腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范操作課件

腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范操作外科醫(yī)師習慣于在顯露良好的手術野中進行手術操作，動作要求盡可能細致、輕柔和準確。因此在轉向內(nèi)窺鏡下微小范圍內(nèi)精雕細琢的操作需要有個觀念和技術的適應過程。

美國Reddick等建立的最新腹腔鏡技術培訓中心在過去數(shù)年內(nèi)就接受了三千多名外科醫(yī)師學習腹腔鏡手術。腹腔鏡技術與傳統(tǒng)的開放手術技術有很大的不同，術者依賴于內(nèi)窺鏡在監(jiān)視器下進行操作，使用特殊的長柄器械，術者手移動的方向與器械是相反的，而且最重要的是術者無法利用觸覺進行感知。因此初學者需要經(jīng)歷很長的學習曲線，而傳統(tǒng)的學徒制的教學方式顯然會增加病人的風險以及并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡技術培訓的目的就是希望把學習曲線的早期階段放在人體外，直到學員達到一定水平時再開始人體手術，最終能降低病人的風險。

體外培訓設備

培訓箱培訓體外培訓設備Pelvic－Trainer體外培訓設備體外模擬疝修補體外模擬闌尾切除體外模擬膽管造影

計算機模擬培訓觸摸目標練習移物練習手術器械的置入及取出練習電鉤模擬練習

計算機模擬培訓LapSim計算機模擬培訓ICSAD動物體內(nèi)培訓

活體培訓尸體培訓腹腔鏡培訓的教程設計

完整的腹腔鏡培訓教程主要分為3部分：基礎知識培訓、基本技術培訓、手術過程培訓。腹腔鏡基本技術培訓腹腔鏡基本技術的培訓主要以體外培訓為主，根據(jù)條件采用培訓箱培訓或計算機模擬教學方式。一般來講，不同專業(yè)醫(yī)生采用統(tǒng)一的教程。由于腔鏡技術與開放手術是有很大差別的，因此在手術過程培訓前進行適當?shù)幕厩荤R技術培訓是非常必要的。國外曾有研究表明當初學者直接進行動物培訓時，有17％的動物在培訓過程中因出血而死亡。初級培訓教程

腹腔鏡手術設備、器械介紹氣腹機攝像頭、監(jiān)視器光源腹腔鏡常規(guī)手術器械特殊手術器械初級培訓教程腹腔鏡手術入路（Hasson切開法、氣腹針的應用）不同手術Trocar的位置氣腹的建立及Trocar的置入

初級培訓教程非優(yōu)勢手的練習、手－眼配合的訓練及左右手配合訓練

初級培訓教程移物練習初級培訓教程傳繩練習初級培訓教程腔鏡下的切割及分離技術

初級培訓教程電鉤的原理及使用高級培訓教程腔鏡下打結及縫合技術

高級培訓教程腔鏡下的吻合技術

普外醫(yī)師的培訓教程Trocar的置入及氣腹的建立診斷性腔鏡膽囊切除術闌尾切除術腹股溝疝修補術肝臟部分切除術腸損傷的建立及修補腸切除吻合術胃－腸吻合術脾切除術血管損傷的模擬及處理泌尿外科醫(yī)師的培訓教程經(jīng)腹腔腎臟手術部分（動物右側或左側臥位）

腎臟部分切除術經(jīng)腹腔腎切除術血管損傷的模擬及處理

婦科醫(yī)師的培訓教程

Trocar的置入及氣腹的建立診斷性腔鏡腔鏡下絕育輸卵管復通卵巢囊腫切除術卵巢切除術子宮切除術

培訓結果的評價及向人體手術的轉化

各種腹腔鏡培訓的目的都是為了使外科醫(yī)生在進行人體手術時能夠更加熟練，從而降低病人的風險。對于不同培訓的有效性的評估主要是通過對比學員在人體手術中的表現(xiàn)來判定的。盡管培訓可以改善學員的手術技術并加速其手術的進步，但是傳統(tǒng)的、手術室中上下級醫(yī)師之間一對一的教學方式在培訓向手術轉化的過程當中仍然是非常必要的。

護士培訓

手術組人員不僅是指手術醫(yī)師，還包括麻醉醫(yī)師、器械護士、巡回護士，手術組的所有人員都要熟悉腹腔鏡手術的全過程。器械護士和巡回護士同樣應該進行術前培訓，巡回護士不僅要完成以往常規(guī)手術的任務，在沒有腹腔鏡設備管理技師的情況下，在手術中還要負責腹腔鏡設備的啟動和管理，保證手術中這些設備良好的工作狀態(tài)。器械護士應該熟悉各種腹腔鏡手術器械的性能、使用和保養(yǎng)，了解腹腔鏡手術的步驟和傳統(tǒng)經(jīng)旗手術的區(qū)別。護士培訓理論學習設備的管理手術配合手術步驟體位切口氣腹針及套管針穿刺探查顯露

