缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南

中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組一、危險(xiǎn)因素控制

1．高血壓：高血壓是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，中國高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10mmHg〔lmmHg=0.133kPa〕，腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。我國和日本人群高血壓對腦卒中發(fā)病影響強(qiáng)度為西方人群的1.5倍。2002年的調(diào)查中，中國人群高血壓知曉率僅為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，與以往比較有所提高，但仍處于較差水平。同時(shí)期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經(jīng)到達(dá)70%、59%和34%。選用何種藥物更利于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)？MOSES等研究:匯總試驗(yàn)的21094例患者〔其中2項(xiàng)研究中包含有4000例腦卒中或TIA患者〕，鈣通道阻滯劑較血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有明顯優(yōu)勢。一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或B受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。依普沙坦和尼群地平應(yīng)用于二級預(yù)防來觀測腦卒中后的發(fā)生率和病死率試驗(yàn)〔MorbidityandMortalityAfterStroke～EprosartanvsNitrendipineforSecondaryPrevention)3．脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。降低膽固醇水平主要通過行為生活方式改變和使用他汀類藥物。包括各種降脂治療〔包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價(jià)螯合劑、飲食〕的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險(xiǎn)，他汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防腦卒中〔StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels，SPARCL〕研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒中和TIA的相對危險(xiǎn)。盡管他汀類藥物治療組患者的出血性腦卒中有所增加，但致死性出血性腦卒中那么沒有明顯增加。且作為一級預(yù)防的藥物，長期的他汀類藥物治療在心腦血管顯著獲益的同時(shí)并不顯著增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療

2．顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療：三、心源性栓塞的抗栓治療

〔一〕心房顫抖2002年發(fā)表的抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組〔AntithromboticTrialists'Collaboration，ATC〕薈萃分析顯示，心房顫抖患者應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效，抗血小板治療使非致死性腦卒中的危險(xiǎn)下降了1/4。2005年公布的Ⅲ期、多中心、平行組、RCT氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫抖患者血管事件〔AtrialFibrillationClopidogrelTrialwithlrbesartanforPreventionofVascularEvents，ACTIVE〕的先期試驗(yàn)ACTIVE～W的研究結(jié)果顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點(diǎn)〔腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡〕年發(fā)生率顯著低，兩組大出血發(fā)生率相似。2021年3月公布了ACTIVE二期研究〔即ACTIVE～A〕的研究結(jié)果說明，對于不能或不愿接受口服抗凝藥華法林的心房顫抖患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療相比單用阿司匹林治療組，顯著減少主要血管事件，大出血發(fā)生率和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著升高，但是致命性出血和出血性腦卒中那么沒有顯著升高。2006年發(fā)表的中國人群華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房顫抖患者血栓栓塞的RCT結(jié)果顯示，華法林組較阿司匹林組主要終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低，總病死率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，心房顫抖患者應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中有效而平安的指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔intemationalnormalizedratio，INR〕維持在2.0～3.0。我國2004年發(fā)表的一項(xiàng)華法林對中國人心房顫抖患者治療的平安性和有效性研究證實(shí)，中國人華法林抗凝目標(biāo)INR值應(yīng)在1.5～3.0，但需進(jìn)行大規(guī)模的驗(yàn)證。華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄，需要經(jīng)常監(jiān)測INR并調(diào)整華法林劑量?！捕臣毙孕募」Ｋ篮妥笮氖已?/p>

急性心肌梗死并發(fā)腦卒中患者是極高危人群，其心腦血管事件的復(fù)發(fā)率極高。急性心肌梗死并發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素主要是：前壁心肌梗死、高血壓、心房顫抖、腦卒中病史、高齡等。對該類患者，抗栓治療進(jìn)行二級預(yù)防是重要而有效的手段。美國心臟病學(xué)會〔AmericanCollegeofCardiology，ACC〕／美國心臟協(xié)會〔AmericanHeartAssociation，AHA〕在急性ST段抬高型心肌梗死治療指南中推薦盡早使用阿司匹林160~325mg/d，并在以后使用阿司匹林75~160mg/d進(jìn)行二級預(yù)防，如不能使用阿司匹林，那么考慮使用氯吡格雷75mg/d或華法林治療，后者應(yīng)控制INR在2.5~3.5。在有左心室血栓的急性心肌梗死合并腦卒中患者中使用華法林抗凝治療3個(gè)月至1年。〔三〕瓣膜性心臟病

1．風(fēng)濕性二尖瓣病變：有栓塞事件病史的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞。多項(xiàng)觀察性研究報(bào)道了長期抗凝治療能有效降低栓塞性事件的風(fēng)險(xiǎn)。曾有報(bào)道經(jīng)食道超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)長期抗凝治療可使左心房血栓消失。ACC/AHA心臟瓣膜病治療指南〔2006年修訂版〕對于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者推薦使用抗凝治療的適應(yīng)范圍是：〔1〕二尖瓣狹窄合并心房顫抖〔陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性〕患者?！?〕二尖瓣狹窄患者，以前有過栓塞事件〔即使是竇性心律〕?！?〕二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓?！菜摹承募〔∨c心力衰竭在涉及心肌病患者合并血栓事件的預(yù)防方面，必須抗凝治療。擴(kuò)張性心肌病患者的心房心室擴(kuò)大，心腔內(nèi)形成附壁血栓很常見，對于有心房顫抖或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)且沒有禁忌證的患者口服阿司匹林75~100mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法林，調(diào)節(jié)劑量使INR保持在2.0~2.5。對于心力衰竭患者，華法林、阿司匹林和氯吡格雷3種藥物在主要終點(diǎn)〔心肌梗死、腦卒中、死亡〕上無明顯差異，而華法林組出血事件明顯多于其他兩組，沒有為心力衰竭患者的抗凝治療提供證據(jù)。四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療〔二〕抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用

華法林一阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究〔Warfarin~AspirinRecurrentStrokeStudy，WARSS〕發(fā)現(xiàn)，華法林〔INRl.4~2.8〕與阿司匹林〔325mg/d〕在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和死亡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WASID研究證明華法林〔目標(biāo)INR2~3，平均2.5〕與阿司匹林對于血管造影證實(shí)顱內(nèi)動脈狹窄超過50%的患者，兩組在主要終點(diǎn)事件〔缺血性腦卒中、腦出血、非腦卒中性血管性死亡〕發(fā)生率上無明顯差異。非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對于開始服用抗凝藥物最正確時(shí)機(jī)的選擇，