護(hù)理文書(shū)管理制度（15篇）

護(hù)理文書(shū)管理制度（15篇）護(hù)理文書(shū)管理制度（精選15篇）護(hù)理文書(shū)管理制度篇11、加強(qiáng)教育，加深護(hù)士對(duì)醫(yī)療銳器和職業(yè)暴露的認(rèn)可，掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念和措施，并予以重視。1）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。2）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施：①洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物極其污染物品，不論其是否戴手套，都必須洗手。遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后、接觸病人前后、可能污染環(huán)境或傳染其他人時(shí)。②戴手套：接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時(shí)；接觸病人黏膜和非完整皮膚均應(yīng)戴手套；對(duì)病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時(shí)應(yīng)更換手套；在任何情況下處理深層體液時(shí)必須戴手套，完成工作后應(yīng)盡快脫去被血液、體液污染的手套。③上述物質(zhì)時(shí)可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴眼罩、口罩，并穿防護(hù)衣，以防醫(yī)護(hù)人員皮膚、黏膜和衣服受到污染。④被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)進(jìn)行清潔和適當(dāng)。⑤及時(shí)處理污染的床單，防止接觸病人的皮膚和黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。⑥銳利器具和針頭應(yīng)小心安放，及時(shí)置于固定的容器內(nèi)，以防刺傷。⑦醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作前后，在清潔及環(huán)境表面消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。⑧可能污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)予隔離。2、教育并糾正護(hù)士的不規(guī)范操作。不規(guī)范操作主要有：將用過(guò)的銳器或注射器進(jìn)行分離、浸泡、清洗；將用過(guò)的針帽套回針頭；將血液或體液從一個(gè)容器轉(zhuǎn)到另一個(gè)容器；將針頭遺棄在不耐刺的容器中；不及時(shí)處理用過(guò)的利器等。3、在進(jìn)行侵襲性護(hù)理操作過(guò)程中，要保證有充足的`光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等利器刺傷或者劃傷。4、掌握醫(yī)療銳器的處理原則及方法，減少污染物和工作人員的二次污染。處理原則是：銳器使用后立即放入固定的堅(jiān)硬的利器盒里；對(duì)重復(fù)使用的注射器和其他醫(yī)療器具進(jìn)行嚴(yán)格的滅菌處理；禁止徒手接觸污染的利器，手術(shù)中利器應(yīng)用傳遞容器傳遞。5、意外暴露后的處理：1）皮膚意外接觸到血液或體液，立即用肥皂和流動(dòng)水沖洗；2）血液或體液意外進(jìn)入眼睛、口腔等，立即用大量生理鹽水沖洗；3）被污染的針頭刺傷后，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用肥皂和清水沖洗，再用碘伏和乙醇消毒。必要時(shí)進(jìn)行傷口處理。4）意外暴露后必須在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并同時(shí)填寫(xiě)利器傷登記表，由所在科室主任或護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)后上報(bào)院感辦。5）院感辦進(jìn)行登記備案，并會(huì)同感染科專(zhuān)家進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。盡可能追尋利器源，根據(jù)利器源情況確定跟蹤檢查項(xiàng)目及觀察時(shí)間。由感染科專(zhuān)家根據(jù)傷情制定預(yù)防用藥方案。①利器源為乙肝病人時(shí)，應(yīng)查肝功能及二對(duì)半（傷后及時(shí)查、6個(gè)月時(shí)復(fù)查），注射高價(jià)免疫球蛋白，若hbsag陰性者則接種乙肝疫苗。②利器源為丙肝病人時(shí)，應(yīng)查肝功能及抗—hcv（傷后及時(shí)查、6個(gè)月時(shí)復(fù)查、12個(gè)月時(shí)復(fù)查）。③利器源為hiv病人，則按照hiv職業(yè)暴露處理。6）跟蹤期間，特別是最初的0~12周內(nèi)，不應(yīng)獻(xiàn)血和母乳喂養(yǎng)，性生活時(shí)戴避孕工具。護(hù)理文書(shū)管理制度篇2一、各科室應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本,對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果及當(dāng)事人等內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄。二、科室一旦發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故(含二級(jí)差錯(cuò),嚴(yán)重差錯(cuò)事故)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)以書(shū)面形式上報(bào)護(hù)理部,由護(hù)理部向上一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。三、對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)及時(shí)組織討論,汲取教訓(xùn),提出處理意見(jiàn),制定出防范措施。四、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后應(yīng)立即組織搶救,以減輕不良后果。