(fā)作≥8周，且以胸悶為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)喘息、氣促等典型哮喘的癥狀；（2）胸悶發(fā)作時(shí)肺部聽診無(wú)哮鳴音；（3）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、4周抗炎治療有效、PEF平均每日晝夜變異率（連續(xù)7d）>10%或PEF周變異率>20%中，應(yīng)至少符合1項(xiàng)；（4）抗哮喘治療有效；（5）排除心血管、消化、神經(jīng)精神等其他疾病引起的胸悶。吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03對(duì)于以胸悶為唯一或主要癥狀的患者，進(jìn)行乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)前應(yīng)先進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)和心電圖檢查（強(qiáng)推薦），必要時(shí)需行心肌酶譜、胸部影像學(xué)、CT肺動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈造影等檢查，與可能引起胸悶的相關(guān)疾病，例如冠狀動(dòng)脈性心臟病、胃食管反流、焦慮癥、肺栓塞等相鑒別。支氣管激發(fā)試驗(yàn)輔助診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)CTVA患者使FEV1較基線下降20%時(shí)累積吸入激發(fā)劑的劑量（PD20-FEV1）顯著高于典型支氣管哮喘組，但與CVA組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示其AHR低于典型哮喘患者，與CVA患者相近。（四）隱匿性哮喘和其他特殊哮喘的診斷和鑒別診斷吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03Zhong等早在20世紀(jì)90年代首次報(bào)道，在無(wú)臨床癥狀但存在AHR的人群中，14%~58%有可能發(fā)展為有癥狀的哮喘，這部分患者又可稱之為“隱匿性哮喘”。不同的研究指出，變應(yīng)性鼻炎人群中高達(dá)12.2%~55.7%的患者存在AHR。季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者也會(huì)部分出現(xiàn)非特異性AHR，即使在非花粉季節(jié)高反應(yīng)性仍會(huì)存在。說明變應(yīng)性鼻炎與AHR的發(fā)生密切相關(guān)，變應(yīng)性鼻炎患者中存在相當(dāng)比例的“隱匿性哮喘”。因此，AHR可能作為變應(yīng)性鼻炎進(jìn)展為哮喘的預(yù)測(cè)因子，臨床可通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)篩查出這部分患者，并積極給予相應(yīng)干預(yù)以預(yù)防哮喘發(fā)生。吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03職業(yè)性哮喘是由于職業(yè)暴露導(dǎo)致哮喘或引起哮喘癥狀加重，以可逆的氣流受限和AHR為特征的疾病。國(guó)內(nèi)職業(yè)性哮喘診斷的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，將特異性物質(zhì)吸入試驗(yàn)陽(yáng)性作為可選診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，與之對(duì)比，美國(guó)職業(yè)與環(huán)境醫(yī)學(xué)學(xué)院指南推薦肺功能正常并有足夠的臨床指征的患者使用非特異性物質(zhì)吸入試驗(yàn)，因其危險(xiǎn)性更小、成本更低且更易執(zhí)行，并認(rèn)為乙酰甲膽堿因不良反應(yīng)更少且可重復(fù)性高而優(yōu)于組胺。但需注意非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)無(wú)法可靠地鑒別職業(yè)性哮喘與非職業(yè)性哮喘。非特異性支氣管高反應(yīng)性與暴露時(shí)間呈高度正相關(guān)，乙酰甲膽堿反應(yīng)性可能會(huì)隨著遠(yuǎn)離暴露而減弱，因此建議在職業(yè)暴露期間或短期內(nèi)進(jìn)行測(cè)試。（五）哮喘治療效果評(píng)估吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03AHR被視為哮喘嚴(yán)重程度和疾病控制相關(guān)的指征，較高的PC20或PD20表明AHR的程度較低。氣道高反應(yīng)的改善較癥狀明顯滯后?？寡字委熀驛HR下降或者恢復(fù)正常，為哮喘治療有效，而且為哮喘控制遠(yuǎn)期目標(biāo)。