省內(nèi)跨市就醫(yī)生育保險(xiǎn)項(xiàng)目范圍

———省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表（居民醫(yī)保）（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)二級(jí)表）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱：業(yè)務(wù)交接號(hào)：參保市：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼：申報(bào)結(jié)算日期：2025-01-01至2025-01-31金額單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào)業(yè)務(wù)類型人員類別人數(shù)人次診療天數(shù)醫(yī)療費(fèi)用總金額個(gè)人現(xiàn)金金額個(gè)人先自付金額基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付段補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共付段醫(yī)療救助記賬金額其他記賬金額記賬金額合計(jì)是否互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)備注大病保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助起付線藥品醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)用耗材統(tǒng)籌記賬金額個(gè)人賬戶支付金額自付金額（含超限額自付）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)記賬金額自付金額（含超限額自付）大病保險(xiǎn)記賬金額自付金額（含超限額自付）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助記賬金額自付金額（含超限額自付）本人個(gè)賬個(gè)賬共濟(jì)1普通門診居民2普通住院居民3門診特定病種居民4合計(jì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表人：張三定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)復(fù)核人：李四確認(rèn)申報(bào)日期：2025年02月10日定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門聯(lián)系電話：備注：結(jié)算日期以自然月份的1日零時(shí)至月度最后一日24時(shí)為準(zhǔn)。省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表（居民醫(yī)保）（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)三級(jí)表）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱：業(yè)務(wù)交接號(hào)：參保市：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼：申報(bào)結(jié)算日期：2025-01-01至2025-01-31金額單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào)姓名性別年齡身份證件號(hào)碼人員類別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼就醫(yī)登記號(hào)業(yè)務(wù)類型就醫(yī)開始日期就醫(yī)結(jié)束日期診療天數(shù)結(jié)算日期出院診斷醫(yī)療費(fèi)用總金額個(gè)人現(xiàn)金金額個(gè)人先自付金額基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付段補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共付段醫(yī)療救助記賬金額其他記賬金額記賬金額合計(jì)是否互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)備注大病保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助起付線藥品醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)用耗材統(tǒng)籌記賬金額個(gè)人賬戶支付金額自付金額（含超限額自付）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)記賬金額自付金額（含超限額自付）大病保險(xiǎn)記賬金額自付金額（含超限額自付）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助記賬金額自付金額（含超限額自付）本人個(gè)賬個(gè)賬共濟(jì)1居民普通門診/普通住院/門診特定病種/重大疫情特殊醫(yī)療保障門診2…合計(jì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表人：張三定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)復(fù)核人：李四確認(rèn)申報(bào)日期：2025年02月10日定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門聯(lián)系電話：備注：結(jié)算日期以自然月份的1日零時(shí)至月度最后一日24時(shí)為準(zhǔn)。個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表（就醫(yī)地用表）申報(bào)結(jié)算日期：年月日至年月日填報(bào)單位：地級(jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）撥付批號(hào)：?jiǎn)挝唬涸ūＡ魞晌恍?shù)）序號(hào)參保人參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量人數(shù)人次個(gè)賬共濟(jì)金額1廣州2深圳…………合計(jì)負(fù)責(zé)人：復(fù)核人：制表人：制表日期：年月日聯(lián)系電話：個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)明細(xì)表（就醫(yī)地用表）申報(bào)結(jié)算日期：年月日至年月日填報(bào)單位：地級(jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）撥付批號(hào)：?jiǎn)挝唬涸ūＡ魞晌恍?shù)）序號(hào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)編碼定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱證件類型證件號(hào)碼姓名人員類型業(yè)務(wù)類型就診開始時(shí)間就診結(jié)束時(shí)間結(jié)算時(shí)間出院診斷授權(quán)人參保地個(gè)賬共濟(jì)金額1廣州2深圳…………合計(jì)負(fù)責(zé)人：復(fù)核人：制表人：制表日期：年月日聯(lián)系電話：附件12省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核說(shuō)明（職工醫(yī)保）就醫(yī)市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：就醫(yī)市（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：參保市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱：申報(bào)結(jié)算日期：2025-01-01至2025-01-31費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼：業(yè)務(wù)交接號(hào)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）醫(yī)療費(fèi)用審核審核醫(yī)療費(fèi)用所屬月份業(yè)務(wù)交接號(hào)姓名身份證件號(hào)碼人員類別待遇類型支付方式就診時(shí)間審核情況扣減人次扣減金額備注在職/退休/其他普通門診/門診特定病種/重大疫情特殊醫(yī)療保障門診/普通住院/生育門診/生育住院按病種分值付費(fèi)/按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)/按病種付費(fèi)/按床日付費(fèi)/按項(xiàng)目付費(fèi)/其他補(bǔ)撥補(bǔ)扣補(bǔ)撥補(bǔ)扣醫(yī)療費(fèi)用

