《急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的臨床特征及危險(xiǎn)因素實(shí)證分析》7900字（論文）

急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的臨床特征及危險(xiǎn)因素實(shí)證分析目錄TOC\o"1-2"\h\u510急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析 169651.1研究目的 172581.2資料與方法 1211811.2.1研究對(duì)象 1249761.2.2納入排除標(biāo)準(zhǔn) 2165921.2.3分組標(biāo)準(zhǔn) 2232501.2.4資料收集 253031.2.5統(tǒng)計(jì)分析 34441.2.6質(zhì)量控制 349321.3研究結(jié)果 468651.3.1研究對(duì)象的臨床特征分析 4158491.3.2急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的單因素分析 673811.3.3急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的多因素分析 1118301.4討論 13214791.4.1出血性轉(zhuǎn)化時(shí)間 14101631.4.2血管內(nèi)介入治療 1498731.4.3血小板計(jì)數(shù) 154811.4.4血脂 15215391.4.5NLR 16115141.4.6D-二聚體 16研究目的探索出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，為早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防出血性轉(zhuǎn)化提供參考。資料與方法研究對(duì)象對(duì)2017年3月-2020年8月西安交大二附院神經(jīng)內(nèi)科與急診科收治的急性腦梗死發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者，資料完整。納入排除標(biāo)準(zhǔn)1）納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所納入急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合我國(guó)2018年制定的診治指南ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)</Author><Year>2018</Year><RecNum>75</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[117]</style></DisplayText><record><rec-number>75</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="22x9t9xporwr26e5stuvres4d0d025wf90r0"timestamp="1617022408">75</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)</author><author>中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組</author></authors><translated-authors><author>ChineseSocietyof,Neurology</author><author>ChineseStroke,Society</author></translated-authors></contributors><titles><title>中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018</title><secondary-title>中華神經(jīng)科雜志</secondary-title></titles><periodical><full-title>中華神經(jīng)科雜志</full-title></periodical><pages>666-682</pages><volume>51</volume><number>9</number><keywords><keyword>卒中</keyword><keyword>腦缺血</keyword><keyword>診斷</keyword><keyword>治療</keyword><keyword>指南</keyword></keywords><dates><year>2018</year></dates><isbn>1006-7876</isbn><urls><related-urls><url>/details/detail.do?_type=perio&id=zhsjk201809005</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.09.004</electronic-resource-num><remote-database-provider>北京萬(wàn)方數(shù)據(jù)股份有限公司</remote-database-provider><language>chi</language></record></Cite></EndNote>[117]：迅速出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的臨床癥狀和體征，持續(xù)超過(guò)24小時(shí)或死亡，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋，除血管原因外沒(méi)有其他原因。（2）所納入出血性轉(zhuǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合我國(guó)2019年提出的腦梗死后HT的診治共識(shí)ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)</Author><Year>2019</Year><RecNum>74</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[118]</style></DisplayText><record><rec-number>74</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="22x9t9xporwr26e5stuvres4d0d025wf90r0"timestamp="1617022408">74</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)</author><author>中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組</author></authors><translated-authors><author>ChineseSocietyof,Neurology</author><author>ChineseStroke,Society</author></translated-authors></contributors><titles><title>中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019</title><secondary-title>中華神經(jīng)科雜志</secondary-title></titles><periodical><full-title>中華神經(jīng)科雜志</full-title></periodical><pages>252-265</pages><volume>52</volume><number>4</number><keywords><keyword>腦梗塞</keyword><keyword>出血轉(zhuǎn)化</keyword><keyword>共識(shí)</keyword></keywords><dates><year>2019</year></dates><isbn>1006-7876</isbn><urls><related-urls><url>/details/detail.do?