在一項(xiàng)將乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)作為AHR評(píng)估工具的為期2年的隨訪研究中，接受AHR評(píng)估的治療組患者輕度急性發(fā)作率較未進(jìn)行AHR評(píng)估的患者顯著降低（2.3比4.3次/年），且FEV1顯著改善，表明可使用支氣管激發(fā)試驗(yàn)協(xié)助評(píng)估哮喘治療效果。哮喘患者經(jīng)長(zhǎng)期治療后，病情緩解，維持良好控制水平時(shí)可復(fù)查支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若結(jié)果為陰性或AHR程度減輕，可下調(diào)治療方案。（六）圍手術(shù)期管理吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段，指術(shù)前5~7d至術(shù)后7~12d。術(shù)前必要時(shí)完善包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)在內(nèi)的氣道功能檢查。未被識(shí)別或未被干預(yù)的AHR會(huì)增加患者對(duì)麻醉藥物過敏風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)氣道侵入性操作的敏感性，發(fā)生支氣管痙攣和其他肺部并發(fā)癥。支氣管痙攣是圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥之一，可影響術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量，甚至危及生命。在麻醉相關(guān)死亡中，有7%是由支氣管痙攣引起，而在呼吸系統(tǒng)索賠案中，有2%與支氣管痙攣有關(guān)，其中70%導(dǎo)致死亡。（六）圍手術(shù)期管理吸入用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用范圍Part03不同部位的手術(shù)具有不同程度的誘發(fā)支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，從高到低依次為腦部、胸部、上腹部、下腹部及其他部位手術(shù)。對(duì)于需接受手術(shù)，但疑似哮喘樣癥狀、既往有哮喘病史但已長(zhǎng)期不治療、有過敏史及其他過敏性合并癥（持續(xù)性或重度過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎等），或有其他AHR高危因素的患者，如有必要可考慮通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估AHR。通過AHR評(píng)估，可以準(zhǔn)確識(shí)別潛在的哮喘患者，并給予充分治療，以確保圍手術(shù)期的安全。對(duì)于存在AHR和其他危險(xiǎn)因素的患者，如年齡≥65歲、肥胖、吸煙史、過敏史或嚴(yán)重過敏反應(yīng)、合并慢性阻塞性肺疾病等，建議在術(shù)前1周至術(shù)后12d霧化ICS，并推薦糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用，選擇適合的麻醉方式和麻醉藥物，同時(shí)在術(shù)后注重氣道管理，以有效降低圍手術(shù)期支氣管痙攣及其他肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。04乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程（一）乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的方法乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程Part04臨床常用的5種乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)方法包括定量霧化吸入法（APS法）、2min潮氣吸入法（Cockcroft測(cè)定法）、手捏式霧化吸入法（Yan測(cè)定法）、5次呼吸法（Chai五次吸入測(cè)定法）和強(qiáng)迫振蕩法（Astograph法）。前4項(xiàng)檢測(cè)方法均以FEV1為評(píng)價(jià)參數(shù)，而Astograph法常以最小誘發(fā)累積劑量（Dmin值）來評(píng)估氣道反應(yīng)性程度，其次為PD35（PDx，呼吸阻力較基線升高x%時(shí)吸入激發(fā)劑的累積劑量記為PDx）。目前以APS法為主流。（二）支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程Part04不同的支氣管激發(fā)試驗(yàn)方法的流程有所差異，但基線流程趨于一致，主要包含以下7步：吸入激發(fā)劑準(zhǔn)備;受試者準(zhǔn)備;受試者檢測(cè)基線肺功能;吸入生理鹽水重復(fù)檢測(cè)肺功能;吸入激發(fā)劑;吸入后重復(fù)檢測(cè)肺功能直至FEV1較基線下降20%或出現(xiàn)明顯不適，或吸入最高濃度（劑量）FEV1下降未達(dá)到20%終止激發(fā);最后受試者吸入支氣管舒張劑。