2025腦卒中后視力障礙的研究進(jìn)展

2025腦卒中后視力障礙的研究進(jìn)展腦卒中是威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)慢性病之一，已成為導(dǎo)致人類(lèi)死亡的第二大原因，是中國(guó)成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)，美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，每年新增病例近80萬(wàn)。到2038年，受腦卒中影響的加拿大人預(yù)計(jì)將增加到654000-726000例。中國(guó)總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%,居全球首位，中國(guó)腦卒中所致傷殘調(diào)整壽命年遠(yuǎn)高于英、美、日等發(fā)達(dá)國(guó)家同期水平。腦卒中后視力障礙表現(xiàn)為視力低下、眼動(dòng)和視野異常、視知覺(jué)障礙。腦卒中后新發(fā)視力損害的發(fā)生率約為60%,視力障礙本身或合并其他與腦卒中相關(guān)的殘疾對(duì)生活質(zhì)量造成重大影響，其影響大多數(shù)腦卒中幸存者重返工作、業(yè)余愛(ài)好和家庭生活等方面，且容易出現(xiàn)意外事故、跌倒率上升、社會(huì)孤立、喪失自信、行動(dòng)能力受損、生活質(zhì)量下降、情緒變化和焦慮抑郁，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前腦卒中康復(fù)的重點(diǎn)是物理治療，以改善患者肢體功能和平衡，參與日常生活活動(dòng)及針對(duì)溝通困難的言語(yǔ)和語(yǔ)言治療。然而許多康復(fù)策略需要視覺(jué)輸入，如在有潛在障礙的環(huán)境中移動(dòng)，識(shí)別物體的深度和位置等。因此，加強(qiáng)腦卒中患者視力的全面評(píng)估，早期識(shí)別、干預(yù)及康復(fù)治療具有重要臨床意義。目前，國(guó)外學(xué)者對(duì)腦卒中后視力障礙的相關(guān)研究較多，而國(guó)內(nèi)研究相對(duì)缺乏。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，從腦卒中后視力障礙的流行病學(xué)特征、對(duì)患者的影響、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、評(píng)估、干預(yù)方法等方面進(jìn)行綜述，旨在為腦卒中后視力障礙患者的早期識(shí)別、干預(yù)及康復(fù)治療提供一定理論依據(jù)。01腦卒中后視力障礙的流行病學(xué)特征一項(xiàng)對(duì)1295例急性腦卒中幸存者的前瞻性研究報(bào)道，視力問(wèn)題的發(fā)生率為58%-73%,腦卒中新發(fā)視覺(jué)后遺癥的發(fā)生率在所有腦卒中入院患者中為48%,在所有進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估的腦卒中幸存者中為60%。其中，中央視力喪失發(fā)生率高達(dá)70%,視野喪失發(fā)生率為5.5%-72%,眼動(dòng)問(wèn)題發(fā)生率為22%-54%,視覺(jué)知覺(jué)問(wèn)題發(fā)生率為14%-82%。視覺(jué)癥狀往往被患者及醫(yī)護(hù)人員忽視，Rowe等報(bào)道55%-62%的視覺(jué)問(wèn)題無(wú)易被忽視，造成誤診、漏診。約50%的患者無(wú)論視力障礙類(lèi)型如何，并無(wú)任何自覺(jué)癥狀。52%-70%的腦卒中幸存者存在感覺(jué)視覺(jué)缺陷，而平均76%的腦卒中幸存者存在視覺(jué)知覺(jué)缺陷。研究顯示，約2/3的輕卒中后立即(即7d內(nèi))出現(xiàn)伴對(duì)側(cè)視野缺損的視力下降。雖各研究之02腦卒中后視力障礙對(duì)患者的影響現(xiàn)與視力受損有關(guān)，以為是其他方面問(wèn)題，如年齡、疲勞和四肢無(wú)力。Pedersen等對(duì)144例腦卒中患者進(jìn)行3-4a隨訪，以探討腦卒中后長(zhǎng)期疲勞之間的影響因素，結(jié)果顯示視覺(jué)障礙對(duì)腦卒中后嚴(yán)重的長(zhǎng)期疲勞有獨(dú)立影響，腦卒中后疲勞嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。