_type=perio&id=zhsjk201904003</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.003</electronic-resource-num><remote-database-provider>北京萬(wàn)方數(shù)據(jù)股份有限公司</remote-database-provider><language>chi</language></record></Cite></EndNote>[118]：腦梗死后第一次行頭顱CT等影像學(xué)檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)有腦內(nèi)出血，而再次復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血。（3）臨床資料齊全。2）排除標(biāo)準(zhǔn)（1）入院時(shí)被診斷為TIA、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦出血；（2）有其他疾病可能會(huì)導(dǎo)致出血的患者，如癌癥、凝血功能障礙；（3）入院后靜脈采血時(shí)間超過(guò)24小時(shí)；（4）臨床資料不全者。分組標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)CT或MRI證實(shí)發(fā)生急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化者作為病例組（HT組）；按照性別、年齡（±2歲）進(jìn)行1:1配對(duì)，選擇同期、同科室符合急性腦梗死診斷未發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者作為對(duì)照組（非HT組）。資料收集從病歷系統(tǒng)中采集HT組和非HT組的臨床資料，內(nèi)容包括：1）人口學(xué)特征:年齡、性別；2）既往史與個(gè)人史:是否高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、心房顫動(dòng)、吸煙飲酒史、既往腦卒中病史；3）臨床資料:入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、發(fā)病至出血轉(zhuǎn)化時(shí)間、入院時(shí)NIHSS卒中量表評(píng)分；4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（NLR）、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脂蛋白a、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、尿酸、同型半胱氨酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、肌酐、e-GFR、D-二聚體、INR、PT、APTT、纖維蛋白原；5）影像學(xué)檢查：是否有大面積腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)，是否有腦出血影像學(xué)表現(xiàn)；6）治療方法：是否接受抗血小板治療、抗凝治療、rt-PA靜脈溶栓治療、血管內(nèi)介入治療等；7）TOAST分型：是否大動(dòng)脈粥樣硬化（largearteryatherosclerosis,LAA）、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞、有其他明確病因（除外上述三種原因，由其他少見(jiàn)病因所致的腦梗死）、不明原因型。統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用IBMSPSS25.0（IBM,Armonk,NY,USA)）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具體方法見(jiàn)圖3-1。圖3-1統(tǒng)計(jì)學(xué)分析流程圖質(zhì)量控制1）課題設(shè)計(jì)臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，大量閱讀相關(guān)資料，初步確定了課題，在導(dǎo)師及相關(guān)專家的嚴(yán)格把關(guān)后，最終確定研究方法；2）資料收集與錄入充分熟悉并掌握病例管理系統(tǒng)的操作，收集原始資料后，再次進(jìn)行資料的核對(duì)與整理；

3）統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，熟讀醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)及SPSS應(yīng)用等相關(guān)書籍，遇到問(wèn)題時(shí)咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)專家，保證統(tǒng)計(jì)學(xué)方法準(zhǔn)確可靠。研究結(jié)果研究對(duì)象的臨床特征分析1）人口學(xué)特征本研究共收集HT組和非HT組94對(duì)，其中男性57對(duì)（61.00%）,女性37對(duì)（39.00%），63對(duì)年齡＞65歲，31對(duì)小于65歲，年齡最小為25歲，最大為92歲，HT組平均年齡67.00±1.43歲，非HT組平均年齡66.97±1.40歲，對(duì)兩組不同性別、年齡進(jìn)行對(duì)比，兩組差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不顯著（P＜0.05）。表3-1兩組性別與年齡比較結(jié)果（n=94）HT組非HT組Z值P性別（n,%）男57（61.00）57（61.00）0.3000.584女37（39.00）37（39.00）年齡（歲）67.00±1.4366.97±1.40-0.6800.4972）出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生情況在HT組，32例（34.04%）癥狀性出血轉(zhuǎn)化，62例（65.96%）發(fā)生無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，55例（58.51%）繼發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化，39例(41.49%)自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化，如圖3-2；發(fā)病至出血轉(zhuǎn)化時(shí)間最短2小時(shí)，最長(zhǎng)時(shí)間22天，發(fā)病1~3天出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率最高，占比41.49%，22.34%在小于1天內(nèi)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，23.40%在4~6天發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，6.38%在7~9天發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，2.13%在10~12天發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，3.19%在13~14天發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，1.06%在大于14天發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，如圖3-3。