五、科室對(duì)未能明確所發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故的性質(zhì),應(yīng)將發(fā)生的.經(jīng)過(guò)和科室的意見(jiàn)以書(shū)面形式通過(guò)護(hù)理部上報(bào)院事故鑒定委員會(huì)裁決。六、護(hù)理部每月應(yīng)認(rèn)真總結(jié)分析全院發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò),定期在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋,對(duì)全年無(wú)差錯(cuò)事故的科室應(yīng)給予表?yè)P(yáng)。七、發(fā)生差錯(cuò)事故的科室或個(gè)人,如不按規(guī)定報(bào)告,有意隱瞞,事后發(fā)現(xiàn)時(shí),按情節(jié)輕重給予處分。八、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、物品、器械等均應(yīng)按要求保管,不得擅自涂改,銷(xiāo)毀,以備鑒定。護(hù)理文書(shū)管理制度篇3一、分級(jí)護(hù)理公示要求1、分級(jí)護(hù)理指征及護(hù)理要求，每病區(qū)須張貼在醒目的位置并保持公示內(nèi)容的整潔。2、要讓每位病人了解自己護(hù)理級(jí)別及所享受相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。3、分級(jí)護(hù)理公示落實(shí)情況納入護(hù)理部各級(jí)護(hù)理質(zhì)控考核中。二、分級(jí)護(hù)理考核要求1、床單位：床單位清潔平整無(wú)碎屑（陳舊性血跡、污跡），病人衣褲清潔，枕芯不外露，床墊下無(wú)雜物（不包括醫(yī)用片子），床旁柜清潔、整齊、物品放置有序，床下、地面無(wú)雜物。2、頭發(fā)、胡須：頭發(fā)須經(jīng)梳理整齊，清潔無(wú)臭味，無(wú)胡須（特殊情況除外）。3、口腔：有與病情相適應(yīng)的'護(hù)理次數(shù)，口腔清潔無(wú)殘?jiān)?、皮膚、會(huì)陰：全身皮膚清潔（包括兩耳廓后皮膚、腹股溝無(wú)污跡），鼻孔、眼眥清潔，留置導(dǎo)尿管病人會(huì)陰護(hù)理1次/日，導(dǎo)尿管口清潔，無(wú)陳舊性分泌物（用鼻導(dǎo)管吸氧或鼻飼流質(zhì)病人須用生理鹽水棉簽清潔鼻孔），無(wú)膠布痕跡。5、指（趾）甲：指、趾甲須經(jīng)修剪平滑、不太長(zhǎng)，無(wú)污垢（特殊情況除外）。6、各種導(dǎo)管：按統(tǒng)一的規(guī)定護(hù)理，妥善固定，無(wú)扭曲，管壁清潔，引流管通暢，氣管套管外觀清潔，系帶無(wú)陳舊性血跡。7、掌握病情：護(hù)士了解病人姓名、診斷、主要病情、主要治療、情態(tài)、飲食、活動(dòng)度和置管情況、主要護(hù)理措施、異?；?yàn)、護(hù)理記錄與病情相符合。8、補(bǔ)液觀察：有輸液記錄單，項(xiàng)目齊全，滴速正確，定時(shí)巡視，滴速單保留一周?？刂频嗡俚挠盟帒?yīng)嚴(yán)格按要求執(zhí)行。9、褥瘡預(yù)防：按時(shí)翻身有記錄，體位放置正確，有防治措施，無(wú)褥瘡發(fā)生。外院帶入或難免褥瘡有報(bào)告制度。10、分級(jí)護(hù)理符合率：分級(jí)護(hù)理與醫(yī)囑相符合，分級(jí)護(hù)理與病情相符合，分級(jí)護(hù)理與考核要求相符合。護(hù)理文書(shū)管理制度篇4一、確保醫(yī)療安全1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”,嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。2、對(duì)病人或家屬人好安全管理教育,雙方簽名存檔。3、堅(jiān)持作好晨、晚間護(hù)理,不得發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥(褥瘡、燙傷、墜床)4、危重病人根據(jù)需要設(shè)安全防護(hù)裝置(約束帶、床欄),防止病人墜床。使用熱水袋,必須加套,以防燙傷發(fā)生。5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及消毒隔離制度,嚴(yán)防醫(yī)院感染發(fā)生。無(wú)菌切口感染率控制在0。5%以下,肌肉注射化膿率必須為06、搶救器材及藥品必須齊備、完好,作到定人保管,定位放置,用后及時(shí)補(bǔ)充,以保證搶救工作的順利進(jìn)行。7、供應(yīng)室必須按照標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作。嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制,確保醫(yī)療衛(wèi)生。8、毒、麻藥品專(zhuān)人管理。二、無(wú)意外事故發(fā)生1、氧氣使用嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行,防止爆炸。2、室內(nèi)禁止吸煙,經(jīng)常檢查電源以防火災(zāi)發(fā)生。3、加強(qiáng)病房管理,確保病室及病人財(cái)物安全。三、杜絕護(hù)理事故發(fā)生。護(hù)理文書(shū)管理制度篇51.建立健全護(hù)理安全網(wǎng)絡(luò),專(zhuān)人負(fù)責(zé),職責(zé)明確,定期活動(dòng),及時(shí)反饋,按期評(píng)估,并有完整記錄。2.貫徹預(yù)防為主的管理原則,定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn),不斷強(qiáng)化安全意識(shí),規(guī)范職業(yè)行為,護(hù)理人員培訓(xùn)率和對(duì)相關(guān)知識(shí)(法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī))知曉率80%。3.有公共突發(fā)事件和院內(nèi)意外事件應(yīng)急處理預(yù)案,并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),提高其識(shí)別能力,并掌握處理流程和原則,如匯報(bào)、處置、護(hù)理、記錄等程序。4.