2025《眼內(nèi)結(jié)核診斷規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

《眼內(nèi)結(jié)核診斷規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01前言

根據(jù)2024年全球結(jié)核病報(bào)告,2023年全球估算新發(fā)結(jié)核病1080萬例;2023年全球因結(jié)核病死亡人數(shù)為125萬例。眼內(nèi)結(jié)核是一種罕見的肺外結(jié)核,導(dǎo)致40%以上患者出現(xiàn)中度至重度視力損傷,造成患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。2024年10月17日,《眼內(nèi)結(jié)核診斷規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)正式發(fā)布并于當(dāng)日開始實(shí)施。主要內(nèi)容解讀02一、《規(guī)范》適用范圍《規(guī)范》涉及人群為眼內(nèi)結(jié)核感染患者。眼內(nèi)結(jié)核定義為原發(fā)或繼發(fā)在眼內(nèi)組織,包括虹膜、睫狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)等的結(jié)核病變。該標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員對眼內(nèi)結(jié)核的診斷。二、

診斷依據(jù)流行病學(xué)史對傳染病的診斷有重要價(jià)值,《規(guī)范》指出近期有肺結(jié)核接觸史、既往有結(jié)核病病史或目前合并活動(dòng)性結(jié)核病,都為診斷眼內(nèi)結(jié)核的流行病學(xué)證據(jù),尤其如患者合并活動(dòng)性結(jié)核病,出現(xiàn)視力下降后更應(yīng)該重視眼內(nèi)結(jié)核的診斷。(一)流行病學(xué)史二、

診斷依據(jù)眼內(nèi)結(jié)核的臨床表現(xiàn)包括癥狀和體征兩部分。全身癥狀包括發(fā)熱、乏力、食欲減退、體質(zhì)量降低等,也包括咳嗽、咳痰、疼痛等合并有眼外結(jié)核時(shí)出現(xiàn)的相應(yīng)累及臟器的癥狀。臨床上,眼內(nèi)結(jié)核患者可以不伴有明顯的全身癥狀。局部癥狀包括視力下降、眼部疼痛、眼前漂浮物、眼紅和畏光等眼內(nèi)結(jié)核可疑癥狀。(二)臨床表現(xiàn)可單眼受累,但雙眼受累多見?？紤]到全身和局部癥狀均欠缺特異性,眼內(nèi)結(jié)核的診斷不能僅憑癥狀構(gòu)成充分證據(jù),否則易造成濫診。上述癥狀與流行病學(xué)史同時(shí)具備時(shí),構(gòu)成眼內(nèi)結(jié)核疑似診斷的證據(jù)鏈之一。

眼前段受累的患者主要表現(xiàn)為慢性肉芽腫性炎癥,包括角膜后羊脂狀沉著物、虹膜肉芽腫性結(jié)節(jié)(Koeppe結(jié)節(jié)和Busacca結(jié)節(jié)等)。長期反復(fù)發(fā)作的前葡萄膜炎還可能出現(xiàn)虹膜后廣泛粘連、并發(fā)性白內(nèi)障和眼壓升高,偶可出現(xiàn)前房積膿。眼中段受累的患者主要表現(xiàn)為睫狀體平坦部的中間葡萄膜炎,出現(xiàn)玻璃體炎、雪球樣混濁、雪堤樣改變、血管周圍白鞘,以及周邊脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜肉芽腫。長期反復(fù)發(fā)作者可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。二、

診斷依據(jù)1.結(jié)核性視網(wǎng)膜血管炎:其表型類似于Eales病(視網(wǎng)膜靜脈周圍炎),表現(xiàn)為玻璃體炎、玻璃體積血、后極部及中周部視網(wǎng)膜血管白鞘,沿視網(wǎng)膜血管分布的片狀視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜新生血管。長期病程可出現(xiàn)視網(wǎng)膜前纖維增殖膜及條索。

眼后段受累的患者常見以下幾種類型：2.結(jié)核性匐行性脈絡(luò)膜炎:是一類慢性遷延性炎癥,表現(xiàn)為不明顯的多灶性或扁平狀黃白色脈絡(luò)膜病變,邊緣輕微凸起。早期病變邊緣不連續(xù),隨著病情進(jìn)展,邊緣活動(dòng)性病灶呈波浪狀、匐行性進(jìn)展,逐漸融合成斑片狀,以中心愈合為特征。3.結(jié)核性多灶性脈絡(luò)膜炎:其表現(xiàn)類似于特發(fā)性多灶性脈絡(luò)膜炎、急性多灶性鱗狀色素上皮病變。通常位于后極部,呈多發(fā)性白色或黃色,約1/4視盤大小扁平病灶,邊界稍模糊,嚴(yán)重者伴有滲出性視網(wǎng)膜脫離。二、