圖3-2出血性轉(zhuǎn)化的分類圖3-3出血性轉(zhuǎn)化的時(shí)間分析3）病因分析依據(jù)TOAST病因分型，出血性轉(zhuǎn)化組最常見(jiàn)的病因?yàn)長(zhǎng)AA型，有54例，占比57.45%，心源性栓塞型位居第2位，有26例，占比27.66%，其次是不明原因型，有8例，占比8.51%，其他明確原因型有5例，占比5.32%，最少的是小動(dòng)脈閉塞型，僅有1例，占比1.06%，如圖3-4。圖3-4出血性轉(zhuǎn)化的病因分析急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的單因素分析1）入院時(shí)不同等級(jí)血壓?jiǎn)我蛩胤治鰧?duì)兩組入院時(shí)收縮壓與舒張壓的不同等級(jí)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在HT組中，入院收縮壓＜140mmHg和≥180mmHg人數(shù)略多于非HT組，分別占比32.98%和8.51%，在非HT組中，入院收縮壓140~159mmHg和160~179人數(shù)略多于HT組，分別占比37.23%和28.72%，兩組不同等級(jí)收縮壓進(jìn)行對(duì)比未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.672）；在HT組中，入院舒張壓＜90mmHg和90~99mmHg人數(shù)略多于非HT組，分別占比65.96%和63.82%，在非HT組中，入院舒張壓100~109mmHg和≥110mmHg人數(shù)略多于HT組，分別占比12.76%和4.26%，兩組不同等級(jí)舒張壓對(duì)比也未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.610），見(jiàn)表3-2。

表3-2兩組入院時(shí)不同等級(jí)收縮壓比較結(jié)果（n=94）HT組（n,%）非HT組（n,%）Z值P入院收縮壓（mmHg）-0.4230.672＜14031（32.98）26（27.66）140~15931（32.98）35（37.23）160~17924（25.53）27（28.72）≥1808（8.51）6（6.39）入院舒張壓（mmHg）-0.5100.610＜9062（65.96）60（63.28）90~9921（22.34）18（19.15）100~1098（8.51）12（12.77）≥1103（3.19）4（4.26）2）既往史、個(gè)人史單因素分析對(duì)兩組既往史、個(gè)人史人數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，HT組糖尿病史患者人數(shù)多于非HT組，分別占比38.3%和21.28%，對(duì)兩組患者數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在差異（P=0.006），HT組房顫史患者人數(shù)多于非HT組，分別占比27.79%和10.64%，對(duì)兩組患者數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上也存在差異（P=0.001），而對(duì)高血壓病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、既往腦卒中史人數(shù)分別比較后未發(fā)現(xiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3-3。表3-3兩組既往史、個(gè)人史人數(shù)比較（n=94）HT組（n,%）非HT組（n,%）Z值P糖尿病史有36（38.3）20（21.28）7.5000.006無(wú)58（51.7）74（78.72）高血壓病史有58（61.70）71（75.53）3.3490.067無(wú)36（38.30）23（24.47）房顫史有28（29.79）10（10.64）11.1150.001無(wú)66（70.21）84（89.36）冠心病史有19（20.00）15（15.96）0.3000.584無(wú)75（80.00）79（84.04）吸煙史有28（29.79）26（38.24）0.0380.845無(wú)66（70.21）68（61.76）飲酒史有14（14.89）13（13.83）0.000＞0.990無(wú)80（85.11）81（86.17）表3-3（續(xù)）HT組（n,%）非HT組（n,%）Z值P既往腦卒中病史有12（12.77）13（13.83）0.000＞0.999無(wú)82（87.23）81（86.17）3）是否大面積腦梗死單因素分析對(duì)兩組是否大面積腦梗死患者數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，HT組中大面積腦梗死患者人數(shù)多于非HT組中，分別占比28.72%和3.19%，對(duì)兩組患者數(shù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，具有顯著差異（P＜0.001）。詳見(jiàn)表3-4。表3-4兩組大面積腦梗死人數(shù)比較（n=94）HT組(n,%)非HT組(n,%)Z值P大面積腦梗死有27（28.72）3（3.19）18.893＜0.001無(wú)67（71.28）91（96.81）4）治療方式單因素分析對(duì)兩組不同治療方式的患者數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，HT患者中，6例（6.38%）行抗凝治療，71例（75.53%）行抗血小板治療，20例（21.28%）行rt-PA靜脈溶栓治療，43例(45.74%)行血管內(nèi)介入治療,非HT組中，5例（6.38%）行抗凝治療，93例（75.53%）行抗血小板治療，3例（21.28%）行t-PA靜脈溶栓治療，43例(45.74%)行血管內(nèi)介入治療，對(duì)兩組行抗血小板治療、rt-PA靜脈溶栓治療、介入治療的患者數(shù)比較后發(fā)現(xiàn)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著差異(P＜0.05)，而兩組接受抗凝治療的人數(shù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無(wú)顯著性（P=1.000），詳見(jiàn)表3-5。表3-5兩組不同治療方式人數(shù)比較（n=94）HT組(n,%)非HT組(n,%)Z值P抗凝治療有6（6.38）5（5.32）0.000＞0.999無(wú)88（93.62）89（94.68）抗血小板聚集治療有71（75.53）93（98.94）16.056＜0.001無(wú)23（24.47）1（1.06）溶栓治療有20（21.28）3（3.19）9.3890.002無(wú)74（78.72）91（96.81）介入治療有43（45.74）4（4.26）24.300＜0.001無(wú)51（54.26）90（96.74）5）卒中嚴(yán)重程度的單因素分析對(duì)兩組入院時(shí)NIHSS卒中量表評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果表明，HT組NIHSS評(píng)分介于1-35分之間，中位數(shù)為10.16分；HT組NIHSS評(píng)分在1-15分之間，中位數(shù)為3分，，兩組比較后存在顯著差異（P=0.000），詳見(jiàn)表3-6。