有健全的各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任和各項(xiàng)工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)等,內(nèi)容完善、實(shí)用,操作性強(qiáng)。5.認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理部有關(guān)《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。全院有符合規(guī)范要求的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)冊(cè),并嚴(yán)格執(zhí)行。6.有完善的護(hù)理缺陷控制流程和危重患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的具體措施,如:危險(xiǎn)因素評(píng)估量表和對(duì)應(yīng)的`護(hù)理措施。7.有護(hù)理人員職業(yè)安全與職業(yè)暴露防護(hù)措施,有職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。8.全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí),各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。9.各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗,并不斷進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn),做到人崗匹配,確保醫(yī)療護(hù)理安全。10.各級(jí)管理者應(yīng)運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?結(jié)合具體事例進(jìn)行剖析、案例講評(píng),引以為戒,避免類(lèi)似事件重復(fù)發(fā)生。護(hù)理文書(shū)管理制度篇6（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的'告知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和整改。（二）將安全管理納進(jìn)三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜盡差錯(cuò)事故。（四）對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。（五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。（六）組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。（七）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的方式。（八）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，企管MBA劇毒、企業(yè)管理品加鎖專(zhuān)人保管，每班交接，做好登記。（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類(lèi)、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一專(zhuān)”（專(zhuān)人管理）（十）落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。（十一）采用多種形式對(duì)病人和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。護(hù)理文書(shū)管理制度篇71、各項(xiàng)護(hù)理文件按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)書(shū)寫(xiě)，并妥善保存1年，測(cè)溫本保存3個(gè)月，以備查閱。2、護(hù)理文件由病房護(hù)士長(zhǎng)和值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。3、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，病歷中心各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡后病歷按規(guī)定順序排列，由病案室保存。5、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每日檢查交班本，每周檢查各種護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。護(hù)理文書(shū)管理制度篇81.工作人員進(jìn)產(chǎn)房前應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子，非本室工作人員禁止入內(nèi)。2.產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后應(yīng)當(dāng)有專(zhuān)人陪伴，給予心理支持及指導(dǎo)，以防發(fā)生意外。3.產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)展中，如有異常情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并積極配合醫(yī)師做好搶救工作。4.工作人員態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)體貼、關(guān)懷，不能任意談笑，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。5.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。6.產(chǎn)房每日要全面清潔、消毒。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度24～26℃，濕度50～60%。7.凡無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)有消毒日期及有效期，各類(lèi)物品要定物、定位、定量放置，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，隨時(shí)整理、消毒及補(bǔ)充。8.