2020年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師資格考試筆試考點(diǎn)講解及答案解析-(14)：異常產(chǎn)褥

婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)第9頁異常產(chǎn)褥01產(chǎn)褥感染

02晚期產(chǎn)后出血

03產(chǎn)褥抑郁癥

04產(chǎn)褥中暑

01產(chǎn)褥感染

【定義】

●產(chǎn)褥感染：是指分娩時(shí)或產(chǎn)褥期生殖道受到病原體侵襲，引起局部和全身的炎性變化。其發(fā)病率6%。

●產(chǎn)褥病率：分娩24h以后的10日內(nèi)口表每日測(cè)量4次，體溫有2次≥38℃。

產(chǎn)褥病率的大部分原因是產(chǎn)褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。

產(chǎn)褥感染與產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病及嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因?！禗r.Semmelweis》

【病因】

【感染途徑】

（1）內(nèi)源性感染正常孕婦生殖道寄生的病原體大量繁殖引起的感染；

（2）外源性感染由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械、臨產(chǎn)前性生活等途徑侵入機(jī)體?！局虏【?/p>

需氧菌

①鏈球菌β-溶血性鏈球菌致病力最強(qiáng)，能產(chǎn)生致熱外毒素和溶組織酶，播散快導(dǎo)致嚴(yán)重感染，甚至敗血癥。臨床特點(diǎn)為發(fā)熱早、寒戰(zhàn)、體溫＞38℃，心率快，子宮復(fù)舊不良，子宮或附件區(qū)觸痛—強(qiáng)！急！快！重！

②大腸桿菌正常時(shí)寄生于外陰、陰道，產(chǎn)褥期迅速繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素，是引起菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。

③葡萄球菌主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起傷口化膿性炎癥，對(duì)青霉素耐藥；表皮葡萄球菌存在于陰道內(nèi)，引起的感染較輕；

厭氧菌：惡臭味

G+鏈球菌消化道球菌、鏈球菌存在于正常陰道內(nèi)，在一定誘因下大量繁殖，與大腸桿菌混合感染—產(chǎn)褥感染最常見病原體。引起異常惡臭味。

桿菌屬常見為脆弱類桿菌。特點(diǎn)是：還可引起化膿性血栓性靜脈炎，形成感染血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達(dá)全身各器官形成膿腫。

芽孢梭菌主要是產(chǎn)氣莢膜梭菌，產(chǎn)生外毒素，毒素可溶解蛋白質(zhì)而產(chǎn)氣及溶血。輕者為子宮內(nèi)膜炎、腹膜炎、膿毒血癥，重者引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭、氣性壞疽，甚至死亡—一般不常見，見了不一般！支原體、衣原體

解脲支原體及人型支原體均可在女性生殖道內(nèi)寄生，引起生殖道感染，其感染多無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)輕微。

此外，沙眼衣原體、淋病奈瑟菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染?！静±砩怼?/p>

產(chǎn)褥感染=急性盆腔炎

【臨床表現(xiàn)】

>>三大癥狀——發(fā)熱、疼痛、異常惡露。

>>產(chǎn)褥早期發(fā)熱的最常見原因是脫水，但在2～3日低熱后突然出現(xiàn)髙熱，應(yīng)考慮感染可能。

>>依感染部位、程度、擴(kuò)散范圍不同，臨床表現(xiàn)也不同。（一）急性外陰、陰道、宮頸炎

多為會(huì)陰裂傷或會(huì)陰側(cè)切傷口感染，以葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。

1）體溫：一般體溫不高或有輕度發(fā)熱，全身癥狀不嚴(yán)重。

2）局部癥狀：

①外陰局部：灼熱、疼痛、傷口邊緣紅腫、膿性分泌物，可伴有尿頻、尿痛。

②陰道、宮頸感染：黏膜充血、潰瘍、分泌物增多并呈膿性，可伴有高熱。（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴(kuò)散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎。

1）子宮內(nèi)膜炎：子宮內(nèi)膜充血、壞死，陰道內(nèi)有大量膿性分泌物且有臭味。

2）子宮肌炎：腹痛，惡露增多呈膿性，子宮壓痛明顯，子宮復(fù)舊不良，可伴發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛，白細(xì)胞明顯增高等全身感染癥狀。

（三）急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎

病理：

病原體經(jīng)淋巴或血行擴(kuò)散，而引起盆腔結(jié)締組織炎。

*累及輸卵管時(shí)——可引起輸卵管炎“臘腸”。

*侵及整個(gè)盆腔——形成“冰凍骨盆”“炎性包塊”。

*淋菌所致的上行感染——可形成膿腫。

臨床表現(xiàn)：

>>寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、白細(xì)胞升高（全身癥狀）

>>下腹痛伴肛門墜脹（局部癥狀）

>>下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張（局部體征）

>>宮旁一側(cè)或兩側(cè)結(jié)締組織增厚、壓痛、觸及炎性包塊，附件區(qū)條索樣腫物（局部體征）

>>嚴(yán)重者整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”（局部體征）

>>若為淋球菌感染——可在局部形成膿腫，高燒不退，白細(xì)胞持續(xù)升高，中性粒為主、核左移。

（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

1）病理：炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展為彌漫性腹膜炎，腸粘連，膿腫。

1）病理：炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展為彌漫性腹膜炎——形成腸粘連，局限性膿腫。