表3-6兩組NIHSS評(píng)分的比較（n=94）HT組非HT組z值P值NIHSS評(píng)分（分）10.16(4-14)3(1.50-4.50)-4.702＜0.0016）實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)的單因素分析對(duì)兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，HT組血小板計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、甘油三酯水平、載脂蛋白A1水平低于HT組，兩組對(duì)比后在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有差異（P＜0.05）；HT組中NLR、D-二聚體、INR、PT等值高于非HT組，兩組比較后在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有差異（P＜0.05），而總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脂蛋白a、載脂蛋白B、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、尿酸、同型半胱氨酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、肌酐、e-GFR、APTT、纖維蛋白原等方面在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異并不顯著（P＞0.05），詳見(jiàn)表3-7。表3-7兩組實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)的比較（n=94）HT組非HT組T值或Z值P血小板計(jì)數(shù)（10^9/L）182.00（131.00，232.00）199（165.25，239.75）-2.5690.010中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（10^9/L）5.99±0.274.80±0.253.5040.0010.07±0.010.14±0.01-3.682＜0.001淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（10^9/L）1.2（0.94，1.56）1.62（1.24，2.16）-5.414＜0.001NLR4.52（2.74，7.24）2.51（1.86，3.64）-5.182＜0.001總膽固醇(mmol/L)4.27±0.154.72±0.17-1.9680.054甘油三脂(mmol/L)1.32±0.081.59±0.11-2.0660.044低密度脂蛋白(mmol/L)2.80±0.122.99±0.11-1.1030.275高密度脂蛋白(mmol/L)1.09±0.031.13±0.03-0.7830.437脂蛋白a(mg/L)13.25（9.86，36.33）15.4（9.75，27.75）-.1140.909載脂蛋白A1(g/L)1.17±0.031.24±0.03-2.0420.046載脂蛋白B(g/L)0.81±0.030.88±0.03-1.4260.16總膽紅素(umol/L)15.69±0.8914.78±0.630.7950.429直接膽紅素(umol/L)3.60（2.65，5.10）3.42（2.65，4.45）-1.1770.239間接膽紅素(umol/L)10.21（7.22，13.70）10.20（7.30，13.93）-.5750.565白蛋白(g/L)40.08±0.3939.24±0.361.460.148尿酸(umol/L)289.96±15.51317.96±14.76-1.4640.153

表3-7（續(xù)）HT組非HT組T值或Z值P同型半胱氨酸(umol/L)20.11±1.3718.85±1.130.7530.455空腹血糖(mmol/L)7.01±0.376.49±0.470.7550.455糖化血紅蛋白（%）6（5.50，7.45）6.2（5.60，8.10）-.8790.379肌酐(umol/L)60.16±1.7660.77±1.77-0.2510.802e-GFR(ml/min/1.73㎡）100.75±2.4097.94±2.850.7760.441D-二聚體(ng/mL)635.00（337.50，1527.50）370（220.00，690.00）-4.706＜0.001INR0.99（0.92，1.06）0.95（0.91，0.99）-2.7570.006PT(秒)10.90（10.15，11.55）10.45（10.10，10.90）-3.3490.001APTT(秒)23.60（21.20，26.60)22.55(20.42，25.70)-1.8720.061纖維蛋白原(mg/mL)281.02±8.72294.56±8.06-1.1650.247急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的多因素分析對(duì)單因素關(guān)聯(lián)分析中P＜0.05的影響因素進(jìn)行變量賦值（詳見(jiàn)表3-8），并將其引入條件Logistic回歸方程，排除混雜偏倚的影響，進(jìn)入變量P≤0.05，剔除變量P大于0.10，結(jié)果顯示：糖尿病史（OR=3.532，95%CI：1.403-8.896）、心房顫動(dòng)（OR=9.882，95%CI：2.234-43.809）、大面積腦梗死（OR=12.933，95%CI：3.059-54.681）、rt-PA靜脈溶栓治療（OR=3.450，95%CI：1.022-11.647）、血管內(nèi)介入治療（OR=6.230，95%CI：1.957-19.827）、D-二聚體水平較高（OR=1.001，95%CI：1.001-1.002）、NLR值較高（OR=1.485，95%CI：1.205-1.829）、入院NIHSS評(píng)分較高（OR=1.489，95%CI：1.107-2.002）、血小板計(jì)數(shù)水平較高（OR=0.993，95%CI：0.987-0.999）、甘油三脂水平（OR=0.390，95%CI：0.160-0.950）較高是急性腦梗死HT的危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表3-9。表3-8危險(xiǎn)因素與賦值說(shuō)明因素變量名賦值說(shuō)明糖尿病X11=有，2=無(wú)心房顫動(dòng)X21=有，2=無(wú)大面積腦梗死X31=是，2=否抗血小板治療X41=有，2=無(wú)rt-PA靜脈溶栓治療X51=有，2=無(wú)血管內(nèi)介入治療X61=有，2=無(wú)入院時(shí)NIHSS評(píng)分X7分血小板計(jì)數(shù)X810^9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)X910^9/L

表3-8（續(xù)）因素變量名賦值說(shuō)明嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)X1010^9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)X1110^9/L比值X12-甘油三酯X13mmol/L載脂蛋白A1X14g/LD二聚體X15ng/mLINRX16秒PTX17秒是否HTY1=是，2=否表3-9出血性轉(zhuǎn)化的多因素分析變量BSEWaldPOR95.0%Exp(B)的CI下限上限糖尿病史1.2620.4717.1710.0073.5321.4038.896心房顫動(dòng)2.2910.7599.1190.0039.8822.23443.709大面積腦梗死2.5600.73612.1100.00112.9333.05954.681rt-PA溶栓治療1.2380.6213.9790.0463.4501.02211.647血管內(nèi)介入治療1.8290.5919.5910.0026.2301.95719.827入院時(shí)NIHSS評(píng)分0.3980.1516.9240.0091.4891.1072.002血小板計(jì)數(shù)-0.0070.0034.6140.0320.9930.9870.999NLR0.3950.10613.7820.0001.4851.2051.829甘油三酯-0.9430.4554.2990.0380.3900.1600.950D-二聚體0.0010.00011.0630.0011.0011.0011.002討論本研究通過(guò)1:1配對(duì)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)10項(xiàng)急性腦梗死HT的危險(xiǎn)因素，針對(duì)大面積腦梗死、糖尿病史、rt-PA靜脈溶栓治療等3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，雖然在meta分析中存在發(fā)表偏倚，但是在臨床研究中仍然表明它們與HT的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，說(shuō)明上述因素是出血性轉(zhuǎn)化的重要危險(xiǎn)因素，而對(duì)于入院收縮壓高和高血壓病史這2項(xiàng)危險(xiǎn)因素在meta分析中同樣存在發(fā)表偏倚，并在臨床研究中并未得出相同的研究結(jié)果，故需要前瞻性研究去明確其與出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)性。