工傷仲裁申請書范本

工傷仲裁申請書范本申請書一：

尊敬的工傷認(rèn)定委員會：

您好！我是某某公司的員工，因在工作中不幸遭受意外傷害，特向您提交工傷認(rèn)定申請，請您予以審核。

一、申請內(nèi)容

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》和《某某省工傷保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，我特向您申請對我所遭受的意外傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定，以便依法享受工傷保險(xiǎn)待遇。

二、申請?jiān)?/p>

2021年9月10日，我在公司生產(chǎn)車間進(jìn)行設(shè)備維護(hù)時(shí)，不慎被旋轉(zhuǎn)的機(jī)器部件擊中，導(dǎo)致右臂骨折。事故發(fā)生后，我立即被送往醫(yī)院治療，至今仍在康復(fù)中。此次事故嚴(yán)重影響了我的工作和生活，使我承受了巨大的痛苦。我認(rèn)為，此次傷害符合工傷認(rèn)定的條件，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

三、決心和要求

在此，我鄭重聲明，我所提交的申請材料均真實(shí)可靠，如有虛假，我愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。我決心積極配合工傷認(rèn)定委員會的工作，如實(shí)陳述事故經(jīng)過，提供相關(guān)證據(jù)材料。同時(shí)，我要求依法認(rèn)定我所遭受的傷害為工傷，并按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為我辦理工傷保險(xiǎn)待遇。

四、結(jié)尾

感謝工傷認(rèn)定委員會對我的申請予以關(guān)注和審理。我相信，在您的幫助下，我一定能依法維護(hù)自己的合法權(quán)益。請您予以審查，并希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請人：（簽名）

2021年9月20日

申請書二：

一.申請人基本信息

姓名：張三

性別：男

年齡：35歲

身份證號/p>

聯(lián)系電話/p>

家庭住址：北京市朝陽區(qū)xx路xx號

工作崗位：北京xx科技有限公司研發(fā)部工程師

二.申請事項(xiàng)

本人因在工作中遭受意外傷害，特向貴公司提交工傷認(rèn)定申請，并要求依法享受工傷保險(xiǎn)待遇。

三.事實(shí)與理由

2021年9月10日，我在公司研發(fā)部實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行設(shè)備調(diào)試時(shí)，不慎被突然失控的實(shí)驗(yàn)設(shè)備撞傷，導(dǎo)致左腿骨折。事故發(fā)生后，我立即被送往醫(yī)院治療，至今仍在康復(fù)中。此次事故嚴(yán)重影響了我的工作和生活，使我承受了巨大的痛苦。

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》和《北京市工傷保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，我認(rèn)為此次傷害符合工傷認(rèn)定的條件，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。作為一名工程師，我一直致力于公司的研發(fā)工作，此次意外傷害使我無法繼續(xù)為公司貢獻(xiàn)力量，也給我的家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

在此，我鄭重聲明，我所提交的申請材料均真實(shí)可靠，如有虛假，我愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。我決心積極配合公司的工傷認(rèn)定工作，如實(shí)陳述事故經(jīng)過，提供相關(guān)證據(jù)材料。同時(shí)，我要求依法認(rèn)定我所遭受的傷害為工傷，并按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為我辦理工傷保險(xiǎn)待遇。

四.落款

申請人：（簽名）

2021年9月20日

申請書三：

尊敬的工傷認(rèn)定部門：

一.稱謂

我是某某公司的員工，因在工作中不幸遭受意外傷害，特向您提交工傷認(rèn)定申請，請您予以審核。

二.申請事項(xiàng)與理由

1.申請內(nèi)容：根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》和《某某省工傷保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，我特向您申請對我所遭受的意外傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定，以便依法享受工傷保險(xiǎn)待遇。

2.申請?jiān)颍?021年9月10日，我在公司生產(chǎn)車間進(jìn)行設(shè)備維護(hù)時(shí)，不慎被旋轉(zhuǎn)的機(jī)器部件擊中，導(dǎo)致右臂骨折。事故發(fā)生后，我立即被送往醫(yī)院治療，至今仍在康復(fù)中。此次事故嚴(yán)重影響了我的工作和生活，使我承受了巨大的痛苦。我認(rèn)為，此次傷害符合工傷認(rèn)定的條件，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

3.決心和要求：在此，我鄭重聲明，我所提交的申請材料均真實(shí)可靠，如有虛假，我愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。我決心積極配合工傷認(rèn)定部門的工作，如實(shí)陳述事故經(jīng)過，提供相關(guān)