醫(yī)院培訓(xùn)課件：《心血管內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)》

心血管內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

2025/2/101股腫（下肢深靜脈血栓形成）

鄧新維2025/2/102何為下肢深靜脈血栓形成？下肢深靜脈血栓形成（LowerExtremityDeepVenousThrombosis，LEDVT）是指血液在下肢深靜脈內(nèi)的異常凝結(jié)而形成血栓，導(dǎo)致肢體的靜脈血液回流受阻，肢體腫脹，嚴重者導(dǎo)致“股青腫”而引起肢體壞死。屬中醫(yī)“股腫”范疇，約占周圍血管疾病的40%，而下肢深靜脈栓后綜合征的發(fā)病率高達50％，不僅嚴重影響病變部位，而且可并發(fā)肺栓塞，危及患者的生命。中國古代醫(yī)家對深靜脈血栓形成的認識早在2一3千年前，我國古代醫(yī)家已初步認識到現(xiàn)今深靜脈血栓形成是由于血液的氣化功能失調(diào)、營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，致經(jīng)脈壅遏不通或因風(fēng)寒濕邪、損傷經(jīng)脈而脈痹血凝、阻塞脈道而不通，遂生腫痛諸癥。如《素問·調(diào)經(jīng)論》在談經(jīng)脈病時所言:"血氣不和、百病乃變化而生"?！鹅`樞·癰疽》亦有:"營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈中，則血泣而不行、不行則衛(wèi)氣從之而不通、壅遏不得行……。"唐代孫思邈著《千金備急要方》記載：“氣血瘀滯則通，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”明代王肯堂著《證治準繩》指出婦女產(chǎn)后“腰間腫，兩腿尤甚，此瘀血滯于經(jīng)絡(luò)…”，并進一步指出瘀血“流注四肢或股內(nèi)，痛如錐刺或兩股腫痛”，這與產(chǎn)后發(fā)生的髂股靜脈血栓形成非常相似。清代唐容川著《血證論》更詳細的描述深靜脈血栓形成，如“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹?！庇州d“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”?？傊?，中醫(yī)學(xué)認為:深靜脈血栓形成的病因病機，是由于機體受外界風(fēng)寒濕及外力、手術(shù)所傷，或妊娩，久病，久臥傷氣，傷陰;或嗜食膏粱厚味，濕熱內(nèi)生，流注血脈，致使氣血兩傷。氣為血之帥，血為氣之母;氣為陽、血為陰，氣傷則血行不暢，陰傷則血虛，血虛不暢則緩，緩瘀則凝。緩、凝相作于脈中，則脈道阻塞。脈絡(luò)瘀塞不通，則肢體疼痛;脈道不通，水濕窒滯，流于皮膚則肌膚脹腫。Page

6現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對靜脈血栓的認識

1856年，Virchow提出的靜脈血栓形成三大致病因素，即血液高凝、血流緩滯、靜脈壁損傷。2025/2/107血液高凝狀態(tài)組織和細胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。2025/2/108血流緩滯Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。2025/2/109靜脈壁損傷生理條件下，靜脈內(nèi)皮細胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。2025/2/1010深靜脈血栓形成過程2025/2/10112025/2/1012

解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。2025/2/10132025/2/10142025/2/10152025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組16DVT的臨床分期

急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病15～30天；慢性期：發(fā)?。?0天；本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。

下肢深靜脈血栓形成的分型與臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分：1.周圍型2.中心型3.混合型2025/2/10171.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。

Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛

Neuhof征：腓腸肌壓痛。

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2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。2025/2/10193.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。

2025/2/1020下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。2025/2/1021股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫.2025/2/1022股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。2025/2/1023下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成病人相當(dāng)一部分并無癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。2025/2/1024疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天2025/2/1025腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠端蔓延累及整個深靜脈主干而表現(xiàn)為整個下肢的劇烈腫脹。2025/2/1026淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。2025/2/1027全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細胞計數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴重時可導(dǎo)致休克的發(fā)生。2025/2/1028下肢深靜脈血栓形成的診斷中醫(yī)診斷標準：(1)小腿深靜脈血栓形成：腓腸肌疼痛腫脹，有擠壓痛，足背屈時疼痛加重，脛足踝水腫。(2)髂股靜脈血栓形成：起病急，發(fā)熱，自臀部以下整個下肢水腫疼痛，大腿內(nèi)側(cè)股三角處有明顯觸痛，皮膚發(fā)白，重側(cè)紫紺，皮溫增高。慢性期，腫脹減輕，淺靜脈擴張充盈，皮膚增厚，小腿可出現(xiàn)色素沉著。(3)個別病例因血栓脫落引起肺栓塞時，則有胸痛，呼吸困難，咳嗽，咯血，面色紫紺，血壓下降，甚至厥脫。(4)有長期臥床，久坐不動，外傷，產(chǎn)褥，盆腹腔手術(shù)，腫瘤或其他血管病史。(5)急性期血白細胞總數(shù)增高，靜脈血流圖、超聲多普勒、靜脈造影有助診斷。2025/2/1029西醫(yī)診斷標準：(1)發(fā)病急驟，患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛。(2)患肢廣泛性腫脹。(3)患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高。(4)患肢廣泛性淺靜脈怒張。(5)Homan's征陽性。Homan's征：即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。2025/2/1030在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期分別應(yīng)和下列疾病相鑒別：（一）急性動脈栓塞本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處，但急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運動及皮膚感覺喪失，足背動脈、脛后動脈搏動消失，有時股腘動脈搏動也消失，根據(jù)以上特點，鑒別較易。（二）急性下肢彌散性淋巴管炎本病發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點，可與下肢深靜脈血栓相鑒別。（三）淋巴水腫本病與下肢深靜脈血栓慢性期有相似之處。（四）其他疾病凡因術(shù)后、產(chǎn)后、嚴重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛，有壓痛，Homans征陽性，首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成。但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑，可資鑒別。對診斷確有困難者，除觀察臨床表現(xiàn)外，選擇上述一或兩種以上特殊檢查，即可確診。2025/2/1031下肢深靜脈血栓形成的輔助檢查