視覺(jué)問(wèn)題可能對(duì)患者參與康復(fù)計(jì)劃、日常生活自理能力和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，使患者出現(xiàn)社交孤立、獨(dú)立性差、行動(dòng)不便和抑郁等問(wèn)題。據(jù)了解，某些患者腦卒中后其他功能恢復(fù)良好，但視力仍較差，不適合駕駛車(chē)輛，給患者生活造成不便，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，個(gè)人、衛(wèi)生保健人員和社區(qū)都承受很大負(fù)給社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)成本。腦卒中后未能識(shí)別視力障礙給患者在疾病的應(yīng)對(duì)、進(jìn)一步康復(fù)和生活質(zhì)量方面帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。03腦卒中后視力障礙患者的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀據(jù)報(bào)道，視覺(jué)問(wèn)題是急性腦卒中的潛在并發(fā)癥。中國(guó)一項(xiàng)研究顯示，約50%的患者不知道突然的視力模糊是腦卒中的預(yù)警信號(hào)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)梗死患者的溶栓治療率低于前循環(huán)梗死，這可能是由于后循環(huán)梗死的癥狀，如視力障礙在腦卒中識(shí)別中特異性較低，導(dǎo)致延遲入目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的篩查或轉(zhuǎn)診方案，由于篩查不良，相當(dāng)一部分視力有問(wèn)題的患者未被發(fā)現(xiàn)，因此未得到干預(yù)或管理。英國(guó)和美國(guó)的研究也顯示缺乏對(duì)腦卒中后視力問(wèn)題的重視和結(jié)構(gòu)化評(píng)估。Rowe于2010年報(bào)道稱(chēng)45%的腦卒中醫(yī)療機(jī)構(gòu)未為腦卒中患者提供正式的視力評(píng)估。目前尚不清楚有多少視力障礙患者未被發(fā)現(xiàn)，由于溝通、認(rèn)知或其他原因未能報(bào)告視覺(jué)癥狀。2018年英國(guó)發(fā)布的《英國(guó)國(guó)家腦卒中指南》中推薦眼科醫(yī)師作為急性腦卒中單元多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的核心成員。美國(guó)的一項(xiàng)研究建議對(duì)腦卒中相關(guān)的視覺(jué)障礙進(jìn)行全面篩查，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)保相關(guān)人員應(yīng)關(guān)注腦卒中后眼部疾病的醫(yī)保付費(fèi)編碼，幫助患者實(shí)現(xiàn)高效轉(zhuǎn)診，給予適當(dāng)眼部干預(yù)，從而獲得腦卒中后最佳視力結(jié)局。加拿大制定的最佳實(shí)踐建議推薦對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行視覺(jué)、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)和視覺(jué)感知缺陷篩查，并將其作為腦卒中康復(fù)評(píng)估的常規(guī)部分。目前國(guó)際上仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的腦卒中后視力篩查、評(píng)估及治療方案。研究顯示，不僅患者不知道腦卒中會(huì)導(dǎo)致視力障礙，而且許多醫(yī)療衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員也忽視這一點(diǎn)。