DB13-T5715-2023養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特殊困難老年人社會(huì)工作服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.99

CCSA12

13

河北省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB13/T5715—2023

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特殊困難老年人社會(huì)工作

服務(wù)規(guī)范

2023-05-06發(fā)布2023-06-06實(shí)施

河北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB13/T5715—2023

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特殊困難老年人社會(huì)工作

服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特殊困難老年人（以下統(tǒng)稱“特困老人”）社會(huì)工作服務(wù)的基本要求、

服務(wù)原則、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)方法以及服務(wù)質(zhì)量控制。

本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特殊困難老年人社會(huì)工作服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用

文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）

適用于本文件。

MZ/T039老年人能力評(píng)估

MZ/T064-2016老年社會(huì)工作服務(wù)指南

MZ/T166-2021社會(huì)工作督導(dǎo)指南

MZ/T169-2021養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)工作服務(wù)規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

MZ/T064-2016界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

特殊困難老年人olderadultswithspecialdifficulties

面臨難以應(yīng)對(duì)的生理、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等困難和風(fēng)險(xiǎn)的老年人。

注：包括失能、失智、低保以及計(jì)劃生育特殊家庭等老年人。

老年社會(huì)工作服務(wù)thegerontologicalsocialwork

以老年人及家庭為對(duì)象，旨在維持和改善老年人的社會(huì)功能、提高老年人生活和生命質(zhì)量的社

會(huì)工作服務(wù)。

[來(lái)源：MZ/T064-2016，3.1]

4基本要求

組織

4.1.1宜設(shè)置社會(huì)工作職能部門或社會(huì)工作崗位。

4.1.2應(yīng)根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)要求及特困老人的需求，按照老年人床位數(shù)不低于100:1的比例，科學(xué)、

合理地配備專、兼職社會(huì)工作者。

4.1.3應(yīng)配備社會(huì)工作督導(dǎo)者，督促、訓(xùn)練和指導(dǎo)社會(huì)工作者科學(xué)開展特困老人專業(yè)服務(wù)。

4.1.4應(yīng)根據(jù)服務(wù)需要招募符合資質(zhì)的志愿者，協(xié)助開展特困老人社會(huì)工作服務(wù)。

4.1.5養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在制定年度服務(wù)規(guī)劃時(shí)，社會(huì)工作者應(yīng)參與討論并提供服務(wù)的思路、計(jì)劃和具體方

案。

4.1.6應(yīng)制定社會(huì)工作服務(wù)規(guī)章制度、服務(wù)流程，并適時(shí)修訂。應(yīng)包括風(fēng)險(xiǎn)管理制度、應(yīng)急管理制

度、督導(dǎo)制度及社會(huì)工作者和志愿者聯(lián)動(dòng)機(jī)制等。

4.1.7應(yīng)采用信息化手段對(duì)社會(huì)工作服務(wù)進(jìn)行登記、管理，并做好保密工作。

人員

1

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4.2.1社會(huì)工作者應(yīng)符合MZ/T064-2016中9.1的要求。

4.2.2社會(huì)工作督導(dǎo)者應(yīng)符合MZ/T166-2021中8的要求。

4.2.3社會(huì)工作者每年應(yīng)接受不少于90學(xué)時(shí)的社會(huì)工作繼續(xù)教育培訓(xùn)。繼續(xù)教育課時(shí)中應(yīng)包含特

困老人社會(huì)工作服務(wù)的理論與技能等內(nèi)容。

4.2.4志愿者應(yīng)遵守職業(yè)道德，具備溝通、為老服務(wù)等多種能力，且在中國(guó)志愿服務(wù)網(wǎng)上登記注冊(cè)。

場(chǎng)所

4.3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置個(gè)案工作室、小組工作室、多功能活動(dòng)室等服務(wù)場(chǎng)所。