（一）放射性同位素檢查目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗兩種方法。前者處于實驗研究階段，尚未在臨床應(yīng)用；后者是應(yīng)用125碘標記人體纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性濃稀現(xiàn)象，在下肢體進行掃描，即能判斷有無血栓形成。該法操作簡便，無創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。（二）超聲波檢查：利用多普勒效應(yīng)，將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無血流音，可說明靜脈栓塞。應(yīng)用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。彩色多普勒超聲顯像可顯示病變的深靜脈管腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。DVT急性期管腔明顯增寬，血栓為實質(zhì)性低回聲。慢性期管腔變細，管壁增厚，血栓為實質(zhì)性較強回聲。探頭加壓后，靜脈管腔不能被壓癟，深吸氣時靜脈管腔變化不明顯，靜脈搏動消失。

（三）電阻抗體積描記檢查（四）靜脈測壓

站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關(guān)節(jié)伸屈活動時，一般下降為60cmH2O，停止活動后，壓力回升，回升時間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時，站立位無論靜息或活動時壓力，均明顯升高?；厣龝r間增快，一般為10秒鐘左右。（五）下肢上行性靜脈造影為最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。經(jīng)足背靜脈順行靜脈造影是診斷DVT的最重要的方法，亦可行逆行靜脈造影方法確診。DVT常見的造影表現(xiàn)為深靜脈顯影完全中斷，或造影劑呈不規(guī)則細線狀通過而勾畫出血栓的輪廓。代償增粗的側(cè)支循環(huán)向?qū)?cè)或上方引流。(六)磁共振靜脈造影(七)D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。Harvey等[2]利用D-二聚體作為檢測無癥狀DVT的手段檢測105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1092ng/ml為閾值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等[2]對動脈粥樣硬化患者進行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。2025/2/1035下肢深靜脈血栓形成（DVT診斷的

臨床特征評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2注：總分為各項之和。臨床可能性評價：≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側(cè)為準參考Wells臨床評分（表2）2025/2/1036深靜脈血栓形成診斷流程深靜脈血栓形成的可能性評估低度可能性（D-二聚體檢測）陽性（超聲檢查）陽性（診斷成立）陰性（排除診斷）陰性（排除診斷）中高度可能性（超聲檢查）陽性（診斷成立）陰性（影像學(xué)檢查）陽性（診斷成立）陰性（排除診斷）DVT診斷流程見圖12025/2/10治療早期治療長期治療38早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征抗凝溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。

一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動，穿彈力襪或打彈力繃帶（長期治療）。2025/2/10392025/2/10抗凝抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。

藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組41（1）普通肝素：

治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。

起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以l0～20U/（kg·h）靜脈泵入，以后每4～6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國際標準化比值（INR）保持在1.5～2.5。

普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組42（2）低分子肝素：

出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組43（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：

相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用。主要適?于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險的患者。（

）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）：第三版指南已刪除

治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組44（4）維生素K拮抗劑（如華法林）：

是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。

治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3天后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組45（5）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：

治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦用法:前三周15mgBid，維持劑量為20mgQD*該藥的33%通過腎臟代謝，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使?2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組46推薦：早期DVT?腫瘤患者，建議直接使?新型?服抗凝藥物（如利伐沙班），或使?低分?肝素聯(lián)合維?素K拮抗劑，在INR達標且穩(wěn)定24h后，停低分?肝素。早期DVT腫瘤患者，建議首選低分?肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服服抗凝藥物。

高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因?抑制劑（利伐沙班）。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組47溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標準，一般首次劑量為4000

U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬～120萬U/d，持續(xù)48～72小時，必要時持續(xù)5～7天。

重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組48（2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。

導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。

系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組49溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時間（TT），F(xiàn)G＜1.0

g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。

推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組50手術(shù)取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組51合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理

髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞?？梢蕴岣咄〞陈?，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。

推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。

介入放射治療入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長度及病程長短的不同介入治療可選擇以下入路：同側(cè)腘靜脈對側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。DVT的治療

介入放射治療2.經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位。抗凝劑應(yīng)用低分子量肝素鈣，6000單位皮下注射，1日2次，持續(xù)3-5天，口服華法林。3.下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。DVT的治療

