2016-ESC-EAS-血脂指南解讀

2016ESC&EAS

血脂管理指南解讀 2016年ESC年會發(fā)布了最新版血脂管理指南2016年8月27日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲動脈硬化學(xué)會（EAS）聯(lián)合發(fā)布《血脂異常管理指南》，全文在EurHeartJ和ESC網(wǎng)站同時發(fā)布。2016Dyslipidaemias2016(Managementof)1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.CONTENTSCVD危險分層及降脂目標01目錄降脂治療方案推薦02兼顧療效與安全性，優(yōu)化降脂治療03 2016年ESC血脂管理指南解讀極高危臨床或影像學(xué)確診為CVD包括：①既往心肌梗死（MI）；②急性冠脈綜合征（ACS）；③冠脈血運重建（經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)冠脈旁路移植術(shù)(CABG)）和其他動脈血運重建術(shù)；④卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；⑤外周動脈疾?。≒AD）；⑥以及影像學(xué)檢查如冠脈造影或冠脈超聲發(fā)現(xiàn)顯著的斑塊，與臨床事件具有強相關(guān)性糖尿病合并靶器官損傷：①如蛋白尿；②或伴有一種主要危險因子，如吸煙、高血壓、血脂異常重度慢性腎?。℅FR<30mL/min/1.73m2）SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險≥10%高危單一危險因子顯著升高，尤其是膽固醇>8mmol/L（>310mg/dL，如家族性高膽固醇血癥）或血壓≥180/110mmHg大多數(shù)其他糖尿病患者（部分年輕的1型DM可能屬于中低危人群）中度慢性腎?。℅FR30–59mL/min/1.73m2）SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險≥5%但<10%中危SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險≥1%但<5%低危SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險<1%

指南明確的CVD危險分層：CVD極高危患者1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.RecommendationsClassLevel心血管風(fēng)險極高?；颊撸扑]

LDL-C目標為＜1.8mmol/L（70mg/dL）或至少降低50%（基線LDL-C介于70～135mg/dL）IB心血管風(fēng)險高?；颊撸扑]

LDL-C目標為＜2.6mmol/L（100mg/dL）或至少降低

50%（基線LDL-C介于100～200mg/dL）IB中低危人群，考慮LDL-C目標值為＜3.0mmol/L（115mg/dL）IIaC 2016ESC&EAS血脂指南推薦：LDL-C是首要血脂干預(yù)

目標，根據(jù)風(fēng)險分層設(shè)定明確的LDL-C目標1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.RecommendationsClassLevel推薦將LDL-C作為治療的首要干預(yù)靶點IA可將非HDL-C作為治療的次要目標IIaB不推薦將HDL-C作為治療目標IIIA不推薦將apoB/apoAI和非HDL-C/HDL-C作為治療目標IIIB危險分層2011年ESC&EAS指南2016年ESC&EAS指南極高危人群推薦LDL-C目標為＜1.8mmol/L（70mg/dL）和/或降幅≥50%（無法達到目標水平時）推薦LDL-C目標為＜1.8mmol/L（70mg/dL）對于基線LDL-C介于1.8~3.5mmol/L（70～135mg/dL），降幅至少達到50%高危人群推薦LDL-C目標為＜2.5mmol/L（100mg/dL）推薦LDL-C目標為＜2.6mmol/L（100mg/dL）對于基線LDL-C介于2.6~5.2mmol/L（100～200mg/dL），降幅至少達到50% 2016ESC&EAS血脂指南推薦降LDL-C目標

更為積極且更加具體1.EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-1818.2.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.