4.3.2服務(wù)場(chǎng)所內(nèi)應(yīng)提供適老化和無(wú)障礙設(shè)施設(shè)備。

4.3.3服務(wù)場(chǎng)所與設(shè)施設(shè)備應(yīng)符合MZ/T169-2021中4.4的要求。

4.3.4設(shè)施設(shè)備應(yīng)滿足特困老人特殊需求與活動(dòng)需要。

其他

安全管理、檔案管理應(yīng)符合MZ/T169-2021中4.5、4.6的要求。

5服務(wù)原則

利益優(yōu)先

——以人為本，真誠(chéng)對(duì)待特困老人的問(wèn)題和需要，及時(shí)回應(yīng)，保障權(quán)益。

尊重與接納

——采用接納、尊重的態(tài)度對(duì)待特困老人，不因老人種族、性別、年齡、疾病、社會(huì)地位、經(jīng)

濟(jì)狀況等因素產(chǎn)生任何歧視而拒絕提供服務(wù)。

非批判

——對(duì)特困老人的性格、生活方式、宗教等不做批評(píng)和判斷，尊重選擇。

個(gè)別化

——應(yīng)尊重特困老人的個(gè)體差異，使用恰當(dāng)?shù)姆?wù)方法回應(yīng)其個(gè)性化需要。

保密

——應(yīng)保護(hù)特困老人的隱私。

服務(wù)對(duì)象自決

——應(yīng)支持特困老人在充分知情的前提下對(duì)事關(guān)自身利益的決策起主導(dǎo)作用。

6服務(wù)內(nèi)容

基礎(chǔ)性服務(wù)

6.1.1照護(hù)支持

照護(hù)支持服務(wù)包括但不限于：

——宜參與特困老人生活能力評(píng)估；

——應(yīng)明確需求解決的優(yōu)先次序，參與制定照護(hù)支持計(jì)劃；

——宜聯(lián)合各專業(yè)人士為特困老人提供整合性照護(hù)服務(wù)；

——應(yīng)為特困老人構(gòu)建并完善支持性照護(hù)體系；

——應(yīng)幫助特困老人了解機(jī)構(gòu)內(nèi)部與外部的資源，并充分利用以滿足生理、心理、經(jīng)濟(jì)、社

會(huì)交往等方面的需求。

6.1.2救助服務(wù)

——救助服務(wù)應(yīng)符合MZ/T064-2016中5.1的要求。

2

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6.1.3環(huán)境適應(yīng)

——環(huán)境適應(yīng)應(yīng)符合MZ/T169-2021中5.1的要求。

6.1.4心理支持

心理支持服務(wù)包括但不限于：

——應(yīng)動(dòng)態(tài)識(shí)別特困老人的認(rèn)知和情緒問(wèn)題，必要時(shí)轉(zhuǎn)介專業(yè)人士；

——應(yīng)為有需要的特困老人提供心理支持、情緒疏解、認(rèn)知調(diào)節(jié)，幫助擺脫抑郁、焦慮、強(qiáng)

迫、偏執(zhí)等心理問(wèn)題困擾；

——應(yīng)幫助特困老人形成正面的自我認(rèn)知，增加自我認(rèn)同感和自我效能感。

6.1.5危機(jī)干預(yù)

危機(jī)干預(yù)服務(wù)包括但不限于：

——?jiǎng)討B(tài)識(shí)別特困老人所面臨的危機(jī)，應(yīng)重點(diǎn)側(cè)重自殺/自傷、他傷、虐待和疏于照顧等；

——對(duì)危及生命安全的行為，應(yīng)視情況進(jìn)行適當(dāng)約束或其他限制；

——應(yīng)評(píng)估危機(jī)的緩急程度、可處理危機(jī)的資源、以往危機(jī)介入的服務(wù)記錄等；

——應(yīng)統(tǒng)籌制定危機(jī)干預(yù)計(jì)劃；

——應(yīng)提供緊急介入服務(wù)；

——應(yīng)進(jìn)行危機(jī)干預(yù)評(píng)估與總結(jié)，鞏固特困老人已有的改變，增強(qiáng)獨(dú)立解決問(wèn)題的能力和信

心；

——應(yīng)進(jìn)行危機(jī)干預(yù)善后工作，防止同類危機(jī)再次發(fā)生。

6.1.6安寧療護(hù)

