三級綜合醫(yī)院評審標準課件

三級綜合醫(yī)院評審標準開展預(yù)約診療服務(wù)提供多種方式的預(yù)約診療服務(wù)（網(wǎng)絡(luò)，電話，現(xiàn)場）門診和出院患者復(fù)診有中長期預(yù)約舉措與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)

優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志愿服務(wù)活動優(yōu)化門診流程，落實便民措施

門診流程合理，縮短候診時間診療信息渠道暢通，提供咨詢服務(wù)節(jié)假日門診，方便患者就醫(yī)門診設(shè)導(dǎo)診員，便民服務(wù)措施落實到位醫(yī)療服務(wù)可及、連貫開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動（黨團員青年志愿服務(wù)）建立適宜的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境與服務(wù)流程，為病人提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志愿服務(wù)活動創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙成立控煙領(lǐng)導(dǎo)小組，有制度和措施，有督察有禁煙標識，室內(nèi)無煙頭、空氣無煙味有戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話開展控煙宣傳和教育醫(yī)務(wù)人員能主動對吸煙人員進行勸阻加強急診綠色通道管理

及時救治急危重癥患者加強急診綠色通道管理急診分診體系完善，實施分區(qū)救治綠色通道通暢，對危重患者實行“先搶救后付費”為120網(wǎng)絡(luò)成員單位，與基層醫(yī)院建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)合理分配醫(yī)療資源，確保危重患者得到及時救治加強急診綠色通道管理

及時救治急危重癥患者★急危重癥患者就診管理首診負責制有效分流非急危重癥患者有重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案并定期評價建立急診重點病種緊急救治流程與規(guī)范—重點病種救治流程上墻有緊急搶救和會診制度，急診會診及時到位建立首診負責制，強化科室間緊密協(xié)作保障緊急救治病人獲得連貫醫(yī)療服務(wù)改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院服務(wù)流程

有入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確?；颊呓唤影踩斜憬莸募痹\收入院制度（優(yōu)先）出院時對患者進行康復(fù)指導(dǎo)與隨訪對醫(yī)療服務(wù)流程連貫性定期督導(dǎo)，有改進措施入院出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度能確?；颊攉@得連貫和安全的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉并遵循，保證患者信息交接正確嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份【目的】確保正確的治療、操作、檢查實施于正確的患者【落實點】對患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證）管理☆嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)同時使用2種方法核對患者實施有創(chuàng)診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知☆完善關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全交接制度（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）☆使用”腕帶“作為辨識患者的有效手段（手術(shù)患者、重癥患者、意識不清患者）上海市三級綜合醫(yī)院評審標準建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序

正確執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

落實院感控制基本要求【目的】

降低醫(yī)院感染的風險【落實點】正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手☆院感部門加強手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測規(guī)范特殊藥物的管理

提高用藥安全【目的】保證患者用藥的安全性【落實點】☆嚴格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度（藥房、病區(qū)、放射、檢驗、病理等科室）高危藥品-單獨存放，毒麻精放-上鎖保管、警示標識處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認建立臨床“危急值”報告制度【目的】

使急危重癥患者能得到及時的救治【落實點】☆建立臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行工作流程（檢驗人員→科室醫(yī)護人→主管醫(yī)生）建立醫(yī)院“危急值”項目，包括：血鈣、鉀、糖、血氣、白細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生【目的】降低患者跌倒/墜床、壓瘡的風險、減少跌倒/墜床、壓瘡的發(fā)生【落實點】☆建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程☆對有跌倒/墜床風險的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標識和防范措施制定壓瘡診療及護理規(guī)范主動報告醫(yī)療安全（不良）事件【目的】積極倡導(dǎo)與鼓勵醫(yī)護人員主動報告的意識【落實點】☆制定醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度、逐級上報的流程（個人→科室負責人→職能部門→院部領(lǐng)導(dǎo)→中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng)站）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進消毒隔離與醫(yī)療廢物管理消毒隔離工作符合要求醫(yī)務(wù)人員知曉并正確執(zhí)行消毒與防護操作規(guī)范醫(yī)療廢物暫存點標識清、分類放、容器對醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進服務(wù)及時

防護到位普放患者、自身

三個當天

警示標志急診報告<=30分鐘防護器材、用品門診報告<=2小時患者敏感組織屏蔽提供床旁服務(wù)造影、CT、MRI放射源管理報告<=2工作日防盜、防丟、防污染病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進人員配備充足：百張床，1位病理醫(yī)師，1位技術(shù)人員報告及時準確：

冰凍與常規(guī)診斷符合率>=95%報告：冰凍30分鐘；病理5個工作日，細胞學(xué)2個工作日廢、燃、毒品保管安全：廢棄物統(tǒng)一回收易燃品、劇毒化學(xué)品管理規(guī)范輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進建制布局符合要求：用房面積>=80m2，人床配備>=1:150用血合理指征明確：成份輸血比例>=95%，自身輸血率>=10%

臨床輸血記錄合格率和保存完好率達100%輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進★輸血全程質(zhì)量監(jiān)控：控制輸血感染血袋和耗材按規(guī)定回收加強用血管理：用血超過2000ml審批輸血不良反應(yīng)及時報告，及時處理輸血知情同意：100%病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進設(shè)置：滿足病歷回收、保管需求信息：方便病歷查找，保護信息安全★書寫：規(guī)范、及時、完整

20份運行、20份手術(shù)、20份內(nèi)科編碼：疾病分類編碼正確率>=98%服務(wù)：滿足病人需求，借閱不超1月感染性疾病管理與持續(xù)改進醫(yī)院感染監(jiān)控項目預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血行感染留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染傳染病疫情報告：及時、準確住院診療管理與持續(xù)改進會診管理

時限、資質(zhì)、質(zhì)量手術(shù)治療管理與持續(xù)改進圍手術(shù)期管理與風險評估