每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。9.產(chǎn)房?jī)?nèi)一切物品不能隨意帶出，借物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守借物手續(xù)。10.產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行新生兒早吸吮早接觸。11.接產(chǎn)后由接生人員及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)記錄。12.產(chǎn)后觀察2小時(shí)，若無(wú)異常護(hù)送母嬰返休養(yǎng)室(母嬰同室)。護(hù)理文書(shū)管理制度篇9一、特級(jí)護(hù)理指征：1、病情危重，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)病情變化而需要搶救者。2、各種重大手術(shù)、復(fù)合傷等需監(jiān)護(hù)者。護(hù)理要求：1、設(shè)特別護(hù)理組，由專(zhuān)人護(hù)理。嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。2、根據(jù)病情配備搶救器械及藥品能及時(shí)配合搶救。3、制定護(hù)理計(jì)劃，書(shū)寫(xiě)護(hù)理病案，認(rèn)真填寫(xiě)各種護(hù)理記錄及護(hù)理登記表。4、正確執(zhí)行各項(xiàng)治療護(hù)理措施，保證各輸液、引流管道通暢。5、認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理：（1）每天晨、晚間護(hù)理各一次，給于皮膚、頭發(fā)護(hù)理，每天更衣一次。（2）每天口腔護(hù)理2—2次（包括洗臉、洗手）。（3）每二小時(shí)翻身一次（或遵醫(yī)囑），褥瘡護(hù)理一日三次并做好會(huì)陰護(hù)理。6、針對(duì)病人的.心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理及健康宣教。二、一級(jí)護(hù)理指征：1、病情危重，需絕對(duì)臥床休息，生活不能自理者。2、特大手術(shù)及各種大手術(shù)后1—3天，根據(jù)醫(yī)囑及病情。3、昏迷、休克、腎衰、驚厥、子癇等。護(hù)理要求：1、嚴(yán)密觀察病情變化，每30分鐘巡視一次。2、正確落實(shí)各種治療護(hù)理措施，按時(shí)詳細(xì)填寫(xiě)護(hù)理記錄。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥：（1）床上沐浴每周一次，皮膚護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理早、晚各一次。（2）口腔護(hù)理包括洗臉、洗手早、晚各一次，晚間護(hù)理每天會(huì)陰清潔及洗腳一次。（3）協(xié)助病人經(jīng)常翻身，昏迷病人二小時(shí)翻身一次，褥瘡護(hù)理每班一次，要做好記錄。（4）生活上給予周密照顧，按時(shí)喂飯、服藥，并送茶水、送便器到床邊。4、認(rèn)真做好心理護(hù)理，在巡視中做好入院宣教及康復(fù)指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理指征：1、病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活不能完全自理者。2、年老體弱或慢性病患者，不宜過(guò)多活動(dòng)者。3、普通手術(shù)者或輕型子癇者。護(hù)理要求：1、注意觀察病情，觀察特殊治療和特殊用藥后的反應(yīng)及效果，每1—2小時(shí)巡視一次。2、根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動(dòng)。3、協(xié)助病人做好晨、晚間護(hù)理，如洗腳、刷牙、洗臉等。并鼓勵(lì)病人多翻身。4、針對(duì)不同疾病，做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理指征：1、一般慢性病，輕癥，術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段的病人，正常孕婦等。2、各種疾病或術(shù)后恢復(fù)期病人。3、能下床活動(dòng)、生活自理者。護(hù)理要求：1、每日巡視二次，掌握病人病情及思想情況，注意病人的飲食及休息。每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次。2、督促遵守院規(guī)，做好衛(wèi)生宣教及健康教育。護(hù)理文書(shū)管理制度篇10一、保護(hù)患者隱私制度1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保護(hù)患者隱私，不可擅自泄露患者隱秘資料?；颊咦≡浩陂g責(zé)任護(hù)士全面掌握患者的病情，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)工作。2.患者住院期間的病歷檔案不得隨意外借。若需要復(fù)印，患者必須攜帶身份證等相關(guān)證明，到病案室辦理相關(guān)手續(xù)。3.查房時(shí)，嚴(yán)禁大聲匯報(bào)或討論患者病情。4.對(duì)女患者隱私部位的檢查，若檢查者為男性工作人員，必須有第三者在場(chǎng)。5.對(duì)患有性病、艾滋病等患者，醫(yī)護(hù)人員不得歧視，保護(hù)患者隱私，不得隨意泄露患者的病情。6.病區(qū)內(nèi)備有屏風(fēng)等，對(duì)隱秘部位治療或檢查時(shí)，注意遮擋。7.在醫(yī)院公共場(chǎng)所（電梯、食堂等），嚴(yán)禁談?wù)摶颊卟∏?，不得與患者治療無(wú)關(guān)的其他醫(yī)務(wù)人員談?wù)摬∏椤６?、護(hù)理人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)管理制度：為進(jìn)一步規(guī)范我院護(hù)理人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)管理工作，提高護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)院整體醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平，完善人才梯隊(duì)建設(shè)，合理、有序的安排我院護(hù)理人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展，特制定本制度。