所屬月份業(yè)務(wù)交接號(hào)姓名身份證件號(hào)碼人員類別待遇類型支付方式就診時(shí)間審核情況補(bǔ)撥補(bǔ)扣人次補(bǔ)撥補(bǔ)扣金額備注在職/退休/其他普通門診/門診特定病種/重大疫情特殊醫(yī)療保障門診/普通住院/生育門診/生育住院按病種分值付費(fèi)/按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)/按病種付費(fèi)/按床日付費(fèi)/按項(xiàng)目付費(fèi)/其他專項(xiàng)補(bǔ)撥補(bǔ)扣例：根據(jù)……，補(bǔ)撥/補(bǔ)扣2025年2月10日至3月15日期間參保人員王某某等50人次（45人）醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)12800元（具體扣減明細(xì)情況可向我單位核實(shí)）就醫(yī)（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核部門聯(lián)系人：聯(lián)系電話：制表時(shí)間：年月日省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核支付表（職工醫(yī)保）（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用表）就醫(yī)市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：就醫(yī)市（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：參保市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱：申報(bào)結(jié)算日期：2025-01-01至2025-01-31費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼：業(yè)務(wù)交接號(hào)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）業(yè)務(wù)類型人員類別人數(shù)人次醫(yī)療費(fèi)總金額自費(fèi)金額自付金額記賬金額審核扣減金額補(bǔ)撥/回扣金額實(shí)際支付金額備注普通門診申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)門診特定病種申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)重大疫情特殊醫(yī)療保障門診申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)普通住院申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)生育門診申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)生育住院申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)全部合計(jì)申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他合計(jì)就醫(yī)市（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：復(fù)核人：制表人：制表日期：備注1.審核扣減的金額前用“—”進(jìn)行標(biāo)記。補(bǔ)扣的金額前用“—”進(jìn)行標(biāo)記，補(bǔ)撥的金額前用“+”進(jìn)行標(biāo)記。2.實(shí)際支付金額=記賬金額+審核扣減金額+補(bǔ)撥補(bǔ)扣金額。省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核支付表（職工醫(yī)保）（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下載對(duì)賬表）就醫(yī)市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：就醫(yī)市（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：參保市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱：申報(bào)結(jié)算日期：2025-01-01至2025-01-31費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼：業(yè)務(wù)交接號(hào)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）業(yè)務(wù)類型人員類別人數(shù)人次醫(yī)療費(fèi)總金額自費(fèi)金額自付金額記賬金額審核扣減金額補(bǔ)撥/回扣金額實(shí)際支付金額備注普通門診申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)門診特定病種申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)重大疫情特殊醫(yī)療保障門診申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)普通住院申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)生育門診申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)生育住院申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他小計(jì)全部合計(jì)申報(bào)在職///退休///其他///小計(jì)審核在職/退休/其他/小計(jì)支付在職退休其他合計(jì)就醫(yī)（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算部門聯(lián)系人：聯(lián)系電話：制表日期：省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核說(shuō)明（居民醫(yī)保）就醫(yī)市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：就醫(yī)市（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：參保市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱：申報(bào)結(jié)算日期：2025-01-01至2025-01-31費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼：業(yè)務(wù)交接號(hào)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）醫(yī)療費(fèi)用審核審核醫(yī)療費(fèi)用所屬月份業(yè)務(wù)交接號(hào)姓名身份證件號(hào)碼人員類別待遇類型支付方式就診時(shí)間審核情況扣減人次扣減金額備注居民普通門診/門診特定病種/重大疫情特殊醫(yī)療保障門診/普通住院/生育門診/生育住院按病種分值付費(fèi)/按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)/按病種付費(fèi)/按床日付費(fèi)/按項(xiàng)目付費(fèi)/其他補(bǔ)撥補(bǔ)扣補(bǔ)撥補(bǔ)扣醫(yī)療費(fèi)用