2）臨床表現(xiàn)：

*全身中毒癥狀——如高熱、惡心、嘔吐、腹脹。

*腹膜炎體征——腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。

*膿腫波及腸管及膀胱——可有腹瀉、里急后重和排尿困難。

*急性期治療不徹底發(fā)展為慢性盆腔炎——可導(dǎo)致不孕。（五）血栓性靜脈炎

盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎

◆常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈

◆單側(cè)居多，產(chǎn)后1～2周多見。

◆表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，癥狀可持續(xù)數(shù)周或反復(fù)發(fā)作。

◆局部檢查：不易與盆腔結(jié)締組織炎相鑒別。

下肢血栓性靜脈炎

◆常繼發(fā)于盆腔靜脈炎，多發(fā)生在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈

◆表現(xiàn)：弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛

◆局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。（六）膿毒血癥

1）感染血栓脫落——引起菌血癥——可形成遷徙性膿腫，如腎膿腫、肺膿腫、肺栓塞。

2）當(dāng)侵入血液循環(huán)的細(xì)菌大量繁殖，釋放毒素——引起嚴(yán)重膿毒血癥、感染性中毒性休克或及多器官功能衰竭，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、甚至危及生命。

二、診斷要點(diǎn)

>>病史及分娩經(jīng)過

>>全身及局部檢查

>>輔助檢查

>>確定病原體

產(chǎn)后發(fā)熱——首選考慮產(chǎn)褥感染。

仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口——確定感染部位和嚴(yán)重程度。

■超聲、CT、MRI等——對(duì)感染形成的炎性包塊、膿腫，做出定位及定性診斷。

■血清C-反應(yīng)蛋白升高——有助于早期診斷感染

■取宮腔分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物——作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，必要時(shí)需作血培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)。

■病原體抗原和特異抗體檢測(cè)——可以作為快速確定病原體的方法。

三、處理

※胎盤、胎膜殘留處理：

原則：在有效抗感染同時(shí)，清除宮腔內(nèi)殘留物。

方法：急性感染伴發(fā)高熱，應(yīng)有效控制感染，同時(shí)行宮內(nèi)感染組織的鉗夾術(shù)——在感染徹底控制、體溫正常后，再徹底清宮，避免因刮宮引起感染擴(kuò)散、子宮內(nèi)膜破壞和子宮穿孔。

※感染灶的處理：

·會(huì)陰傷口或腹部切口感染——應(yīng)及時(shí)切開引流；

·盆腔膿腫——可經(jīng)腹或后穹隆穿刺或切開引流；

·子宮嚴(yán)重感染，經(jīng)積極治療無效，炎癥繼續(xù)擴(kuò)展，出現(xiàn)不能控制的出血、膿毒血癥或及感染性休克時(shí)——應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)，清除感染源，挽救患者生命?！ㄐ造o脈炎抗凝治療：

·原則：應(yīng)用大量抗生素同時(shí)，可加用抗凝劑。

·方案：

①肝素鈉：即150U/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，每6小時(shí)1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7日；

②尿激酶：40萬U加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注10日。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血功能。

③同時(shí)，還可口服雙香豆素、阿司匹林等其他抗凝藥物。02晚期產(chǎn)后出血

在分娩24小時(shí)后的產(chǎn)褥期內(nèi)，發(fā)生子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血。以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見。

區(qū)別產(chǎn)后出血【病因】

1.胎盤、胎膜殘留最常見

2.蛻膜殘留

3.子宮胎盤附著面復(fù)舊不全

4.感染

5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的原因

6.其他：如產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等?！纠}】

下列哪項(xiàng)不是晚期產(chǎn)后出血的原因

A.胎盤附著面復(fù)舊不全

B.繼發(fā)性子宮收縮乏力

C.產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

D.子宮黏膜下肌瘤

E.宮腔異物

『正確答案』B【病因與臨床表現(xiàn)】

（一）胎盤、胎膜、蛻膜殘留

——是最常見原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。

1.血性惡露持續(xù)時(shí)間長，以后反復(fù)出血或突然大量流血。

2.子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織。

宮腔刮出物病理檢查不見絨毛——蛻膜殘留

（二）子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不良

1.產(chǎn)后2周左右，突然大量陰道流血。

2.檢查子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。（三）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開