上述危險(xiǎn)因素已在前文中有所討論，故在此不做贅述，其余因素具體討論如下：出血性轉(zhuǎn)化時(shí)間出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生時(shí)間差異較大，各項(xiàng)研究說(shuō)法并不一致，本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1-3天HT發(fā)生率最高（39%），隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率逐漸降低,SongTan等研究表明，自發(fā)性HT最常發(fā)生在卒中后4-7天ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[24]，但是一項(xiàng)針對(duì)自發(fā)性HT的前瞻性研究顯示，隨著卒中時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)，出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)病率可能會(huì)升高，在24小時(shí)內(nèi)HT的發(fā)病率為10%，7天內(nèi)HT發(fā)病率為39%，2周內(nèi)HT的發(fā)病率為54%ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[19]。目前針對(duì)溶栓后HT發(fā)生時(shí)間的研究較多，溶栓后的HT通常是一個(gè)65例未溶栓的急性腦梗死患者中，HT主要發(fā)生在卒中后第2周ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Hornig</Author><Year>1986</Year><RecNum>70</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[38]</style></DisplayText><record><rec-number>70</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="22x9t9xporwr26e5stuvres4d0d025wf90r0"timestamp="1617022057">70</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Hornig,C.R.</author><author>Dorndorf,W.</author><author>Agnoli,A.L.</author></authors></contributors><titles><title>Hemorrhagiccerebralinfarction--aprospectivestudy</title><secondary-title>Stroke</secondary-title><alt-title>Stroke</alt-title></titles><periodical><full-title>Stroke</full-title><abbr-1>Stroke</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>Stroke</full-title><abbr-1>Stroke</abbr-1></alt-periodical><pages>179-85</pages><volume>17</volume><number>2</number><edition>1986/03/01</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Albumins/cerebrospinalfluid</keyword><keyword>Blood-BrainBarrier</keyword><keyword>CerebralHemorrhage/*etiology</keyword><keyword>CerebralInfarction/complications/*physiopathology</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>ProspectiveStudies</keyword><keyword>Risk</keyword><keyword>SerumAlbumin/analysis</keyword><keyword>Tomography,X-RayComputed</keyword><keyword>Ultrasonography</keyword></keywords><dates><year>1986</year><pub-dates><date>Mar-Apr</date></pub-dates></dates><isbn>0039-2499(Print) 0039-2499</isbn><accession-num>3515635</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>10.1161/01.str.17.2.179</electronic-resource-num><remote-database-provider>NLM</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[38]。HT也是再灌注治早期事件(<24小時(shí))，正如NINDSRT-PA試驗(yàn)中所記載的那樣，19例致命性sICH都發(fā)生在這段時(shí)間內(nèi)，其中80%發(fā)生在治療開(kāi)始后12小時(shí)內(nèi)ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Year>1997</Year><RecNum>69</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[39]</style></DisplayText><record><rec-number>69</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="22x9t9xporwr26e5stuvres4d0d025wf90r0"timestamp="1617022009">69</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors></contributors><titles><title>Intracerebralhemorrhageafterintravenoust-PAtherapyforischemicstroke.TheNINDSt-PAStrokeStudyGroup</title><secondary-title>Stroke</secondary-title><alt-title>Stroke</alt-title></titles><periodical><full-title>Stroke</full-title><abbr-1>Stroke</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>Stroke</full-title><abbr-1>Stroke</abbr-1></alt-periodical><pages>2109-18</pages><volume>28</volume><number>11</number><edition>1997/11/22</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