外出進(jìn)修及參加學(xué)術(shù)活動(dòng)者的條件：(1)熱愛(ài)護(hù)理專(zhuān)業(yè)，思想進(jìn)步，業(yè)務(wù)素質(zhì)較高，身體健康，能積極配合科室及醫(yī)院的工作。(2)具備護(hù)師及其以上技術(shù)職稱(chēng)，在我院從事本專(zhuān)業(yè)工作三年以上，是專(zhuān)科護(hù)理骨干。(3)三年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療事故，年度考核合格。（4）醫(yī)院急需培養(yǎng)的專(zhuān)科人才，條件可以適當(dāng)放寬。2.辦理外出進(jìn)修審批程序（1）各臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室情況有目的的選送人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，在每年年終擬定下一年度外出培訓(xùn)計(jì)劃分別報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。（2）經(jīng)醫(yī)院同意并符合進(jìn)修條件者，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一聯(lián)系進(jìn)修單位，辦理外出進(jìn)修相關(guān)手續(xù)。（3）臨時(shí)決定的'短期（一般為1個(gè)月）進(jìn)修學(xué)習(xí)或參加學(xué)術(shù)活動(dòng)先由本人申請(qǐng)或憑會(huì)議通知，科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字同意并安排好科室工作，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審核簽字，分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后可外出學(xué)習(xí)。（4）原則上不允許跨專(zhuān)業(yè)、跨學(xué)科進(jìn)修學(xué)習(xí)；個(gè)人不得私自終止或延長(zhǎng)進(jìn)修時(shí)間；不得私自變更進(jìn)修專(zhuān)業(yè)。3.外出進(jìn)修或?qū)W習(xí)的活動(dòng)經(jīng)費(fèi)及待遇按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.護(hù)理人員外出進(jìn)修及參加各種學(xué)術(shù)活動(dòng)后，回醫(yī)院必須從事原崗位工作或服從醫(yī)院工作安排，不得以任何理由提出調(diào)崗要求。三、專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)制度：為促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，培養(yǎng)一批臨床專(zhuān)業(yè)化護(hù)理骨干，提高護(hù)理質(zhì)量和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。1.護(hù)理部負(fù)責(zé)制定年度專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。2.根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，選派專(zhuān)科護(hù)理骨干參加省（自治區(qū)）級(jí)以上專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，并獲得專(zhuān)科護(hù)士資格證書(shū)。3.選派參加專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)的護(hù)理骨干必須具備以下條件：（1）應(yīng)有良好的職業(yè)道德，熱愛(ài)自己工作崗位和全心全意為人民服務(wù)的精神。（2）持有中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，具有護(hù)理專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)及以上學(xué)歷，在相關(guān)專(zhuān)科工作3年以上。（3）除具備完成本崗位職責(zé)的能力外，還應(yīng)具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、基本技能和較好的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（4）符合以上條件，本人自愿經(jīng)科室推薦后，由護(hù)理部綜合考評(píng)報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批。4.取得專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)合格證的專(zhuān)科護(hù)士，在臨床工作中對(duì)其他護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，提出合理建議。護(hù)理文書(shū)管理制度篇111、各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故（不良事件）登記報(bào)告本，及時(shí)查清事件發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)及后果，詳細(xì)記錄并及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。2、發(fā)生不良事件應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于事件造成的不良后果。指定熟悉全面情況的專(zhuān)人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。3、發(fā)生不良事件時(shí)，責(zé)任者應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并且如實(shí)寫(xiě)出書(shū)面檢查材料，待后處理。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)護(hù)理部，重大事故要立即報(bào)告科主任、護(hù)理部、醫(yī)教科。