診斷依據(jù)4.結(jié)核性局灶性脈絡(luò)膜炎:主要表現(xiàn)為單灶性脈絡(luò)膜炎。

眼后段受累的患者常見以下幾種類型：5.脈絡(luò)膜結(jié)核瘤:表現(xiàn)為后極部或中周部的單發(fā)或多發(fā)、視網(wǎng)膜下的黃白色團(tuán)樣病變,邊界不清,瘤體周圍可有出血/滲出液,嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離。全眼受累的患者主要表現(xiàn)為結(jié)核性全葡萄膜炎,通常發(fā)病急、進(jìn)展快、組織破壞嚴(yán)重,出現(xiàn)明顯的前房炎癥或前房積膿,以及嚴(yán)重的玻璃體炎、重度脈絡(luò)膜炎,甚至大范圍膿腫,也可出現(xiàn)鞏膜溶解,進(jìn)展為眼球穿孔。此種類型常為單眼受累。典型的體征是臨床上眼科醫(yī)生考慮眼內(nèi)結(jié)核的重要依據(jù),如患者表現(xiàn)出典型體征且不支持其他眼內(nèi)病變診斷,應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查以證實(shí)或排除眼內(nèi)結(jié)核疑似診斷。二、

診斷依據(jù)1.眼底熒光血管造影:在結(jié)核性匐行性脈絡(luò)膜炎、結(jié)核性脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)和結(jié)核瘤中,通常表現(xiàn)為早期弱熒光、晚期熒光著染或熒光滲漏,色素上皮萎縮區(qū)域顯示窗樣缺損。對于結(jié)核性視網(wǎng)膜血管炎,檢查可見視網(wǎng)膜靜脈血管壁染色、毛細(xì)血管無灌注區(qū),以及視網(wǎng)膜新生血管彌漫性強(qiáng)熒光滲漏,晚期可出現(xiàn)黃斑花瓣樣熒光積存和視盤強(qiáng)熒光。(三)眼科影像學(xué)檢查2.吲哚青綠血管造影:在結(jié)核性匐行性脈絡(luò)膜炎、結(jié)核性多灶性脈絡(luò)膜炎或結(jié)核性局灶性脈絡(luò)膜炎中,典型的脈絡(luò)膜病變在早期表現(xiàn)為弱熒光病變,后期為等熒光或弱熒光;也可表現(xiàn)中期和晚期多發(fā)小的強(qiáng)熒光,以及脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張、滲漏和晚期彌漫脈絡(luò)膜強(qiáng)熒光。3.眼底自發(fā)熒光:陳舊性病灶中視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和感光細(xì)胞的喪失,表現(xiàn)為弱自發(fā)熒光,而強(qiáng)自發(fā)熒光表明活動(dòng)性病灶,往往位于病灶邊緣。二、

診斷依據(jù)4.光學(xué)相干斷層掃描:結(jié)核性匐行性脈絡(luò)膜炎活動(dòng)期病變顯示視網(wǎng)膜外層橢圓體帶和肌樣體帶破壞,伴隨視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞移行,顯示視網(wǎng)膜外層高反射性信號;活動(dòng)期匐行性脈絡(luò)膜炎病變對應(yīng)脈絡(luò)膜厚度增加,呈高反射信號。隨著病變靜止,視網(wǎng)膜外層和視網(wǎng)膜色素上皮萎縮,脈絡(luò)膜變薄,脈絡(luò)膜反射率增強(qiáng)。(三)眼科影像學(xué)檢查脈絡(luò)膜結(jié)核瘤可顯示圓頂狀脈絡(luò)膜浸潤,伴有混合反射率的視網(wǎng)膜下液和視網(wǎng)膜下物質(zhì)遮蔽下方脈絡(luò)膜組織。部分患者可觀察到特征性表現(xiàn)——接觸征(指在脈絡(luò)膜腫物引起漿液性視網(wǎng)膜脫離的基礎(chǔ)上,脈絡(luò)膜腫物上方的視網(wǎng)膜色素上皮層與光感受器層相接觸)。二、

診斷依據(jù)5.光學(xué)相干斷層掃描血管成像:活動(dòng)期結(jié)核性匐行性脈絡(luò)膜炎病變,檢查顯示血流空洞區(qū),代表脈絡(luò)膜血管灌注不足。隨著病變靜止,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮,可以暴露相互交織的脈絡(luò)膜大中血管網(wǎng)。(三)眼科影像學(xué)檢查檢查有助于顯示結(jié)核性視網(wǎng)膜血管炎中視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)、血管異常(包括非新生血管簇和血管網(wǎng)),以及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜新生血管。6.眼部超聲檢查:在A型超聲檢查中,較大的結(jié)核性肉芽腫或者膿腫表現(xiàn)為內(nèi)部低中度回聲;而B型超聲則表現(xiàn)為隆起的實(shí)性團(tuán)塊。二、