（三）支氣管激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果判讀乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程Part04肺功能檢查指標(biāo)眾多，其中FEV1是目前最主要和常用的判斷指標(biāo)，其他指標(biāo)如PEF、比氣道傳導(dǎo)率（sGaw）也可用于判斷氣道反應(yīng)性。APS法、Cockcroft測(cè)定法、Yan測(cè)定法、Chai五次吸入測(cè)定法的檢測(cè)過程中，F(xiàn)EV1、PEF較基線下降≥20%或sGaw下降≥35%可判斷為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。若FEV1相比于基線值下降15%~20%，可判斷結(jié)果為可疑陽(yáng)性。如果吸入最大劑量或最高濃度激發(fā)劑后，以上指標(biāo)仍未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則為氣道反應(yīng)性正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程Part04對(duì)于陽(yáng)性患者，需要進(jìn)一步計(jì)算累積激發(fā)劑量（PD）或激發(fā)濃度（PC），用于定量判斷氣道反應(yīng)性。PD20-FEV1，是指使FEV1較基線下降20%時(shí)累積吸入激發(fā)劑的劑量，PC20-FEV1是使FEV1較基線下降20%的激發(fā)濃度。依據(jù)PD20-FEV1或PC20-FEV1可對(duì)AHR的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。相較PC20，更推薦使用PD20作為判斷指標(biāo)（弱推薦），因其避免濃度差異對(duì)結(jié)果的影響，以對(duì)比不同設(shè)備或方案，且更易計(jì)算。Astograph法以吸入不同激發(fā)濃度/劑量乙酰甲膽堿后即出現(xiàn)Rrs上升至基線阻力的2倍，可判斷為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，但此方法容易導(dǎo)致假陽(yáng)性；臨床上，若Rrs未升高至基線阻力的2倍，但升高50%以上，使用支氣管舒張藥物后阻力下降，則判斷為支氣管激發(fā)試驗(yàn)可疑陽(yáng)性。05乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的質(zhì)量控制以及假陽(yáng)性和假陰性考量乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的質(zhì)量控制以及假陽(yáng)性和假陰性考量Part05為使同一受試者在不同時(shí)間段或不同受試者的結(jié)果具有準(zhǔn)確性，需加強(qiáng)對(duì)乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)中藥物洗脫、乙酰甲膽堿配制和儲(chǔ)存、受試者準(zhǔn)備和數(shù)據(jù)檢查等過程中的質(zhì)量控制。乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)敏感性高，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，但在臨床應(yīng)用中，檢測(cè)的結(jié)果受諸多因素影響，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。（一）造成假陽(yáng)性結(jié)果的可能因素乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程Part05（1）受試者存在或近期曾患其他疾病，例如急性呼吸道感染等疾?。唬?）患者在測(cè)試前沒有停止吸煙或暴露于其他空氣污染物；（3）患者在測(cè)試前進(jìn)行了劇烈運(yùn)動(dòng)；（4）患者存在心衰或者胃食管反流；（5）Astograph測(cè)定氣道阻力時(shí)患者配合不佳，或做吞咽動(dòng)作；（6）心理精神因素影響，部分患者過度緊張，會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。（二）造成假陰性的可能因素乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程Part05（1）患者用藥影響：①測(cè)試前部分藥物停藥時(shí)長(zhǎng)不足會(huì)造成支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陰性結(jié)果。