>BrainIschemia/*drugtherapy</keyword><keyword>CerebralHemorrhage/*chemicallyinduced/diagnosticimaging/therapy</keyword><keyword>CerebrovascularDisorders/*drugtherapy</keyword><keyword>Double-BlindMethod</keyword><keyword>Forecasting</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Incidence</keyword><keyword>Injections,Intravenous</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>PlasminogenActivators/*adverseeffects/therapeuticuse</keyword><keyword>RiskFactors</keyword><keyword>TimeFactors</keyword><keyword>TissuePlasminogenActivator/*adverseeffects/therapeuticuse</keyword><keyword>Tomography,X-RayComputed</keyword><keyword>TreatmentOutcome</keyword></keywords><dates><year>1997</year><pub-dates><date>Nov</date></pub-dates></dates><isbn>0039-2499(Print) 0039-2499</isbn><accession-num>9368550</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>10.1161/01.str.28.11.2109</electronic-resource-num><remote-database-provider>NLM</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[39]。歐美的卒中相關(guān)研究表明，rt-PA靜脈溶栓后多在36小時(shí)內(nèi)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[98,103]，而ECASSII認(rèn)為溶栓后1周內(nèi)出血轉(zhuǎn)化更有臨床意義，回顧性研究顯示，從rt-PA溶栓治療開(kāi)始到診斷sICH的中位時(shí)間為5-10小時(shí)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[11,119]，當(dāng)急性腦梗死患者使用抗凝治療時(shí)，通常HT的觀察時(shí)間會(huì)延遲ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Hakim</Author><Year>1983</Year><RecNum>64</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[120]</style></DisplayText><record><rec-number>64</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="22x9t9xporwr26e5stuvres4d0d025wf90r0"timestamp="1617021639">64</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Hakim,A.M.</author><author>Ryder-Cooke,A.</author><author>Melanson,D.</author></authors></contributors><titles><title>Sequentialcomputerizedtomographicappearanceofstrokes</title><secondary-title>Stroke</secondary-title><alt-title>Stroke</alt-title></titles><periodical><full-title>Stroke</full-title><abbr-1>Stroke</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>Stroke</full-title><abbr-1>Stroke</abbr-1></alt-periodical><pages>893-7</pages><volume>14</volume><number>6</number><edition>1983/11/01</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Anticoagulants/therapeuticuse</keyword><keyword>CerebralHemorrhage/diagnosticimaging/etiology</keyword><keyword>CerebrovascularDisorders/*diagnosticimaging/etiology</keyword><keyword>Diagnosis,Differential</keyword><keyword>Echocardiography</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Follow-UpStudies</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>IntracranialEmbolismandThrombosis/diagnosticimaging/drugtherapy</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>ProspectiveStudies</keyword><keyword>RetrospectiveStudies</keyword><keyword>*Tomography,X-RayComputed/methods</keyword></keywords><dates><year>1983</year><pub-dates><date>Nov-Dec</date></pub-dates></dates><isbn>0039-2499(Print) 0039-2499</isbn><accession-num>6658992</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>10.1161/01.str.14.6.893</electronic-resource-num><remote-database-provider>NLM</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[120]，特別是在使用肝素的情況下，可能原因是達(dá)到抗凝效果需要一定的時(shí)間。可以發(fā)現(xiàn)，治療性出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)病高峰相對(duì)較早，自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生較晚，建議臨床醫(yī)生對(duì)于早期予以溶栓或介入取栓等措施的患者，及時(shí)評(píng)估生命體征與神經(jīng)功能，以早期發(fā)現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化。