主要原因有：

（1）切斷子宮動(dòng)脈向下斜行分支——造成局部供血不足；

（2）術(shù)中止血不良形成——局部血腫；

（3）局部感染組織壞死——致使切口不愈合；

（4）橫切口選擇過低或過高——切口對(duì)合不良；

（5）縫合技術(shù)不當(dāng)——過緊、過松等。

（6）多次剖宮產(chǎn)——切口處菲薄，瘢痕組織多造成局部供血不足，影響切口愈合。

以上因素均可在腸線溶解脫落后，血竇重新開放而出血。

多發(fā)生在術(shù)后術(shù)后2～3周，出現(xiàn)大量陰道出血，甚至出血性休克?！纠}】

下列哪項(xiàng)不是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口出血的原因

A.切口縫合過緊或過密

B.切口過低或過高

C.切口縫合過松

D.切口延裂

E.子宮右旋明顯，做切口前子宮先復(fù)位

『正確答案』E【診斷】

（一）病史

（二）癥狀及體征

（三）輔助檢查

■血常規(guī)：了解貧血和感染情況。

■超聲檢查：了解子宮大小、宮腔有無殘留物、子宮切口愈

合及切口周圍血腫等情況。

■病原體和藥敏試驗(yàn)：宮腔分泌物培養(yǎng)、發(fā)熱時(shí)行血培養(yǎng)，

選擇有效廣譜抗生素。

■血hCG測(cè)定：有助于排除胎盤殘留及絨毛膜癌。

■病理檢查：宮腔刮出物或子宮切除標(biāo)本，應(yīng)送病理檢查?！局委煛?/p>

（一）少量或中等量陰道流血：

——廣譜抗生素、縮宮素及支持治療。

（二）胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全：

1.清宮：輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)條件下輕柔刮宮（防子宮穿孔），刮出物送檢病理。

2.術(shù)后：繼續(xù)給予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療。（三）疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開

1.少量陰道出血——住院，予廣譜抗生素、支持治療。

2.陰道出血多——剖腹探查。

[若切口周圍組織壞死范圍小、炎癥反應(yīng)輕微——可行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血；

[若為切口假性動(dòng)脈瘤形成——首選髂內(nèi)動(dòng)脈或選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；

[若組織壞死范圍大——酌情行次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)?！纠}】

產(chǎn)褥婦，26歲。剖宮產(chǎn)術(shù)后16天，突然陰道大量流血3小時(shí)來院。入院時(shí)BP84/60mmHg，心率122次/分，Hb84g/L。

1.該患者應(yīng)立即采取的處理措施不包括

A.行B超檢查

B.建立靜脈通道，補(bǔ)液、輸血

C.行清宮術(shù)后止血

D.靜滴縮宮素

E.靜滴廣譜抗生素預(yù)防感染

『正確答案』C2.該患者最可能的出血原因是

A.胎盤附著面復(fù)舊不全

B.胎盤胎膜殘留

C.胎盤附著面血栓脫落

D.繼發(fā)性子宮收縮乏力

E.子宮切口裂開出血

『正確答案』E3.該患者最有效的處理措施是

A.宮腔鏡檢查并止血

B.剖腹探查、清創(chuàng)縫合

C.剖腹探查、行子宮次全切除術(shù)

D.剖腹探查、行子宮全切除術(shù)

E.清宮術(shù)

『正確答案』C

03產(chǎn)褥抑郁癥

【定義】

產(chǎn)褥期抑郁癥是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種。

【表現(xiàn)】

常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為易激惹、恐怖、焦慮、沮喪和對(duì)自身及嬰兒健康過度擔(dān)憂，常失去生活自理及照料嬰兒的能力，有時(shí)會(huì)陷入錯(cuò)亂或嗜睡狀態(tài)?！驹\斷】

1.在產(chǎn)后2周左右出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，但必須具備第（1）（2）兩條：

（1）情緒抑郁。

（2）對(duì)全部或多數(shù)活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅。

（3）體重顯著下降或增加。

（4）失眠或睡眠過度。

（5）精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯。

（6）疲勞或乏力。

（7）遇事皆感毫無意義或負(fù)罪感。

（8）思維能力減退或注意力渙散。

（9）反復(fù)出現(xiàn)死亡想法。

2.在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病?！局委熍c預(yù)后】

心理治療和藥物治療。

預(yù)后良好，約70%患者1年內(nèi)治愈，但再次妊娠，有20%復(fù)發(fā)率。

【預(yù)防】

產(chǎn)褥期抑郁癥的發(fā)生受社會(huì)因素、心理因素及妊娠因素的影響，故應(yīng)——加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)的精神關(guān)懷，利用孕婦學(xué)校等多種渠道普及有關(guān)妊娠、分娩常識(shí)，減輕孕產(chǎn)婦對(duì)妊娠、分娩的緊張、恐懼心情，完善自我保健。

運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)知識(shí)在分娩過程中對(duì)產(chǎn)婦多加關(guān)心和愛護(hù)，對(duì)預(yù)防產(chǎn)褥期抑郁癥有價(jià)值?！纠}】

產(chǎn)褥期抑郁癥描述不恰當(dāng)?shù)氖?/p>

A.產(chǎn)褥期