診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查包括結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查和結(jié)核感染免疫學(xué)檢查。結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查包括抗酸桿菌染色涂片、分枝桿菌培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢查。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查前兩種方法盡管存在敏感度和特異度不佳的缺陷,但在全國范圍內(nèi)均已廣泛開展,以GeneXpertMTB/RIF為代表的分子生物學(xué)檢測方法準(zhǔn)確性較高,是世界衛(wèi)生組織推薦用于結(jié)核病診斷的方案,對于有條件的機(jī)構(gòu),應(yīng)重視應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)診斷眼內(nèi)結(jié)核?！兑?guī)范》推薦結(jié)核感染免疫學(xué)檢查包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)/結(jié)核分枝桿菌特異性皮膚試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)和結(jié)核分枝桿菌特異性抗體檢測。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)臨床上已廣泛使用,結(jié)核分枝桿菌特異性皮膚試驗(yàn)是近年世界衛(wèi)生組織和我國推薦的一種診斷結(jié)核感染的新方法。三、診斷類型Ⅰ類:疑似診斷:經(jīng)鑒別診斷,排除其他原因所致眼內(nèi)病變的前提下,同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者:(1)具備“體征描述”任一條,或具備“眼科影像學(xué)檢查描述”任一條;(2)具備“結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中度陽性或強(qiáng)陽性,或結(jié)核分枝桿菌特異性抗原皮膚試驗(yàn)陽性;γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性;結(jié)核分枝桿菌特異性抗體陽性”任一條,或同時(shí)具備“流行病學(xué)史描述”任一條和“癥狀描述”任一條。

《規(guī)范》將眼內(nèi)結(jié)核診斷分為三種類型。Ⅱ類:臨床診斷:在符合疑似病例診斷的基礎(chǔ)上,同時(shí)符合:診斷性抗結(jié)核4~6周治療反應(yīng)陽性,表現(xiàn)為活動(dòng)性病變的范圍和程度的減輕或消退;或有活動(dòng)性眼外結(jié)核的明確證據(jù)。三、診斷類型Ⅲ類:確定診斷:經(jīng)鑒別診斷,排除其他原因所致眼內(nèi)病變的前提下,同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者:(1)具備“體征描述”任一條,或具備“眼科影像學(xué)檢查描述”任一條;(2)具備“眼內(nèi)液涂片抗酸染色鏡檢陽性;或分枝桿菌培養(yǎng)陽性,菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群”任一條,或具備“眼內(nèi)液分子生物學(xué)檢查結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性”。

《規(guī)范》將眼內(nèi)結(jié)核診斷分為三種類型。眼內(nèi)結(jié)核的診斷規(guī)范參照肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定,但由于眼內(nèi)結(jié)核的特殊性,其診斷標(biāo)準(zhǔn)有別于肺結(jié)核。

如肺結(jié)核臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為:有胸部典型影像表現(xiàn),同時(shí)有肺結(jié)核的可疑癥狀或結(jié)核感染證據(jù),該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了特征性胸部影像特點(diǎn)的重要性。但是,眼內(nèi)結(jié)核的眼科影像檢查結(jié)果特異性差,多種眼部疾病均可有相似的影像異常。因此,如果盲目參照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),容易造成眼內(nèi)結(jié)核的過度診斷。四、鑒別診斷

結(jié)核性前葡萄膜炎、結(jié)核性中間葡萄膜炎需要與其他感染和非感染性葡萄膜炎引起的虹膜睫狀體炎和中間葡萄膜炎相鑒別;結(jié)核瘤需要與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、眼內(nèi)其他腫瘤、其他細(xì)菌感染導(dǎo)致的視網(wǎng)膜下膿腫進(jìn)行鑒別;結(jié)核性全葡萄膜炎需要與其他細(xì)菌、病毒、真菌性眼內(nèi)炎進(jìn)行鑒別。五、診斷原則眼內(nèi)結(jié)核的診斷是以臨床表現(xiàn)為出發(fā)點(diǎn),結(jié)合流行病學(xué)史、眼科影像學(xué)檢查、眼內(nèi)液細(xì)菌學(xué)檢查、眼內(nèi)液分子生物學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、診斷性治療反應(yīng)及鑒別診斷等進(jìn)行綜合分析而做出診斷,以病原學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。應(yīng)該認(rèn)識到,確定診斷需要眼內(nèi)液檢出病原菌,而受限于檢測眼內(nèi)液的難度,以及結(jié)核病病原學(xué)檢測的可及性問題,