調血脂藥與利尿藥課件

第十五章調血脂藥血脂膽固醇脂（CE）三酰甘油（TG）膽固醇（Ch）磷脂（PL）核心外包調血脂藥與利尿藥血脂異常分型調血脂藥與利尿藥高脂血癥高脂血癥的臨床表現(xiàn)包括兩個方面：脂質在真皮內沉積：黃色瘤（發(fā)生率不高）脂質在血管內皮沉積：動脈硬化→冠心病和周圍血管病變臨床表現(xiàn)常無任何癥狀和體征。調血脂藥與利尿藥調血脂藥分類及代表藥物主要影響膽固醇吸收藥：考來烯胺主要影響膽固醇合成藥：洛伐他汀主要降低三酰甘油藥：氯貝丁酯影響蛋白合成、轉運及分解藥：煙酸其他類藥：普羅布考、VE調血脂藥與利尿藥主要影響膽固醇吸收藥——膽汁酸結合樹脂為堿性陰離子交換樹脂，不溶于水，不被破壞，不被吸收常用藥物：考來烯胺（消膽胺），考來替泊（降膽寧）調血脂藥與利尿藥藥理作用在腸道與膽汁酸結合成絡合物，排出體外1.↓膽汁酸重吸收，肝中膽固醇向膽汁酸轉化

2.使外源膽固醇自腸吸收肝中膽固醇含量可致：1.血中富含膽固醇的脂蛋白(LDL)向肝轉移，血膽固醇2.肝中膽固醇合成限速酶HMG-CoA活性是其不利的方面，與他汀類合用降脂作用增強。調血脂藥與利尿藥肝

腸腔

血漿LL

LDL

受體

膽固醇

乙酸

膽汁酸

HMG-CoA還原酶

絡合劑

+膽汁酸

膽固醇

7α-羥化酶12減少外源性膽固醇的吸收加速LDL的分解代謝肝腸循環(huán)調血脂藥與利尿藥臨床應用以LDL增高為主的高脂血癥-Ⅱa型首選藥。使血漿LDL-C及總膽固醇明顯降低。對純合子型高脂血癥無效不良反應口感差，特殊臭味，惡心，腹脹，便秘，脂溶性維生素缺乏。妨礙抗凝藥雙香豆素，噻嗪類利尿藥，洋地黃類藥物的吸收。調血脂藥與利尿藥主要影響膽固醇合成藥——HMG-CoA還原酶抑制藥藥物：美伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀藥理作用：↓肝臟合成膽固醇，↓血漿TC、LDL-C、VLDL、apoB、TG，HDL-C輕度上升。與膽汁酸結合樹脂合用效果好抑制細胞分裂、抑制免疫體內合成膽固醇的限速酶調血脂藥與利尿藥HMG-CoA(羥甲戊二酰輔酶A

LDLLDL

受體

甲羥戊酸

膽固醇

HMG-CoA還原酶

他汀類藥物

合成cho的限速酶肝細胞表面LDL受體代償性增加血漿最終增加受體途徑的代謝而降低LDL調血脂藥與利尿藥臨床應用原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥、Ⅲ型高脂蛋白血癥、糖尿病性和腎性高脂血癥均有療效的首選藥。不良反應：較輕，可有胃腸反應，肝功能異常。少數(shù)人出現(xiàn)橫紋肌溶解癥調血脂藥與利尿藥他汀類（補充）：辛伐他汀——能增加動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性或使斑塊縮小的藥物普伐他汀——急性冠脈綜合征早期應用能迅速改善內皮功能，減少冠脈再狹窄和心血管事件的發(fā)生率阿托伐他汀（大劑量）——對純合子家族性高Ch血癥有效的調血脂藥調血脂藥與利尿藥主要降低三酰甘油藥——苯氧酸類貝特類：氯貝丁酯（安妥明）、吉非貝齊、苯扎貝特等。藥理作用：增強脂蛋白脂酶活性，促TG代謝,減少肝臟VLDL甘油三酯合成，降低血漿TG、VLDL、IDL，升高HDL抗凝血、抗血栓、抗炎作用調血脂藥與利尿藥臨床應用用于以TG增高為主的首選藥用于以TG、VLDL增高為主的Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高脂血癥不良反應：安妥明不良反應較多，其他較輕。調血脂藥與利尿藥影響蛋白合成、轉運及分解藥煙酸藥理作用：1、降低VLDL、TG、LDL-C，增高HDL-C，降脂作用與抑制脂肪組織中脂肪分解、抑制肝臟TG酯化有關。2、抑制血小板聚集、擴張血管。調血脂藥與利尿藥TG的分解減少脂肪組織