所屬月份業(yè)務(wù)交接號(hào)姓名身份證件號(hào)碼人員類別待遇類型支付方式就診時(shí)間審核情況補(bǔ)撥補(bǔ)扣人次補(bǔ)撥補(bǔ)扣金額備注居民普通門診/門診特定病種/重大疫情特殊醫(yī)療保障門診/普通住院/生育門診/生育住院按病種分值付費(fèi)/按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)/按病種付費(fèi)/按床日付費(fèi)/按項(xiàng)目付費(fèi)/其他專項(xiàng)補(bǔ)撥補(bǔ)扣例：根據(jù)……，補(bǔ)撥/補(bǔ)扣2025年2月10日至3月15日期間參保人員王某某等50人次（45人）醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)12800元（具體扣減明細(xì)情況可向我單位核實(shí)）就醫(yī)（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核部門聯(lián)系人：聯(lián)系電話：制表時(shí)間：年月日省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核支付表（居民醫(yī)保）（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用表）就醫(yī)市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：就醫(yī)市（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：參保市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱：申報(bào)結(jié)算日期：2025-01-01至2025-01-31費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼：業(yè)務(wù)交接號(hào)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）業(yè)務(wù)類型人員類別人數(shù)人次醫(yī)療費(fèi)總金額自費(fèi)金額自付金額記賬金額審核扣減金額補(bǔ)撥/回扣金額實(shí)際支付金額備注普通門診申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)門診特定病種申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)重大疫情特殊醫(yī)療保障門診申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)普通住院申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)生育門診申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)生育住院申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)全部合計(jì)申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民合計(jì)就醫(yī)市（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：復(fù)核人：制表人：制表日期：備注1.審核扣減的金額前用“—”進(jìn)行標(biāo)記。補(bǔ)扣的金額前用“—”進(jìn)行標(biāo)記，補(bǔ)撥的金額前用“+”進(jìn)行標(biāo)記。2.實(shí)際支付金額=記賬金額+審核扣減金額+補(bǔ)撥補(bǔ)扣金額。省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核支付表（居民醫(yī)保）（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下載對(duì)賬表）就醫(yī)市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：就醫(yī)市（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：參保市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱：申報(bào)結(jié)算日期：2025-01-01至2025-01-31費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼：業(yè)務(wù)交接號(hào)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）業(yè)務(wù)類型人員類別人數(shù)人次醫(yī)療費(fèi)總金額自費(fèi)金額自付金額記賬金額審核扣減金額補(bǔ)撥/回扣金額實(shí)際支付金額備注普通門診申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)門診特定病種申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)重大疫情特殊醫(yī)療保障門診申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)普通住院申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)生育門診申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)生育住院申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民小計(jì)全部合計(jì)申報(bào)居民///小計(jì)審核居民/小計(jì)支付居民合計(jì)就醫(yī)（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算部門聯(lián)系人：聯(lián)系電話：制表日期：省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核支付匯總表（職工醫(yī)保）申報(bào)結(jié)算日期：年月日至年月日填報(bào)單位：地級(jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）業(yè)務(wù)交接號(hào)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào)參保所在市人數(shù)人次撥付人次醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人現(xiàn)金支付金額記賬金額審核扣減金額補(bǔ)撥補(bǔ)扣金額實(shí)際支付金額基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助其他統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶大病保險(xiǎn)公務(wù)員

補(bǔ)助本人個(gè)賬個(gè)賬共濟(jì)1廣州市2深圳市3……總計(jì)負(fù)責(zé)人：復(fù)核人：制表人：制表日期：年月日聯(lián)系電話：備注1.審核扣減的金額前用“—”（負(fù)數(shù)）進(jìn)行標(biāo)記。補(bǔ)扣的金額前用“—”（負(fù)數(shù)）進(jìn)行標(biāo)記。2.實(shí)際支付金額=記賬金額+審核扣減金額+補(bǔ)撥補(bǔ)扣金額。省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核支付匯總表（居民醫(yī)保）申報(bào)結(jié)算日期：年月日至年月日填報(bào)單位：地級(jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）業(yè)務(wù)交接號(hào)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào)參保所在市人數(shù)人次撥付人次醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人現(xiàn)金支付金額記賬金額審核扣減金額補(bǔ)撥補(bǔ)扣金額實(shí)際支付金額基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助其他統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶大病保險(xiǎn)公務(wù)員

補(bǔ)助本人個(gè)賬個(gè)賬共濟(jì)1廣州市2深圳市3……總計(jì)負(fù)責(zé)人：復(fù)核人：制表人：制表日期：年月日聯(lián)系電話：備注1.審核扣減的金額前用“—”（負(fù)數(shù)）進(jìn)行標(biāo)記。補(bǔ)扣的金額前用“—”（負(fù)數(shù)）進(jìn)行標(biāo)記。2.實(shí)際支付金額=記賬金額+審核扣減金額+補(bǔ)撥補(bǔ)扣金額。省內(nèi)跨市就醫(yī)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用基金清分表就醫(yī)市（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：申報(bào)結(jié)算日期：2024-01-01至2024-01-31業(yè)務(wù)交接號(hào)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）共濟(jì)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱廣州深圳珠海汕頭佛山韶關(guān)河源梅州惠州汕尾東莞中山江門陽(yáng)江湛江茂名肇慶潮州揭陽(yáng)云浮省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算撥付計(jì)劃表（職工醫(yī)保）申報(bào)結(jié)算日期：年月日至年月日填報(bào)單位：地級(jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）撥付批號(hào)：?jiǎn)挝唬涸ūＡ魞晌恍?shù)）參保所屬市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼業(yè)務(wù)交接號(hào)人數(shù)人次撥付人次撥付金額深圳市人民醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院小計(jì)：國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)珠海市小計(jì)：國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)…………小計(jì)：國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合計(jì)：個(gè)參保市國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：復(fù)核人：制表人：制表日期：年月日聯(lián)系電話：省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算撥付計(jì)劃表（居民醫(yī)保）申報(bào)結(jié)算日期：年月日至年月日填報(bào)單位：地級(jí)以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）撥付批號(hào)：?jiǎn)挝唬涸ūＡ魞晌恍?shù)）參保所屬市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼業(yè)務(wù)交接號(hào)人數(shù)人次撥付人次撥付金額深圳市人民醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院小計(jì)：國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)珠海市小計(jì)：國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)…………小計(jì)：國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合計(jì)：個(gè)參保市國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：復(fù)核人：制表人：制表日期：年月日聯(lián)系電話：醫(yī)療保險(xiǎn)跨市就醫(yī)結(jié)算專戶劃撥憑證（收/付款）交易渠道：交易日期：年月日業(yè)