空腔顯露臟器的排空抓鉗對器官的牽拉牽引器的牽引縫合牽拉牽引帶的應用手術技巧分離

電刀分離超聲刀分離

PK刀分離

Ligasure分離

氬氣刀分離

CUSA刀分離鈍性分離剪刀分離手術技巧打結

體外打結法路德結(Roederknot)

手術技巧漁人結(fishermanknot)

手術技巧韋氏結(wistenknot)

手術技巧擠塞結(jammingknot)

手術技巧修正結(revisingknot)手術技巧體內(nèi)打結法傳統(tǒng)結(conventionalknot)手術技巧時鐘結(closkknot)手術技巧阿伯丁結(Aberdeenknot)手術技巧中國結手術技巧止血標本的取出腹腔鏡的把持手術技巧縫合技術間斷縫合連續(xù)縫合手術技巧吻合技術線形釘合法端-端吻合法網(wǎng)狀假體的釘合技術手術器械氣腹針手術器械套管穿刺器手術器械套管穿刺器手術器械套管穿刺器手術器械手術鉗

抓鉗用于夾持組織的鉗子，常用的抓鉗直徑為5mm和10mm。又分為損傷抓鉗和無損傷抓鉗兩種。鉗口有“V”形和“U”形之分。

分離鉗同常規(guī)手術器械一樣，腹腔鏡手術常用直、彎分離鉗分離組織，由于腹腔鏡手術操作的特殊性，除直、彎形狀的分離鉗外，還有一些特殊角度的分離鉗。手術器械手術器械手術剪刀手術器械施夾器與夾釘手術器械針持與縫合器手術器械結扎套圈器手術器械打結器手術器械單發(fā)釘合器，即疝修補釘合器：可釘合片狀組織，均于疝修補術補片的固定及腹膜關閉。手術器械吻合器手術器械電分離器及電凝棒手術器械標本娩出器械

標本娩出袋標本粉碎器腹壁撐開器手術器械造影鉗及造影管中空的長桿及末端的弧形鉗口，可通過并固定造影管，是經(jīng)膽囊管膽道造影的專用器械。手術器械內(nèi)鏡手術刀內(nèi)鏡手術刀有單刃刀、雙刃刀、尖刀、圓刀，可安全地用于內(nèi)鏡下的切割。鐮狀手術刀主要用于內(nèi)鏡膽總管切開。手術器械活檢鉗手術器械牽開器和撥棒手術器械氣腹袖套設備保養(yǎng)腹腔鏡手術設備及器械比常規(guī)手術器械構造復雜、精細，保養(yǎng)的好壞關系到使用壽命，最好有專人保養(yǎng)，負責保養(yǎng)的人應該熟悉整套設備和器械。設備保養(yǎng)器械的使用壽命與它保養(yǎng)的好壞很大的關系。手術后，將器械沖洗干凈．擦干或吹干，特別是空心管道的器械內(nèi)一定要使之干凈干燥。金屬部分用醫(yī)用石醋油薄薄地涂一層。器械應放在器械柜內(nèi)，任何時候都不應該將器械掉在地上或使器械彎曲。設備保養(yǎng)腹腔鏡手術設備包括攝像機、錄像機、監(jiān)視器、氣腹機、電凝器及沖洗器等，應有固定的放置室及專用的放置臺（架），如能夠設置固定而專用的手術間可防止過多的移動而造成對設備震動損害。設備保養(yǎng)每次手術完畢后，應逐一檢查其性能是否完好，再切斷電源。放置的地方應做到防潮、防曬，并遠離油污、遠離有毒、有害、易燃、易爆及腐蝕性液氣體。設備保養(yǎng)定期除塵。對設備表面的清潔應避免用腐蝕性液體和粗糙物體擦拭，必要時用專用清潔劑。每次手術完畢后均應及時清洗，最好用清水沖洗，對帶有組織碎屑處，尤其是功能部分，如刀、剪、鉗及穿刺套管管芯的尖端部分，應輕輕刷洗，并立即擦干，都長期不用的還應涂以器械保養(yǎng)油，不能用帶酸堿性的清潔劑清洗。設備保養(yǎng)對帶管腔的器械，如穿刺套管、沖洗器、電鉤、電鏟、膽道鏡等，每次使用后都應對其管腔部分及時刷洗或以專用的清洗器、注射器加壓沖洗，再吹干