合成TG的原料(FFA)

游離脂肪酸

肝臟

脂肪酶煙酸

VLDL

LDL

血漿中VLDL經(jīng)脂蛋白脂酶分解IDLLDL(是VLDL的最終產(chǎn)物)煙酸調血脂的作用機制調血脂藥與利尿藥臨床應用為廣譜調血脂藥，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血癥均有效。（Ⅴ型高脂血癥的首選藥）不良反應1.胃腸刺激癥狀，皮膚潮紅、瘙癢。2.大劑量可引起肝功及糖、蛋白質代謝異常。調血脂藥與利尿藥其他類藥——抗氧化劑減少氧自由基對血管內皮的損傷作用維生素C維生素E普羅布考調血脂藥與利尿藥普羅布考原為降血脂藥，現(xiàn)用其抗氧化作用藥理作用：1、抑制動脈粥樣硬化形成，使病變消退2、緩解心絞痛，改善缺血性心電圖3、降低血脂（TC、LDL-C），消除黃色瘤臨床應用：各種高膽固醇血癥調血脂藥與利尿藥其他類藥——多烯脂肪酸類即多不飽和脂肪酸PUFAsn-6PUFAs：亞油酸，-亞麻油酸，含于植物油中。n-3PUFAs：

-亞麻油酸，二十碳五烯酸（EPA）及二十二碳六烯酸（DHA），含于海洋生物藻、魚及貝殼類中。調血脂藥與利尿藥藥理作用降低TG、VLDL、TC、LDL-C，升高HDL-C,改善血液流變學，輕度抗凝。抑制粥樣斑塊形成，并使已形成的斑塊消退。調血脂藥與利尿藥其他類藥——保護動脈內皮藥含大量陰電荷，可結合于血管內皮表面，能阻止白細胞、血小板以及有害因子的粘附，并可抑制血管平滑肌細胞的增生。常用藥物：硫酸軟骨素、肝素、硫酸類肝素、硫酸葡聚糖等。調血脂藥與利尿藥★血脂調節(jié)藥的選用參考分型首選藥次選藥也可考慮的藥高TC血癥他汀類膽酸鰲合劑煙酸或貝丁酸類高TG血癥貝丁酸類煙酸多烯脂肪酸類（魚油）以高TC為主他汀類煙酸貝丁酸類以高TG為主貝丁酸類煙酸

TC和TG均衡升高貝丁酸類＋膽酸鰲合劑他汀類阿托伐他汀低HDL-ch血癥貝丁酸類、阿昔莫司他汀類多烯脂肪酸類防止脂質浸潤沉積（大綱新增）吡卡酯、泛硫乙胺

調血脂藥與利尿藥禁忌癥總結：肝病患者禁用——他汀類、貝丁酸類、煙酸腎病患者禁用——貝丁酸痛風患者禁用——煙酸此外，使用他汀類藥物禁止飲用西柚汁、禁止飲酒。調血脂藥與利尿藥定義：作用于腎臟，增加電解質及水排泄，使尿量增加的藥物。一、利尿藥作用的生理學基礎尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。第一節(jié)┃利尿藥第十六章利尿藥及脫水藥調血脂藥與利尿藥（一）腎小球的濾過（二）腎小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓3.遠曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。調血脂藥與利尿藥65–70%Na+被重吸收30–35%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類螺內酯、氨苯蝶啶皮質髓質腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+調血脂藥與利尿藥二、常用利尿藥的分類、作用部位及機制機制藥物主要作用部位分類螺內酯氨苯喋啶遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升支粗段皮質和髓質部抑制Na+-2Cl--K+