LDL-C<1.8mmol/L時，繼續(xù)降低50%仍可進一步獲益NNT：不同CVD風(fēng)險分層人群減少1例心血管事件所需治療的患者例數(shù)基線LDL-C降低50%后的均值NNT：不同CVD風(fēng)險分層人群減少1例心血管事件所需治療的患者例數(shù)極高危高危中危5年心血管疾病（CVD）絕對風(fēng)險1.RobinsonJG,etal.EurHeartJ.2016;37(17):1380-1383. IMPROVE-IT研究結(jié)論：支持將LDL-C降的更低40302010001234567隨機化后的時間(年)事件發(fā)生率（%）HR0.936(0.887-0.988)P=0.016依折麥布/辛伐他汀32.7%2572例事件辛伐他汀34.7%2742例事件NNT=501.CannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97NNT:為了預(yù)防1例不良事件而需要治療的患者數(shù)IMPROVE-IT研究:一項多中心、隨機、雙盲、活性對照研究，入組了18144例起病10天內(nèi)病情穩(wěn)定的ACS患者，標準醫(yī)學(xué)和干預(yù)治療的基礎(chǔ)上隨機分組，分別接受辛伐他汀40mg或依折麥布/辛伐他汀10/40mg治療，如果LDL-C>79則辛伐他汀滴定至80mg。中位隨方6年。主要終點:心血管死亡，非致死性心肌梗死，因不穩(wěn)定性心絞痛再次住院（UA），冠脈血運重建（隨機化后≥30天）或卒中。研究結(jié)束時LDL-C

變化情況藥物/劑量辛伐他汀40mg辛伐他?。勒埯湶?0/10mgLDL-C水平1.8mmol/L1.4mmol/LCONTENTSCVD危險分層及降脂目標01目錄降脂治療方案推薦02兼顧療效與安全性，優(yōu)化降脂治療03 2016年ESC血脂管理指南解讀

薈萃分析顯示：

冠心病事件風(fēng)險隨LDL-C水平下降而顯著降低1.RaymondC,etal.

CleveClinJMed.2014;81(1):11-19.302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-Atv80IDEAL--Atv80TNT--Atv80PROVE--IT--Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxAtoZ-S20AtoZ-S40-80IDEAL-Sim20-40LDL-C降低和CHD風(fēng)險降低成線性量化關(guān)系

二級預(yù)防

一級預(yù)防LDL-Cmg/dL(mmol/L)冠心病事件發(fā)生率

(%) 2015CTT薈萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L，

可顯著降低各主要心血管事件的發(fā)生率和心血管死亡率1.FulcherJ,etal.Lancet.2015;385(9976):1397-1405.主要冠脈事件冠脈血運重建卒中24%24%15%12%9%心血管死亡率全因死亡率

降低LDL-C可延緩甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進展動脈粥樣病變體積百分比*的變化（％）進展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROIDA-PlusSTRADIVARIUSCAMELOTREVERSALREVERSAL平均LDL-C(mg/dL)逆轉(zhuǎn)50-1.5-2.040SATURNSATURN

1.PuriR,etal.EurHeartJ.2013;34(24):1818-1825.根據(jù)薈萃分析的現(xiàn)有證據(jù)他汀臨床獲益依賴于LDL-C降幅與種類無關(guān)

采用何種他汀治療，應(yīng)取決于他汀的LDL-C降幅是否能夠滿足患者相應(yīng)的治療目標對于極高?；颊?，LDL-C應(yīng)降至盡可能低的水平

選擇他汀類藥物的基本原則1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.

可定?可大幅降低LDL-C水平CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]注：可定40mg未在中國注冊A10A20F80L40P40S20S40R5R10P2P4100302050407060A40R20100302050407060注：A10、A20、A40（阿托伐他汀10mg、20mg、40mg），F(xiàn)80（氟伐他汀80mg），L40（洛伐他汀40mg），P40（普伐他汀40mg），S20、R40（辛伐他汀20mg、40mg），R5、R10、R20（可定?5mg、10mg、20mg），P2、P4（匹伐他汀2mg、4mg）中等強度他汀高強度他汀CONTENTSCVD危險分層及降脂目標01目錄降脂治療方案推薦02兼顧療效與安全性，優(yōu)化降脂治療03 2016年ESC血脂管理指南解讀