安寧療護(hù)服務(wù)包括但不限于：

——應(yīng)開展生命教育，幫助特困老人樹立科學(xué)的生死觀；

——宜輔助醫(yī)療專業(yè)人員為臨終老年人提供減輕疼痛和癥狀的服務(wù)；

——應(yīng)密切關(guān)注特困老人的情緒變化，提供相應(yīng)的心理支持；

——宜協(xié)助特困老人在健康或意識(shí)清醒時(shí)制定生前預(yù)囑／預(yù)立照護(hù)計(jì)劃，保障老人在決定生

命問(wèn)題方面起主導(dǎo)作用；

——宜協(xié)助特困老人完成未了心愿、器官捐贈(zèng)、醫(yī)療費(fèi)用以及遺囑等問(wèn)題；

——應(yīng)提供哀傷輔導(dǎo)服務(wù)。

6.1.7社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)應(yīng)符合MZ/T064-2016中5.7的要求。

6.1.8個(gè)案管理

個(gè)案管理服務(wù)包括但不限于：

——應(yīng)挖掘具有多重需求的特困老人，建立關(guān)系，確定是否需要個(gè)案管理服務(wù)；

——應(yīng)使用評(píng)估工具對(duì)特困老人需求進(jìn)行全面的評(píng)估；

——應(yīng)制定關(guān)懷計(jì)劃，并邀請(qǐng)意識(shí)清楚的特困老人參與；

——應(yīng)協(xié)調(diào)推進(jìn)心理咨詢、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、法律等專業(yè)人才為特困老人提供服

務(wù)，促進(jìn)跨專業(yè)協(xié)作，滿足個(gè)性化需求；

——應(yīng)監(jiān)督與評(píng)估服務(wù)過(guò)程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)溝通反饋，解決問(wèn)題；

——應(yīng)做好結(jié)案工作，總結(jié)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。

個(gè)性化服務(wù)

6.2.1失能老年人

失能老年人服務(wù)包括但不限于：

——宜參與失能老年人居室及活動(dòng)區(qū)域布置，幫助打造適老化、舒適化的居住環(huán)境；

——宜協(xié)助制定與實(shí)施康復(fù)計(jì)劃；

3

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——應(yīng)為失能老年人提供強(qiáng)度適宜的文化娛樂(lè)活動(dòng)。

6.2.2失智老年人

失智老年人服務(wù)包括但不限于：

——應(yīng)評(píng)估失智老年人安全風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)識(shí)別跌倒、墜床、噎食、誤吸、誤食、燙傷、走失、

自傷、自殺等風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的社會(huì)工作緊急干預(yù)方案；

——宜參與失智老年人的居室及活動(dòng)區(qū)域布置，幫助打造易辨識(shí)的居家氛圍生活環(huán)境；

——宜協(xié)助制定與實(shí)施認(rèn)知康復(fù)計(jì)劃；

——應(yīng)為失智老年人提供益智類的文化娛樂(lè)活動(dòng)。

6.2.3低保老年人

低保老年人服務(wù)包括但不限于：

——應(yīng)協(xié)助低保老年人定期低保復(fù)核；

——應(yīng)開展政策宣傳服務(wù)，提供有關(guān)政策信息；

——應(yīng)拓寬救助渠道，幫助低保老年人了解機(jī)構(gòu)內(nèi)外資源，充分滿足各方面的需求。

6.2.4計(jì)劃生育特殊家庭老年人

計(jì)劃生育特殊家庭老年人服務(wù)包括但不限于：

——應(yīng)識(shí)別并評(píng)估喪子危機(jī)后所出現(xiàn)的應(yīng)激后創(chuàng)傷特征；

——應(yīng)協(xié)助獲得政府相應(yīng)的優(yōu)待；

——應(yīng)幫助適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，重新樹立喪子后的生活價(jià)值，認(rèn)識(shí)人生意義，激發(fā)生活信心和希