腦卒中單元亦缺乏對(duì)視覺(jué)問(wèn)題的關(guān)注，雖腦卒中單元對(duì)患者進(jìn)行較為全面的評(píng)估，但往往將重點(diǎn)放在身體的其他功能上，如運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能、認(rèn)知功能等，對(duì)腦卒中后視力障礙重視度不夠，缺乏全面評(píng)估、隨訪，且衛(wèi)生保健及康復(fù)治療中并未納入腦卒中后視力的康復(fù)治療。許多腦卒中幸存者認(rèn)為視力障礙是阻礙其恢復(fù)正常生活和活動(dòng)的最重要因素，如果提前了解視力障礙是腦卒中后嚴(yán)重的后遺癥，其會(huì)選擇接受適當(dāng)?shù)囊暳祻?fù)，改善腦卒中后的結(jié)局。由此可見(jiàn)，視力障礙缺乏系統(tǒng)的評(píng)估、治療或康復(fù)，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重影響。為提高公眾認(rèn)知，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)發(fā)起許多腦卒中常見(jiàn)癥狀的科普活動(dòng)，但大多遺漏對(duì)視覺(jué)癥狀的宣教，因此有必要將詳細(xì)的腦卒中后視力并發(fā)癥知識(shí)納入腦卒中宣傳科普。04腦卒中后視力障礙的評(píng)估腦卒中幸存者及照護(hù)者強(qiáng)烈建議對(duì)眼動(dòng)問(wèn)題(即復(fù)視、眼睛不聚焦、眼球震顫和眼瞼閉合不全)及感知問(wèn)題(即區(qū)分顏色困難、深度知覺(jué)喪失、周邊視野喪失、忽視和視覺(jué)處理受損)進(jìn)行更全面的評(píng)估。一項(xiàng)腦卒中患者視力篩查與評(píng)估的德?tīng)柗茖?zhuān)家共識(shí)提出，視力篩查內(nèi)容應(yīng)包括病史、視覺(jué)體征臨床觀察、視力、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估、視野評(píng)估、視覺(jué)忽視評(píng)估、功能性視力評(píng)估和閱讀評(píng)估9項(xiàng)內(nèi)容。中國(guó)一些學(xué)者建議為腦卒中患者制定視覺(jué)篩查管理方案，減少遺漏，并通過(guò)早期治療及康復(fù)最大限度恢復(fù)患者視覺(jué)功能，減少跌倒等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。4.1評(píng)估時(shí)機(jī)腦卒中后視力損害與患者所接受的評(píng)估和護(hù)理有顯著相關(guān)性，因此，建議所有腦卒中幸存者在腦卒中發(fā)病后的早期進(jìn)行視力障礙篩查，并保證轉(zhuǎn)診進(jìn)行眼科專(zhuān)科評(píng)估和針對(duì)不同視力障礙的個(gè)體化治療。一項(xiàng)腦卒中后視力障礙癥狀的多中心前瞻性研究報(bào)道，首次出現(xiàn)視覺(jué)癥狀的時(shí)間為腦卒中發(fā)作后的中位第3天，平均16.0d。近90%的腦卒中幸存者在超急性或急性期(發(fā)病后2-30d)診斷出視力問(wèn)題，視力評(píng)估異常的患者往往腦卒中嚴(yán)重程度更高，因此早期視覺(jué)篩查和評(píng)估是關(guān)鍵，可在腦卒中發(fā)病后72h內(nèi)進(jìn)行，對(duì)于前期由于病情嚴(yán)重?zé)o法評(píng)估的患者，可在腦卒中發(fā)病后1周內(nèi)進(jìn)行評(píng)估?？祻?fù)過(guò)程中進(jìn)行全面視力評(píng)估和有針對(duì)性的視覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練是最大程度提高患者視覺(jué)功能的關(guān)鍵。視覺(jué)注意力不集中和功能性視力評(píng)估的特定部分是腦卒中小組成員(如職業(yè)治療師)評(píng)估的關(guān)鍵領(lǐng)域，不需要正式的眼科培訓(xùn)。4.2評(píng)估工具對(duì)無(wú)法獲取專(zhuān)業(yè)眼科評(píng)估的患者可使用VISA視力篩查量表或StrokeVision應(yīng)用程序等腦卒中視力篩查工具，對(duì)視力、視等開(kāi)發(fā)了一種專(zhuān)門(mén)針對(duì)腦卒中后各種視力障礙患者報(bào)告的生活質(zhì)量結(jié)傷相關(guān)視覺(jué)損傷影響問(wèn)卷(braininjuryassociatedvisualimpairmentimpactquestionnaire,BIVI-IQ-15),包含4個(gè)維度、15個(gè)條目，用于評(píng)估伴其他損傷的視力障礙腦卒中患者的視覺(jué)相關(guān)生病率高達(dá)56.6%)、失語(yǔ)的患者缺乏特異性的評(píng)估工具，未來(lái)研究應(yīng)05腦卒中后視力障礙患者的干預(yù)方法Jorge等研究顯示15.8%的腦卒中患者同源性視野缺損在發(fā)病6個(gè)月后有所改善。