可定?不受CYP4503A4基因多態(tài)性的影響安全性：可定?未見由細胞色素P450介導(dǎo)代謝所致的藥物相互作用他汀非CYP450抑制劑或底物可定?（瑞舒伐他汀）√阿托伐他汀X辛伐他汀X經(jīng)CYP450代謝的藥物，有可能與他汀類藥物發(fā)生相互作用而導(dǎo)致肌病和橫紋肌溶解癥風(fēng)險升高抗感染藥鈣拮抗劑其他酮康唑維拉帕米達那唑紅霉素地爾硫卓胺碘酮伊曲康唑安氯氮平雷諾嗪泊沙康唑葡萄柚汁克拉霉素奈法唑酮泰利霉素HIV蛋白酶抑制劑藥物作用高風(fēng)險人群老年患者合并多種藥物患者慢性腎臟疾病/終末期腎病患者丙型肝炎及非酒精性脂肪肝患者BellostaS,etal.Circulation.2004;109(23Suppl1):III50-7.可定?說明書KellickKA,etal.JClin

Lipidol.2014;8(3Suppl):S30-46.基于中國醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的調(diào)查研究，可定?未增加肝臟安全性風(fēng)險以2013年我國城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中使用他汀類藥物且同時使用保肝類藥物的人群為研究對象，使用PSSA分析他汀類藥物的肝臟安全性，確定洗脫期等研究參數(shù)，計算各他汀類藥物的調(diào)整序列比（ASR）。在符合納入標準的5,649人中，洗脫期設(shè)定為1個月，間隔期設(shè)定為60d。他汀類藥物總體的ASR為1.471（96%CI：1.395-1.550）。以單個類別他汀類藥物為研究對象，阿托伐他汀和辛伐他汀存在陽性信號，ASR分別為1.419（95%I：1.335-1.508）和1.307（95%CI：1.164-1.467）。其他3種他汀類藥物未出現(xiàn)陽性信號，其中，瑞舒伐他汀的ASR為0.901（0.803-1.007）。經(jīng)過PSSA，他汀類藥物和肝臟損害可能存在潛在關(guān)聯(lián)，尤其是阿托伐他汀和辛伐他汀。瑞舒伐他汀的肝臟安全性較好。注：PSSA，即處方序列對稱分析，是一種基于大數(shù)據(jù)和電子處方數(shù)據(jù)庫的信號挖掘方法，利用目標藥物和標簽藥物使用的時序性對稱關(guān)系發(fā)掘藥物安全性的潛在關(guān)聯(lián)。中華流行病學(xué)雜志.2016,37(7):935-939.0.500.751.001.251.501.75阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀普伐他汀他汀類藥物1.419（1.335~1.508）1.307（1.164~1.467）0.901（0.803~1.007）0.881（0.737~1.047）0.931（0.727~1.186）1.471（1.395~1.550）ASR可定?強效降低LDL-C同時肌肉安全性良好注：可定40mg未在中國注冊發(fā)現(xiàn)CK>正常上限10倍的患者比例*(%)*CK上升達10倍正常上限并有肌肉癥狀出現(xiàn)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀(20,40mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)可定(10,20,40mg)一項回顧性研究，分析了12,569例接受可定治療的血脂異?；颊叩陌踩?，評估可定的獲益-風(fēng)險比特性。汀類藥物降低LDL-C的程度與CK升高（>10倍上限）發(fā)生率沒有正比關(guān)系BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.

總結(jié)2016ESC&EAS血脂指南推薦更低、更積極、更具體的降脂目標他汀是降脂治療的首選藥物，他汀的CVD獲益基于降LDL-C的幅度，與他汀種類無關(guān)可定?強效降低LDL-C，且安全性良好，有助于患者降LDL-C達標可定?（瑞舒伐他汀）簡要處方資料[適應(yīng)癥]–本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療（如：運動治療