抗心絞痛別忘了尼可地爾

抗心絞痛，別忘了尼可地爾心絞痛治療主要是增加冠狀動脈血流量，而藥物治療可幫助降低心肌耗氧量，有一定的抗缺血作用?？剐慕g痛藥物主要用于緩解心肌缺血和減輕心絞痛癥狀，可分為4類：①硝酸酯類，如硝酸甘油、（單）硝酸異山梨酯，進(jìn)入人體后經(jīng)肝臟代謝，在谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶催化下釋放出一氧化氮，最終促使鈣離子從細(xì)胞中釋放而直接松弛血管平滑肌，它以擴(kuò)張靜脈為主，也有輕微擴(kuò)張動脈的作用；②β受體阻斷劑，如普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等，阻斷心臟β受體，心率減慢，心排血量和心肌收縮力下降，它兼有改善缺血、減輕癥狀與預(yù)防心肌梗死和改善預(yù)后的作用；③鈣通道阻滯劑，如硝苯地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓等，可明顯降低心肌收縮和耗氧量。④其他藥物，比如本文介紹的尼可地爾，是首個用于臨床的ATP敏感的鉀離子通道開放劑，它是煙酰胺的硝酸酯衍生物，具有硝酸酯類似的作用。尼可地爾用于冠心病心絞痛的預(yù)防和治療時，具有雙重作用機(jī)制，既有與硝酸酯類似的作用，也有不同的地方。其一，與硝酸酯類似，可產(chǎn)生一氧化氮，通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷含量，激活依賴環(huán)磷酸鳥苷的蛋白激酶，促使肌球蛋白去磷酸化而松弛血管平滑肌。其二，作為一種鉀離子通道開放劑，它可阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子游離，增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，除了擴(kuò)張冠狀血管并增加其血流量，還能抑制冠狀動脈痙攣。尼可地爾在擴(kuò)張冠狀動脈時，并不會影響到血壓、心率、心肌收縮力和心肌耗氧量，還能減輕心臟前后負(fù)荷。此外，尼可地爾還有抑制血小板聚集防止血栓形成的作用。尼可地爾可用于治療各類型心絞痛，其片劑有2.5毫克和5毫克兩種，口服用法為，一次5～10毫克，每日2～3次。治療時可根據(jù)心絞痛癥狀輕重的需要，適當(dāng)?shù)刂鸩皆黾拥阶畲髣┝棵看?0毫克，每日2次。在某些情況下，單用藥物可以短時間內(nèi)奏效，維持治療仍需要聯(lián)合用藥，方能有效穩(wěn)定病情，減少發(fā)作次數(shù)，降低猝死風(fēng)險。1.治療不穩(wěn)定型心絞痛一項針對12項隨機(jī)對照試驗1002例患者的薈萃分析顯示，在治療不穩(wěn)定型心絞痛有效性方面，尼可地爾優(yōu)于硝酸酯類藥物；在改善心電圖表現(xiàn)方面尼可地爾也優(yōu)于硝酸酯類藥物；在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，與硝酸酯類藥物相比，尼可地爾不良反應(yīng)發(fā)生率低。單一試驗也表明，與單硝酸異山梨酯片比較，尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛時，治療后心肌損傷標(biāo)記物肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、C反應(yīng)蛋白要低于單硝酸異山梨酯片，表明尼可地爾療效優(yōu)于單硝酸異山梨酯。因此，尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛時，在緩解心絞痛癥狀，減少心絞痛發(fā)作率等方面優(yōu)于單硝酸異山梨酯片，且頭痛發(fā)生率也較低。2.治療高齡冠心病合并糖尿病者的穩(wěn)定型心絞痛在常規(guī)治療前提下，與使用單硝酸異山梨酯（每次20毫克，每日2次）相比，高齡冠心病合并糖尿病者使用尼可地爾（每次5毫克，每日3次）治療8周后，空腹血糖、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白穩(wěn)定，不良反應(yīng)輕微，安全性好，可明顯改善患者心功能，保持斑塊穩(wěn)定，優(yōu)化血管內(nèi)皮功能，緩解心絞痛癥狀。而單硝酸異山梨酯存在易出現(xiàn)耐藥、在治療劑量下頭痛較明顯等缺點。因此，尼可地爾是高齡冠心病合并糖尿病者穩(wěn)定型心絞痛防治的又一適宜選擇。3.聯(lián)合辛伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛4.聯(lián)合卡維地洛治療冠心病5.聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛將心絞痛患者分組后，對照組給予常規(guī)抗心絞痛藥物治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用尼可地爾，每次5毫克，每日3次，同時給予曲美他嗪片每次20毫克，每日3次。