介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項：濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網(wǎng)類型及規(guī)格。單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開口以下，下腔靜脈有血栓時，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方。經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收LP—VTFGTFSNF2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組59合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理

髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞?？梢蕴岣咄〞陈剩纳浦委熜Ч?，減少PTS的發(fā)生。

推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。DVT的治療

手術(shù)療法適應(yīng)癥：嚴重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。注意事項：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。禁忌癥：患肢已出現(xiàn)不可逆組織壞死；重要臟器嚴重功能不全，全身情況不能耐受手術(shù)。；腘動（靜）脈或肱動（靜）脈遠端屬支血栓栓塞，不宜手術(shù)取栓。

？2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組61下腔靜脈濾器置入指征

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組62下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。下腔靜脈濾器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

絕對適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生肺栓塞（PE）或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之?者：1).存在抗凝治療禁忌證者；2).抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；3).充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)PE和各種原因不能達到充分抗凝者。2.PE，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者。5.急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和?栓清除者。中華放射學(xué)雜志2011年6月第45卷第3期下腔靜脈濾器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置?，選擇須謹慎。1.嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈?栓形成，包括：

1）.閉合性顱腦損傷；

2）.脊髓損傷；

3）.下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。3.慢性肺動脈?壓伴高凝血狀態(tài)。4.?危險因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。5.?齡、長期臥床伴?凝?狀態(tài)。中華放射學(xué)雜志2011年6月第45卷第3期類型彈力襪本身分成預(yù)防血栓型和治療靜脈曲張兩種，從長短分腿長和膝長兩種，其效果與選擇尺寸是否合適有關(guān)，通過測量小腿和大腿最粗的周長以及足跟到膝或臀的高度來確定。

2025/2/1065原理在美國，上世紀60年代開始，發(fā)現(xiàn)低水平的彈性壓力確實能增加肢體血流速度，經(jīng)過多普勒測量，從足踝向上，小腿到膝蓋到大腿下部再到大腿上部，壓力18、14、8、10、8mmHg可以獲得最佳增加血流速度的方式20-33%。從腳踝往上逐漸壓力遞減，膝部8mmHg是為了保護幗窩（這部位的動靜脈非常淺，8mmHg的壓力足夠）。

2025/2/1066抗栓襪的好處（T.E.D）T.E.D沒有藥性的反效果。可有效地與藥品同用，亦用于防止DVT。T.E.D＋藥品可減小DVT發(fā)生率85%有效減低血管膨脹增加流量38％保持最重要的壓力中斷在踝血脈的位置完全避免有止血帶的效果（特別制造方法）2025/2/1067

應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時可解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。Page

68DVT的中醫(yī)治療方案濕熱下注證：患肢明顯腫脹，脹痛，壓痛明顯，皮色暗紅而熱，淺靜脈擴張，皮膚按之凹陷；伴有發(fā)熱，口渴不欲飲，小便短赤，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔白或黃膩，脈弦滑數(shù)。（一）辨證選擇口服中藥湯劑濕熱下注證治法：清熱利濕，活血通絡(luò)。推薦方藥：四妙勇安湯加味。金銀花，玄參，當(dāng)歸，生甘草，赤芍藥，川牛膝，黃芩，山梔子，連翹，蒼術(shù)，紫草，紅花。（二）辨證選擇中成藥可選用具有破血逐瘀，涼血活血的中成藥，如靜滴丹參注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等。口服中成藥：大黃蟄蟲丸、溶栓膠囊、四妙丸等。（三）外治法冰硝散外敷療法：具有清熱利濕，消腫止痛的作用。適用于股腫急性期下肢腫痛較重的患者。將冰片，芒硝研為粗末，拌勻，裝內(nèi)外敷于患肢。冰硝散外敷療法原理：是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。1、藥物：冰片10g、芒硝1000g。2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地攤平、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每兩天更換一次袋內(nèi)藥物，5~7天為1療程.適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組71

長期治療：DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)?？鼓委煟?）抗凝的藥物及強度，

（2）

抗凝的療程其他治療（1）靜脈血管活性藥物，

（2）

物理治療2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組72抗凝治療（1）抗凝的藥物及強度：

維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標準強度治療（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療（INR3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。

推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組73（2）抗凝的療程：（2）抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過性危險因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠；②對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進行隨機對照試驗，比較療程為1～2年與3～6個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類DVT患者是否進行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再決定；

2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組74③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個月后，長期口服維生素K拮抗劑治療；④具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。2025/2/10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組75

指南推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個月或更長;伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3～6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。

對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進行風(fēng)險效益評估。深靜脈血栓形成的并發(fā)癥1、肺栓塞2、出血3、血栓形成后綜合征

栓塞物1.靜脈血栓栓塞：DVT和PE之間聯(lián)系緊密大約50%有腿部近端DVT的病人患有無癥狀的PE在80%患有PE的病人中能查到DVT(無癥狀)轉(zhuǎn)移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.2025/2/1077住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞2025/2/1078

血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。

肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。2025/2/10792.出血并發(fā)癥的觀察

用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)