望；

——應(yīng)定期表達(dá)關(guān)懷，特別是重要節(jié)日；

——應(yīng)促進(jìn)夫妻間的相互理解、包容。

7服務(wù)流程

接案

在接案階段的工作包括但不限于：

——與特困老人、家屬、工作人員等訪談，全面收集資料；

——了解特困老人的問(wèn)題和需要，決定是否需要緊急介入；

——與特困老人建立專業(yè)關(guān)系。

預(yù)估

在預(yù)估階段的工作包括但不限于：

——根據(jù)實(shí)際情況，協(xié)調(diào)進(jìn)行跨專業(yè)、綜合性評(píng)估，包括特困老人的問(wèn)題、需求和資源狀況

等；

——與特困老人、家屬、工作人員協(xié)商，共同決定解決問(wèn)題的優(yōu)先次序。

計(jì)劃

在計(jì)劃階段的工作包括但不限于：

——制定服務(wù)計(jì)劃，邀請(qǐng)意識(shí)清楚的特困老人共同參與；

——設(shè)定服務(wù)計(jì)劃的目的和目標(biāo)。目標(biāo)符合具體、可衡量、可達(dá)成、相關(guān)聯(lián)、有時(shí)限的原

則；

——制定達(dá)成目標(biāo)的可行性介入方案，包括介入策略、服務(wù)方法、行動(dòng)步驟及進(jìn)度安排；

——預(yù)估存在的困難、風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對(duì)策略和預(yù)案；

——確定社會(huì)工作者和特困老人、家屬、工作人員各自的任務(wù)和角色；

——制定合適的服務(wù)評(píng)估方法和計(jì)劃；

——擬定服務(wù)所需的人力、經(jīng)費(fèi)、設(shè)施設(shè)備等資源保障；

——簽訂相關(guān)文件。

4

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介入

在介入階段的工作包括但不限于：

——根據(jù)服務(wù)介入方案，運(yùn)用個(gè)案社會(huì)工作、小組社會(huì)工作或社區(qū)社會(huì)工作等方法為特困老

人提供專業(yè)服務(wù)；

——注意發(fā)掘和運(yùn)用特困老人所在社會(huì)系統(tǒng)的資源，促進(jìn)運(yùn)用現(xiàn)有資源；

——運(yùn)用各種能夠影響特困老人改變的力量實(shí)現(xiàn)改變；

——采用優(yōu)勢(shì)視角，鼓勵(lì)和協(xié)助特困老人發(fā)揮潛能；

——促進(jìn)特困老人所處的生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境的改善。

評(píng)估

在評(píng)估階段的工作包括但不限于：

——根據(jù)服務(wù)方案中制定的評(píng)估方案展開評(píng)估；

——綜合采用自我評(píng)價(jià)、服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)和第三方評(píng)價(jià)等方法收集和分析相關(guān)資料，包括客觀

資料和主觀感受與評(píng)價(jià)等；

——評(píng)估方法包括過(guò)程評(píng)估和結(jié)果評(píng)估。

結(jié)案

在結(jié)案階段的工作包括但不限于：

——鞏固特困老人及所處環(huán)境已有的改變；

——增強(qiáng)特困老人獨(dú)立解決問(wèn)題的能力和信心；

——避免或妥善處理特困老人因服務(wù)結(jié)束產(chǎn)生的負(fù)面情緒；

——服務(wù)結(jié)束后為特困老人提供跟進(jìn)服務(wù)。

轉(zhuǎn)介

在轉(zhuǎn)介階段的工作包括但不限于：

——在接案、介入和評(píng)估階段，經(jīng)社會(huì)工作者評(píng)估，還需要其他專業(yè)人士進(jìn)行服務(wù)的，可以

轉(zhuǎn)介；

——轉(zhuǎn)介前，社會(huì)工作者應(yīng)在征詢特困老人意見并解釋原因后，由特困老人自主決定是否進(jìn)

行轉(zhuǎn)介；

——轉(zhuǎn)介時(shí)，社會(huì)工作者應(yīng)向特困老人提供其他專業(yè)人員或機(jī)構(gòu)的信息供其選擇，并協(xié)助其

聯(lián)系其他專業(yè)人員或機(jī)構(gòu)；

——轉(zhuǎn)介后，應(yīng)不定期回訪特困老人，詢問(wèn)轉(zhuǎn)介的效果。

8服務(wù)方法

根據(jù)實(shí)際情況綜合運(yùn)用個(gè)案社會(huì)工作、小組社會(huì)工作、社區(qū)社會(huì)工作等直接服務(wù)方法和社會(huì)工