停藥時(shí)長(zhǎng)不足不建議行支氣管激發(fā)試驗(yàn)（強(qiáng)推薦）。例如短效β2受體激動(dòng)劑停用不足6h，短效抗膽堿能藥和短效茶堿停用不足12h，中效茶堿類藥物停用不足24h，吸入型LABA停用不足36h，超長(zhǎng)效吸入型β2受體激動(dòng)劑、口服型LABA和長(zhǎng)效茶堿停用不足48h，長(zhǎng)效抗膽堿藥停用不足168h；②單劑量的白三烯調(diào)節(jié)劑的影響較小，無(wú)需停藥；規(guī)律使用白三烯調(diào)節(jié)劑的患者可根據(jù)藥物半衰期進(jìn)行停藥時(shí)間的選擇，停用4~5個(gè)半衰期的時(shí)間；③已接受含糖皮質(zhì)激素治療的患者，可根據(jù)GINA2023“確認(rèn)哮喘診斷的策略”決定是否停藥以及停藥時(shí)長(zhǎng)；④如果用于生物靶向治療療效評(píng)價(jià)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)建議在下一次生物制劑使用前進(jìn)行；⑤抗組胺藥物、色甘酸鹽不影響乙酰甲膽堿的反應(yīng)。乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程Part05（2）霧化裝置的壓力、流量、霧粒的大小及霧化量等指標(biāo)未能達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（3）用Yan測(cè)定法時(shí)操作者未能充分捏滿橡皮球，使受試者吸入霧化液量不足。（4）受試者配合不佳，吸氣與霧化給藥不同步，因而未能完全吸入激發(fā)劑。（5）激發(fā)劑過期或未低溫避光保存導(dǎo)致有效成分分解，以及藥物配置濃度不達(dá)標(biāo)。（6）部分運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘患者可能對(duì)組胺、乙酰甲膽堿等吸入性支氣管激發(fā)試驗(yàn)不敏感，需通過過度通氣、冷空氣或運(yùn)動(dòng)激發(fā)等間接激發(fā)試驗(yàn)才能誘導(dǎo)出肺功能變化。（7）季節(jié)性氣傳過敏原（又稱吸入性過敏原）暴露季節(jié)已過，或在癥狀出現(xiàn)或暴露抗原48h后，患者測(cè)試結(jié)果也可能轉(zhuǎn)為陰性，因此建議盡可能在氣傳過敏原暴露季節(jié)或暴露后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。（8）少數(shù)職業(yè)性哮喘患者僅對(duì)單一的抗原或化學(xué)致敏劑有反應(yīng)，可能只能用特定過敏原刺激才能激發(fā)出陽(yáng)性反應(yīng)。應(yīng)排除上述8種可能因素才能確認(rèn)患者無(wú)AHR。乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的流程Part05無(wú)論支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果是陰性或陽(yáng)性，均應(yīng)排除藥物、季節(jié)、氣候及晝夜變化、呼吸道感染等影響氣道反應(yīng)性的因素，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、基線肺功能、FeNO、誘導(dǎo)痰等相關(guān)檢查結(jié)果綜合判斷其臨床意義（強(qiáng)推薦）。吸入最高劑量/濃度，F(xiàn)EV1較基線值水平下降10%~19%，若患者伴有明顯的喘息癥狀或者雙肺聞及哮鳴音，也可判斷結(jié)果為陽(yáng)性。若FEV1較基線值下降15%~19%，無(wú)氣促喘息發(fā)作，PD20在1.076~2.500mg（相當(dāng)于5.5~12.8μmol）時(shí)，可于2~3周后復(fù)查，或者診斷性治療1個(gè)月后復(fù)查肺功能明確是否達(dá)到陽(yáng)性。06安全和應(yīng)急措施（一）提高乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)的安全性安全和應(yīng)急措施Part06為提高支氣管激發(fā)試驗(yàn)的安全性，激發(fā)藥物用量應(yīng)從低濃度逐漸增加，結(jié)合肺功能指標(biāo)及機(jī)體反應(yīng)，及時(shí)終止激發(fā)，無(wú)需達(dá)到反應(yīng)最大值。激發(fā)過程中，密切觀察受試者反應(yīng)及其配合檢查的程度。臨床觀察支氣管激發(fā)試驗(yàn)不良反應(yīng)發(fā)生率，從高到低依次為咳嗽、氣緊、胸悶、喘息、聲音嘶啞，其中咳嗽、胸悶、聲音嘶啞癥狀均在休息后自行消失，而氣緊、喘息癥狀在及時(shí)給予支氣管舒張劑后均可緩解，無(wú)嚴(yán)重不良事件、嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生，總體支氣管激發(fā)試驗(yàn)安全性良好。安全和應(yīng)急措施Part06為確保安全，測(cè)試前需要詳細(xì)詢問患者病史，排除檢查禁忌證，