血管內(nèi)介入治療本研究發(fā)現(xiàn)，rt-PA靜脈溶栓治療（OR=3.450，95%CI：1.022-11.647）、血管內(nèi)介入治療（OR=6.230，95%CI：1.957-19.827）是出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，幾十年來(lái)，AIS的主要治療策略是在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用溶栓酶rt-PA，早期治療可使患者獲益，但rt-PA只在大多數(shù)患者中實(shí)現(xiàn)了部分再通，該藥對(duì)大血管閉塞(largevesselocclusion，LVO)患者的療效可能會(huì)進(jìn)一步降低，先前的研究表明，在LVO的患者中，應(yīng)用，rt-PA導(dǎo)致再通的患者只有13%到50%ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[121-123]。正因?yàn)槿绱耍瑢?duì)ACI的治療現(xiàn)在很大程度上取決于正確識(shí)別LVO患者，這些患者可能會(huì)從機(jī)械性血栓切除術(shù)(MT)中受益，試圖實(shí)現(xiàn)更高程度的再通。雖然大多數(shù)RCT顯示，如果在中風(fēng)發(fā)作的前6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療，功能結(jié)果會(huì)有顯著改善ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[124-129]，最近的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，一些患者可能在癥狀顯現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)從MT中受益ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[130,131]，雖然使用rt-PA或MT治療ACI的目的是實(shí)現(xiàn)再灌注，但這些治療也可能導(dǎo)致HT。最嚴(yán)重的HT通常被稱為sICH，，rt-PA治療后HT的發(fā)生率在2.4%到7.3%之間，MT后的HT發(fā)生率在2%到11.2%之間ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[98,132-134]，在經(jīng)歷過(guò)sICH的患者中，預(yù)后不良和致命的結(jié)局大大增加，死亡率高達(dá)50%ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[59,135]。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)已描述的聯(lián)合治療的潛在益處和指南建議，許多患者可能在MT前接受rt-PA治療ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[129,136,137]。然而，這些患者的HT確定率尚未完全確定。血小板計(jì)數(shù)血小板參與了血栓的形成，血小板計(jì)數(shù)低時(shí)很容易發(fā)生出血。通常認(rèn)為，血小板計(jì)數(shù)少于100000/μL是靜脈溶栓的禁忌癥，Christoforidis等人指出，血小板計(jì)數(shù)低會(huì)增加患者患HT的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于200×109/L時(shí)，很可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的HTADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[138]。此外，根據(jù)Prodan等人研究,在非腔隙性腦梗死患者中，血小板水平的降低與早期HT的存在有關(guān)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[139,140]。在我們的研究中，HT組的血小板平均水平低于非HT組,條件Logistic回歸分析顯示血小板計(jì)數(shù)與HT呈負(fù)相關(guān)，提示腦梗死患者血小板水平較低者，HT的發(fā)生率較高。但是由于OR值接近1，需在以后的研究中加大樣本量進(jìn)一步研究。血脂脂代謝異常與出血性轉(zhuǎn)化的關(guān)系是近年來(lái)研究的又一熱點(diǎn)，研究結(jié)果各不相同。脂質(zhì)不僅維持細(xì)胞膜的完整性和流動(dòng)性，而且維持血管壁結(jié)構(gòu)的完整性。高脂血癥導(dǎo)致血液粘度增加，破壞血管壁代謝和腦血流調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，減少腦血管側(cè)支循環(huán)，造成嚴(yán)重的缺血再灌注損傷ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[141]，可能導(dǎo)致HT的發(fā)生。根據(jù)Kim等人研究，總膽固醇（totalcholesterol，TC）水平較低時(shí)會(huì)增加腦梗死患者HT的發(fā)生率。并且研究也發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白(Low-densitylipoprotein，LDL)水平也能顯著增加LAA患者HT的發(fā)生率ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[142]。D‘Amelio等人分析了240名前循環(huán)缺血梗死患者，指出TC和LDL水平低的患者患HT的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高。多元回歸分析證明，較低的TC和LDL水平是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[143]。相反，一些研究人員認(rèn)為L(zhǎng)DL是HT的保護(hù)因素ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[144,145]，降脂治療要謹(jǐn)慎使用，以防止HT的發(fā)生ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[145]。在我們的研究中，HT組與非HT組TC、LDLC比較無(wú)差異，二者不是HT的相關(guān)影響因素。HT組的甘油三酯水平低于非HT組，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，甘油三酯水平與HT呈負(fù)相關(guān)，提示甘油三脂水平越低，急性腦梗死后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)越高。盡管甘油三酯水平與腦出血之間的相關(guān)性機(jī)制尚不清楚，但有一些可能的解釋。幾項(xiàng)研究表明，高甘油三酯水平有利于血栓前狀態(tài)形成，因?yàn)樗c維生素K依賴性凝血因子VII和IX以及纖溶酶原激活物抑制劑與血液粘度呈正相關(guān)。同樣，可以假設(shè)低甘油三酯水平可能有利于出血前狀態(tài)形成。另一個(gè)可能的解釋是，膽固醇和脂肪酸是所有細(xì)胞膜的基本元素，低甘油三酯水平可能會(huì)損傷血管的完整性ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[146]，當(dāng)血壓升高時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致出血，然而，我們也不能排除由不可測(cè)量的決定因素引起的殘留混雜的可能性，例如飲食或體力活動(dòng)，或者由于脂質(zhì)水平和混雜因素只被測(cè)量一次的事實(shí)。雖然確切的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不清楚，但甘油三酯水平可能有助于識(shí)別有腦出血風(fēng)險(xiǎn)的人群。 