同向轉運系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶保K+利尿藥抑制Na+、Cl-的重吸收噻嗪類氯塞酮遠曲小管近段(皮質部)中效利尿藥

排K+利尿藥排K+利尿藥調血脂藥與利尿藥(一)高效利尿藥(袢利尿藥)藥物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼

呋噻咪（速尿）

【藥理作用】1.利尿作用:快、強、短?！褡饔貌课唬核桉壬Υ侄嗡栀|部和皮質部調血脂藥與利尿藥

抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl--

K+共同轉運載體（與Cl-共同競爭該載體的Cl-結合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能?！糇饔脵C理：增加K+排泄—Na+排出增加，促進K+-Na+交換。同時因利尿使體液減少，促進腎素和醛固酮分泌增多，K+排泄。易引起低血鉀

、低鹽綜合征。

調血脂藥與利尿藥2.擴張血管：（1）擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。擴張血管機制可能與促進前列腺素E合成，抑制其分解有關?！糇饔脵C理：調血脂藥與利尿藥【臨床用途】1.嚴重水腫2.急性肺水腫（首選）和腦水腫：治療急性肺水腫機理：

①舒張血管→外周阻力↓→心臟負荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒張末期壓↓治療腦水腫機理：由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除.3.急慢性腎功能衰竭4.加速毒物排出5.高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。調血脂藥與利尿藥【不良反應】1.水與電解質紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2.耳毒性：大劑量時可引起聽力下降，或暫時性耳聾甚至永久性耳聾。應避免與對聽N有損害的氨基甙類抗生素合用。3.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。4.高尿酸血癥：與體內尿酸競爭排泄系統(tǒng)。5.過敏反應：皮疹、嗜酸性細胞增多，偶有間質性腎炎。偶致骨髓抑制

。調血脂藥與利尿藥（二）中效能利尿藥噻嗪類藥物、氯噻酮藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。調血脂藥與利尿藥【藥理作用】

1.利尿作用：溫和、持久。

作用部位：遠曲小管近段

氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）◆作用機理：抑制遠曲小管近段的Na+-Cl-共同轉運載體，使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋功能。對濃縮功能無影響。調血脂藥與利尿藥2.抗利尿作用：機制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，遠曲小管對水通透性↑,使水重吸收增加。②因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓作用（基礎降壓藥之一）用藥早期因利尿降低血容量而降壓，后期因排鈉降低血管平滑肌對加壓物質的敏感性而降壓。

【藥理作用】調血脂藥與利尿藥【臨床用途】1.各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對肝性水腫與螺內酯合用療效增加2.高血壓?。号c其他降壓藥合用。3.尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。調血脂藥與利尿藥【不良反應】1.電解質紊亂：低血鉀癥較多見。2.代謝異常：

①血糖升高。抑制胰島素的分泌→血糖↑，糖尿病患者應慎用。②高脂血癥。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風患者慎用。3.偶見過敏反應：皮疹、皮炎、粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。調血脂藥與利尿藥（三）低效能利尿藥螺內酯氨苯喋啶部位：遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管機制：競爭對抗醛固酮直接抑制Na+-K+交換特點：作用弱，起效慢，維持時間長用途：醛固酮增多的頑固性水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫各種輕度水腫不良反應：高血鉀、性激素樣作用高血鉀

調血脂藥與利尿藥脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。特點：①

i.V后迅速提高血漿滲透壓。②

經(jīng)腎小球濾過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。③

在體內不易被代謝。第二節(jié)┃脫水藥藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。調血脂藥與利尿藥甘露醇(20%的高滲水溶液)【藥理作用】1.脫水作用：作用強，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉移而產(chǎn)生脫水作用。

靜滴后20min，顱內壓顯著下降，持續(xù)6～8h。

口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。調血脂藥與利尿藥2.滲透利尿作用機理：①脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過率增加；②尿液高滲,腎小管對水的重吸收減少。③間接抑制Na+-2Cl--K+同向轉運系統(tǒng),