兩組療效上有統(tǒng)計學(xué)差異，治療14天后，觀察組的心絞痛改善總有效率92.31%，高于對照組78.21%；觀察組心電圖缺血情況改善總有效率85.90%，高于對照組64.10%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為21.79%，略低于對照組的24.36%。總之，尼可地爾聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛有效，可改善患者心肌缺血癥狀，且不增加不良反應(yīng)。6.聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛7.治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后心絞痛8.治療心肌梗死在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)前，應(yīng)用尼可地爾可改善急性心肌梗死患者的臨床癥狀。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在納入的18項隨機(jī)對照試驗，共2055例急性心肌梗死患者中，與對照組相比，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)前應(yīng)用尼可地爾可明顯降低術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率風(fēng)險比，改善血流分級，降低校正TIMI（心肌梗死溶栓試驗）幀數(shù)。此外，尼可地爾治療可明顯增加ST段抬高型心肌梗死初次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)患者的左心室射血分?jǐn)?shù)。而且尼可地爾可明顯降低心力衰竭惡化或再住院的風(fēng)險和主要心血管不良事件的發(fā)生率。9.治療急性ST段抬高型合并多支血管病變心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死患者，若合并多支血管病變治療，需對其行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。術(shù)后給予常規(guī)治療，分為兩組，治療組用尼可地爾5毫克口服，每日3次，對照組未做特殊處理。記錄患者一般資料，隨訪、記錄并分析患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后1月及6月時心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、硝酸甘油消耗量、左室射血分?jǐn)?shù)、惡性心律失常情況及術(shù)后6月內(nèi)主要不良心血管事件。結(jié)果表明，尼可地爾可改善此類患者心絞痛發(fā)作程度、左心室功能以及患者生活質(zhì)量與預(yù)后，降低惡性心律失常發(fā)生率，也可降低患者因嚴(yán)重心絞痛再入院發(fā)生率。心絞痛患者遵醫(yī)囑口服尼可地爾片時，要關(guān)注以下幾點安全事項：1.3種心臟狀況不要用?；颊呷粲械脱萘俊⑹湛s壓低下、急性肺水腫這3種情況，最好避免使用。2.3種特別情況要慎用。患者若有重癥肝功能障礙、青光眼，或是孕婦，一定要慎用尼可地爾。重癥肝功能障者服用尼可地爾時，有可能干擾肝功能檢查測定值，導(dǎo)致異常；青光眼患者有可能出現(xiàn)眼內(nèi)壓上升的風(fēng)險；而孕婦用藥的安全性尚未明確。3.3種禁忌證盡量別用?；颊呷粲行脑葱孕菘?、左心功能衰竭合并充盈壓降低、低血壓時，應(yīng)嚴(yán)格禁用尼可地爾。4.不宜與治療男性勃起功能障礙藥同時使用。若同用，它們有增強(qiáng)尼可地爾降血壓作用的危險。因西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非等有磷酸二酯酶5阻斷作用，可與尼可地爾的降壓作用協(xié)同，易增強(qiáng)血壓下降效應(yīng)。服用尼可地爾片前，應(yīng)確認(rèn)有沒有服用該類藥物。5.注意識別服用尼可地爾片后的不良反應(yīng)。最常見的是頭痛，主要見于用藥后第一個月內(nèi)。與硝酸酯類相似，患者可因血管擴(kuò)張而引起搏動性頭痛，此時可采取減量或停藥進(jìn)行緩解。其他反應(yīng)有眩暈、惡心、周身不適、心悸、潮紅、嘔吐和乏力，少見的反應(yīng)有皮疹、口腔潰瘍、肝功能異常等，罕見反應(yīng)有血管性水腫、光敏感。大劑量時可有低血壓、心率加快等反應(yīng)。有報道稱，服用尼可地爾時若出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，停止用藥可自愈?？偟膩碚f，目前臨床上將尼可地爾用于治療冠心病心絞痛日益廣泛，它既對冠心病患者有血液動力學(xué)和心肌保護(hù)方面的益處，也可改善患者的生活質(zhì)量。綜合各類臨床研究，提示在冠心病治療中，尼可地爾既有類似硝酸酯作用，又有鉀離子通道開放作用；既可以擴(kuò)張冠狀動脈而增加冠狀動脈血流量，也可以擴(kuò)張阻力和容量血管，