NLR炎癥被認(rèn)為是中風(fēng)后繼發(fā)性腦損傷發(fā)生的主要因素ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[147,148]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（NeutrophiltoLymphocyteRatio,NLR）已被認(rèn)為是中風(fēng)相關(guān)的急性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Zahorec</Author><Year>2001</Year><RecNum>31</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[149]</style></DisplayText><record><rec-number>31</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="22x9t9xporwr26e5stuvres4d0d025wf90r0"timestamp="1617018157">31</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Zahorec,R.</author></authors></contributors><auth-address>DepartmentofAnaesthesiologyandIntensiveCareMedicine,St.ElizabethCancerInstitute,Bratislava.zahorec@ousn.sk</auth-address><titles><title>Ratioofneutrophiltolymphocytecounts--rapidandsimpleparameterofsystemicinflammationandstressincriticallyill</title><secondary-title>BratislLekListy</secondary-title><alt-title>Bratislavskelekarskelisty</alt-title></titles><periodical><full-title>BratislLekListy</full-title><abbr-1>Bratislavskelekarskelisty</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>BratislLekListy</full-title><abbr-1>Bratislavskelekarskelisty</abbr-1></alt-periodical><pages>5-14</pages><volume>102</volume><number>1</number><edition>2001/11/29</edition><keywords><keyword>Apache</keyword><keyword>Abdomen/surgery</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Aged,80andover</keyword><keyword>*CriticalIllness</keyword><keyword>Emergencies</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*LeukocyteCount</keyword><keyword>*LymphocyteCount</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>*Neutrophils</keyword><keyword>ProspectiveStudies</keyword><keyword>Stress,Physiological/blood</keyword><keyword>SurgicalProcedures,Operative/adverseeffects</keyword><keyword>SystemicInflammatoryResponseSyndrome/*blood</keyword></keywords><dates><year>2001</year></dates><isbn>0006-9248(Print) 0006-9248</isbn><accession-num>11723675</accession-num><urls></urls><remote-database-provider>NLM</remote-database-provider><language>eng slo</language></record></Cite></EndNote>[149]。血腦屏障的破壞是出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的一個(gè)潛在病理生理機(jī)制，MMP-9主要來(lái)源于中性粒細(xì)胞，可導(dǎo)致AIS的血腦屏障早期破裂ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[150]。先前的研究顯示梗死和出血區(qū)有很強(qiáng)的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[72]。此外，N1型中性粒細(xì)胞具有促炎作用，它可以造成腦組織水腫并且具有神經(jīng)毒性作用，而N2型中性粒細(xì)胞則具有抗炎作用，已有研究證明，它可以減少這種過(guò)度的免疫反應(yīng)，從而允許神經(jīng)元存活A(yù)DDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[151]。中風(fēng)后3-6天，淋巴細(xì)胞在缺血腦中聚集，晚于中性粒細(xì)胞ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[152]。入院時(shí)測(cè)量的血清中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)急性腦梗死的預(yù)后具有各自不同的預(yù)測(cè)意義，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加時(shí)與卒中加重相關(guān)，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低則與早期神經(jīng)功能改善不佳和長(zhǎng)期的功能預(yù)后差相關(guān)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[153]。其中一個(gè)機(jī)制可能是淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少代表了人類的急性應(yīng)激反應(yīng)，另一個(gè)機(jī)制可能是淋巴細(xì)胞的相對(duì)減少是中風(fēng)前皮質(zhì)醇水平和交感神經(jīng)張力增加的標(biāo)志，這會(huì)導(dǎo)致促炎因子的增加，從而加劇缺血性損傷ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[154,155]。因此，外周血中高NLR預(yù)示著AIS患者預(yù)后不良ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[151,156]，據(jù)報(bào)道，無(wú)論是否接受再灌注治療，AIS患者入院較高的NLR會(huì)使3個(gè)月功能預(yù)后不良，也是HT風(fēng)險(xiǎn)增高的影響因素ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[157-159]。我們的研究結(jié)果表明，HT組NLR平均比值高于非HT組，并通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，NLR是HT的危險(xiǎn)因素。雖然NLR是ACI患者發(fā)生HT的影響因素，但NLR的分界值在各項(xiàng)研究各不相同，其可能會(huì)受到研究人群及其他外部因素的影響，如采血時(shí)間、不同的生化分析儀、個(gè)體差異和原產(chǎn)地。Maestrini等人ADDINEN.CITEA