Tharaldsen等進(jìn)行一項(xiàng)多中心前瞻性研究，通過(guò)對(duì)76例腦卒中患者入院2周內(nèi)及6個(gè)月的眼科檢查及視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)4/5的枕葉梗死患者存在視野缺損，隨后在6個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)視野缺損的改善率>50%。由此可見(jiàn)，腦卒中患者視野缺損狀況在發(fā)病6個(gè)月左右部分恢復(fù)。同側(cè)性偏盲是視野缺損的常見(jiàn)類(lèi)型，研究顯示非侵入性腦刺激(經(jīng)顱直流電刺激及重復(fù)性經(jīng)眶交流電刺激)可改善這一癥狀。R?ty等進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)雙盲三臂的多中心研究，分為經(jīng)顱直流電刺激和重復(fù)性經(jīng)眶交流電刺激組、經(jīng)顱直流電刺激與對(duì)照組、重復(fù)性經(jīng)眶交流電刺激組與對(duì)照組，以干預(yù)前后及治療后第8周隨訪時(shí)視覺(jué)功能為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示經(jīng)顱直流電刺激可改善對(duì)側(cè)眼的視野，重復(fù)性經(jīng)眶交流電刺激可改善中央凹的敏感性，而經(jīng)顱直流電刺激/重復(fù)性經(jīng)眶交流電刺激對(duì)動(dòng)態(tài)視力、閱讀水平和視野均有一定提高，但并不優(yōu)于其他組，可能與樣本量較雖有多種治療視野喪失的干預(yù)措施，但無(wú)足夠高質(zhì)量的研究證明治療方案的真正效果，建議采用代償性策略治療腦卒中后視野喪失。即使無(wú)足夠證據(jù)支持視野缺損通過(guò)康復(fù)恢復(fù)，但科學(xué)的驗(yàn)光配鏡、視力康復(fù)訓(xùn)練、個(gè)性化的康復(fù)信息和指導(dǎo)也可改善視功能并提高視力障礙患者的適應(yīng)能力。5.2眼動(dòng)障礙眼動(dòng)障礙的治療是恢復(fù)性、代償性或替代性的。眼罩或單眼棱鏡可有效阻斷或矯正眼動(dòng)障礙引起的復(fù)視，補(bǔ)償視覺(jué)掃描和搜索訓(xùn)練對(duì)腦卒中幸存者有益。5.3中心視力下降對(duì)于即使配戴眼鏡仍有中心視力下降的患者，可使用放大鏡等低視力輔助設(shè)備，其他低視力輔助設(shè)備有電子和非電子光學(xué)輔助工具、彩色濾鏡等。5.4空間忽視腦卒中后空間忽視有多種治療方法，最有效的方法是代償性?huà)呙柚蔚闹委煼椒?。王雅楠等?0例缺血性腦卒中后空間忽視患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱直流電刺激，每次20min,每周5次，共4周；對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予假刺激，結(jié)果顯和改良Barthel指數(shù)(modifiedBarthelindex,MBI)評(píng)分顯著高于對(duì)照組?？臻g忽視的其他治療方法有視覺(jué)掃描訓(xùn)練(包括視覺(jué)搜索、數(shù)字檢測(cè)、圖形復(fù)制、圖片探索、閱讀和寫(xiě)作)、棱鏡適應(yīng)、非侵入性的方法(如視覺(jué)掃描、反饋或提示、虛擬現(xiàn)實(shí)和心理實(shí)踐),重點(diǎn)是彌補(bǔ)視覺(jué)缺陷；自下而上的方法(如棱鏡、半視野、肢體活動(dòng))旨在進(jìn)行視覺(jué)補(bǔ)償。視覺(jué)補(bǔ)償訓(xùn)練有助于視力轉(zhuǎn)歸。Rowe等創(chuàng)建了腦卒中-視礙和感知問(wèn)題，以預(yù)防和(或)減輕其后果。未來(lái)的研究應(yīng)針對(duì)患者的06思考及展