作行政、社會(huì)工作研究等間接服務(wù)方法。

根據(jù)特困老人的問(wèn)題和需求，綜合采用老年社會(huì)工作、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作、殘障社會(huì)工作等相關(guān)的

專業(yè)實(shí)務(wù)技能和策略。

針對(duì)特定需要，綜合采用緬懷治療、人生回顧、現(xiàn)實(shí)辨識(shí)、動(dòng)機(jī)激發(fā)、園藝治療、音樂(lè)療法以

及敘事療法等介入方法。參見附錄A。

9服務(wù)質(zhì)量控制

監(jiān)督

9.1.1應(yīng)制定服務(wù)監(jiān)督管理辦法。

9.1.2應(yīng)設(shè)有暢通的服務(wù)反饋渠道，對(duì)收到的投訴和建議及時(shí)回應(yīng)和反饋。

評(píng)價(jià)

9.2.1宜建立社工服務(wù)評(píng)價(jià)制度，制定評(píng)價(jià)方案與要求。

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9.2.2評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括社會(huì)工作者能力、服務(wù)方案、理念理論方法運(yùn)用，服務(wù)管理及服務(wù)成效等。

9.2.3評(píng)價(jià)方法可采用社會(huì)工作者自我評(píng)價(jià)、特困老人評(píng)價(jià)、機(jī)構(gòu)內(nèi)部評(píng)價(jià)及第三方評(píng)價(jià)等。

持續(xù)改進(jìn)

9.3.1應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)工作督導(dǎo)工作，提高服務(wù)質(zhì)量。

9.3.2應(yīng)制定持續(xù)改進(jìn)措施，及時(shí)改進(jìn)服務(wù)工作。

9.3.3難以解決的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向業(yè)務(wù)主管部門或利益相關(guān)方報(bào)告。

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A

A

附錄A

（資料性）

特定需要介入方法

A.1表A.1給出了特定需要介入的方法。

表A.1特定需要介入方法

序號(hào)名稱內(nèi)容

協(xié)助特困老人緬懷過(guò)去，找回以往的正面事件和感受，從正面的角度去理解和面對(duì)過(guò)去的失

敗與困擾，從而肯定自己，適應(yīng)現(xiàn)在的生活狀況；

1緬懷治療

主要適用于幫助緩解抑郁，輕微認(rèn)知障礙等問(wèn)題；

重點(diǎn)關(guān)注讓老年人失去類和獲得生活掌控感類的主題。

引導(dǎo)特困老人通過(guò)生命重溫，幫助處理在早期生活中還沒(méi)有妥善處理的問(wèn)題，從而解決長(zhǎng)期

的心結(jié)。問(wèn)題既包括正性事件，也包括負(fù)性事件。

2人生回顧

適用于幫助老年人處理長(zhǎng)期的情緒問(wèn)題。

宜圍繞家庭、工作、人生重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)、重大歷史事件等一個(gè)或多個(gè)主題進(jìn)行，

通過(guò)向特困老人提供持續(xù)的刺激和適當(dāng)?shù)沫h(huán)境提示，幫助他們與現(xiàn)實(shí)環(huán)境接軌。

主要適用于預(yù)防和緩解老年人認(rèn)知混亂、記憶力衰退等問(wèn)題。

3現(xiàn)實(shí)辨識(shí)

宜采取的方法包括水果蔬菜辨識(shí)、討論時(shí)事新聞、簡(jiǎn)單互動(dòng)游戲、音樂(lè)欣賞、相機(jī)拍照、節(jié)

日主題晚會(huì)、游園、電影放映、觀看焰火、教育性講座等。

通過(guò)協(xié)助特困老人接觸他人、參加群體活動(dòng)，激發(fā)對(duì)現(xiàn)在和未來(lái)生活的興趣。

4動(dòng)機(jī)激發(fā)主要適用于預(yù)防、緩解老年人社交能力受損、負(fù)面情緒等。

應(yīng)聚焦在讓人愉悅的活動(dòng)上，避免開展讓老人感到煩惱的關(guān)系、健康或無(wú)望的活動(dòng)上。

組織和協(xié)助老年人參與園藝活動(dòng)，接觸自然，舒緩壓力，復(fù)健心靈。

5園藝治療