處方書寫規(guī)范-完美版 (1)課件

處方書寫規(guī)范2012.8.22基本要求加強處方規(guī)范化管理按藥品通用名處方正確書寫處方嚴格審核處方對處方進行點評處方格式由三部分組成：前記正文后記處方的內容（2）正文：以Rp（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。處方的內容（3）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學人員簽名。處方書寫規(guī)則（1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯Ｌ幏綉运{色或黑色筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

處方書寫規(guī)則（2）藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫;不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;

處方書寫規(guī)則（4）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。處方書寫規(guī)則（5）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

藥品劑量書寫藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫劑量應當使用法定劑量單位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。處方權的獲得（1）經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。

經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構開具的處方，應當經所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

試用期人員開具處方，應當經所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。

處方權的獲得（2）麻醉藥品、一類精神藥品處方權執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。處方的開具（2）處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。處方的開具（3）門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內使用。處方的開具（4）為門（急）診患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；麻醉藥品和第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；麻醉藥品和第一類精神藥品其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品中哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。處方的開具（5）為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；麻醉藥品、第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。要求長期使用患者，每3個月復診或者隨診一次。處方的開具（6）為住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量處方的保存處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。處方的調劑(2)藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的，不得調劑。

處方示例（1）總量法形式：

Mist.Pepsini100mlSig:10mlt.i.d

a.c

或胃蛋白酶合劑100ml

用法：10ml3次∕日飯前處方書寫格式1、口服R：維生素C片100mg×40片用法：100mg3次/日Tab.VitC100mg×40Sig:100mgt.i.d2、肌注R：硫酸阿米卡星注射液0.2×6支用法：0.2肌注2次/日Inj.Amikacin

Sufate0.2×6Sig:0.2im

b.i.d

處方書寫格式3、靜推Inj.50%G.S20ml×2VitC0.5×2×2Sig:iV

g.d50%葡萄糖注射液20ml×2支維生素C注射液0.5×2支×2次用法：靜注1次/日

處方書寫格式5、外用藥10%Ung

IchthyoL10gSig:usextb.i.d10%魚石脂軟膏10克×1用法：適量涂紅腫處2次/日

處方不合格問題舉例不合理用藥：多種抗菌藥物聯(lián)用診斷與用藥不符大處方：每張?zhí)幏讲荒艹^300元修改不簽字：必須簽名并注明修改時間后記存在問題：醫(yī)師無簽名：發(fā)藥人無簽名：至少有1人簽字處方監(jiān)督管理

處方點評制度：對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。

處方權干預制度：對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權。醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的取消醫(yī)療機構有下列情形之一，責令限期改正，并處5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。未取得處方權的人員及被取消處方權的醫(yī)師不得開具處方；未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方；處方權的取消醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權由其所在醫(yī)療機構予以取消。被責令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓期間；被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；因開具處方牟取私利。執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的取消醫(yī)師有下列情形之一，給予警告或責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。未取得處方權或者被取消處方權后開具藥品處方的；未按照《處方管理辦法》規(guī)定開具藥品處方的；違反《處方管理辦法》其他規(guī)定的。藥品外購除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構不得限制就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。

-----《處方管理辦法》第四十二條醫(yī)生開具處方時應充分尊重患者用藥知情權，除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、兒科處方外，允許患者持醫(yī)師處方自愿到我市藥監(jiān)部門依法許可的零售藥店購買藥品。

-----《廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法》第二條廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法因病情需要使用我院沒有的藥品，而且我院無同類替代品種，確實需要外購藥品時，應遵守以下規(guī)則：本院醫(yī)生不得以任何形式要求或暗示就診患者到指定藥店購買藥品；醫(yī)生所開具的外購藥品處方必須符合《處方管理辦法》的標準要求，開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱，并在門診手冊內對外購藥品的原因作出說明；廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法醫(yī)生不能使用本院專用處方以外的任何形式（包括口頭、白紙條、短信等）開具外購藥品處方，所開具的外購藥品處方必須一式兩份，其中一份由門診部收集備案；未告知病人外購藥品原因或未辦理外購藥品登記，導致病人投訴并核實的；廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法流程圖醫(yī)生開具外購藥品處方后告知患者到醫(yī)院外購藥品咨詢站登記并審核1外購藥品咨詢站工作人員對患者信息、診斷信息、外購藥品、醫(yī)生姓名等進行登記并審核，符合要求并審核批準后方可外購藥品。23對不合格的處方應收回，由外購藥品咨詢站工作人員聯(lián)系通知處方醫(yī)師，退回處方，重新開具，并在處方差錯登記本上記錄。

廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法發(fā)現(xiàn)以下情況均視為違規(guī)行為：未使用本院