護理文書試題及答案

護理文書試題及答案姓名：____________________

一、選擇題（每題2分，共20分）

1.護理文書的主要功能不包括以下哪項？

A.傳達護理信息

B.記錄護理過程

C.評價護理效果

D.維護患者隱私

2.下列哪項不是護理文書的書寫要求？

A.清晰、準確、完整

B.字跡工整、易于辨認

C.使用不規(guī)范縮寫

D.使用醫(yī)學術(shù)語

3.護理文書的書寫格式，下列哪項是錯誤的？

A.日期和時間應(yīng)使用阿拉伯數(shù)字

B.患者姓名和床號應(yīng)置于文書的上方

C.護理措施應(yīng)詳細記錄

D.簽名和日期應(yīng)放在文書的下方

4.護理記錄單中，患者的生命體征記錄一般包括以下哪幾項？

A.體溫、脈搏、呼吸、血壓

B.體重、身高、腰圍、臀圍

C.脈搏、呼吸、意識、瞳孔

D.血糖、血脂、尿常規(guī)、血常規(guī)

5.以下哪項不屬于護理文書中的病案首頁內(nèi)容？

A.患者姓名

B.病歷號

C.主訴

D.護士簽名

二、填空題（每題2分，共20分）

1.護理文書是記錄護理活動、傳達護理信息、評價護理效果的重要依據(jù)。

2.護理文書分為______、______、______、______等類型。

3.護理文書書寫時應(yīng)注意字跡工整、易于辨認，不得使用______。

4.護理文書中的日期和時間應(yīng)使用______。

5.護理文書中的簽名應(yīng)使用______。

四、簡答題（每題5分，共20分）

1.簡述護理文書書寫的基本原則。

2.護理文書在護理工作中的重要作用是什么？

3.護理文書書寫過程中常見的問題有哪些？

4.如何保證護理文書的真實性和客觀性？

五、論述題（10分）

論述護理文書在護理質(zhì)量管理中的作用。

六、案例分析題（10分）

患者，男性，65歲，因慢性阻塞性肺疾病入院。入院時患者精神萎靡，呼吸急促，面色蒼白。請根據(jù)以下情況，完成護理記錄單。

1.入院時患者生命體征記錄

體溫：36.5℃脈搏：100次/分呼吸：22次/分血壓：90/60mmHg

2.護理措施及觀察

給予患者吸氧，改善缺氧狀態(tài)。觀察患者呼吸情況，定時監(jiān)測血氧飽和度。

3.護理評估

患者意識模糊，對問話無應(yīng)答。雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。

4.護理診斷

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

5.護理措施

給予患者舒適體位，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予抗感染、止咳平喘等治療。密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案。

6.護理記錄單簽名：_________日期：____年__月__日

試卷答案如下：

一、選擇題答案及解析思路：

1.D解析：護理文書的主要功能包括傳達護理信息、記錄護理過程、評價護理效果，但不涉及維護患者隱私，這是法律和倫理層面的要求。

2.C解析：護理文書的書寫要求包括清晰、準確、完整、字跡工整、易于辨認、使用規(guī)范縮寫、使用醫(yī)學術(shù)語等，因此不規(guī)范縮寫是不符合書寫要求的。

3.D解析：護理文書的書寫格式要求日期和時間使用阿拉伯數(shù)字，患者姓名和床號置于文書上方，護理措施詳細記錄，簽名和日期放在文書下方，因此選項D是錯誤的。

4.A解析：護理文書中患者的生命體征記錄一般包括體溫、脈搏、呼吸、血壓四項基本指標。

5.D解析：病案首頁內(nèi)容通常包括患者姓名、病歷號、主訴等基本信息，護士簽名通常不在病案首頁，而是在護理記錄單上。

二、填空題答案及解析思路：

1.事實陳述題，護理文書是記錄護理活動、傳達護理信息、評價護理效果的重要依據(jù)。

2.護理文書分為護理記錄單、護理記錄、護理計劃、護理評估等類型。

3.護理文書書寫時應(yīng)注意字跡工整、易于辨認，不得使用不規(guī)范的縮寫。

4.護理文書中的日期和時間應(yīng)使用阿拉伯數(shù)字。

5.護理文書中的簽名應(yīng)使用全名。

四、簡答題答案及解析思路：

1.護理文書書寫的基本原則包括：客觀性、準確性、及時性、完整性、連續(xù)性、保密性。

2.護理文書在護理工作中的重要作用包括：記錄護理活動、指導護理工作、評價護理效果、法律依據(jù)、教學和科研資料。

3.護理文書書寫過程中常見的問題包括：字跡不清、信息不完整、記錄不及時、描述不準確、簽名不規(guī)范等。

4.保證護理文書的真實性和客觀性可以通過：詳細觀察和記錄、使用醫(yī)學術(shù)語、避免主觀判斷、及時核對信息、簽名確認等方式。

五、論述題答案及解析思路：

護理文書在護理質(zhì)量管理中的作用主要體現(xiàn)在：記錄護理活動，為護理質(zhì)量管理提供依據(jù)；評價護理效果，為持續(xù)改進提供方向；作為法律依據(jù)，保障患者權(quán)益；作為教學和科研資料，促進護理學科發(fā)展。

六、案例分析題答案及