4、發(fā)生不良事件時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)將各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的`藥品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。5、發(fā)生不良事件時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)按性質(zhì)、情節(jié)輕重，及時(shí)組織全科有關(guān)人員進(jìn)行討論、總結(jié)，提出防范措施，以提高認(rèn)識(shí)。吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將討論結(jié)果和初步處理意見(jiàn)報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。6、發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞事實(shí)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按請(qǐng)節(jié)輕重予以處分。7、為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽(tīng)當(dāng)事人的意見(jiàn)，討論時(shí)吸收當(dāng)事人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見(jiàn)，決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育工作，以達(dá)到教育目的。8、護(hù)理部質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)所發(fā)生的不良事件進(jìn)行性質(zhì)評(píng)定，并提出防范措施。每年向全院護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)，分析報(bào)告一次。如有重大不良護(hù)理事件，應(yīng)及時(shí)向全院護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)、分析。護(hù)理文書(shū)管理制度篇12護(hù)理文書(shū)描述了病員住院的全過(guò)程,是正確分析診斷,治療和護(hù)理的第一首重要依據(jù),它直接地反映了治療及護(hù)理質(zhì)量。每位護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致地觀察和了解病情,運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行綜合分析,及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)療、護(hù)理提供依據(jù)。為了提高我院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量,做如下規(guī)定:一、要求1、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格按照江西省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》實(shí)施細(xì)則的基本要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。2、進(jìn)一步提高全體護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)重要意義的認(rèn)識(shí),要求護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí),全面落實(shí)。3、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。4、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀,項(xiàng)目齊全,字跡工整,清晰,無(wú)錯(cuò)別字,格式正確,無(wú)漏記,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。5、書(shū)寫(xiě)要實(shí)事求是,對(duì)患者負(fù)責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。6、對(duì)于護(hù)理觀察病情描述時(shí),應(yīng)突出重點(diǎn),簡(jiǎn)明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對(duì)應(yīng),能客觀地反映病情變化,護(hù)理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護(hù)理效果等。7、因搶救急危患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí),護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明。8、每份病歷要求90分以上,全院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。二、檢查方法1、要求各科護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組成員,對(duì)本科室護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。2、護(hù)理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個(gè)科室10份)進(jìn)行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),并做好記錄,提出改進(jìn)措施。3、每月院護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運(yùn)行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評(píng)價(jià)及反饋措施。護(hù)理文書(shū)管理制度篇131、加強(qiáng)對(duì)的管理，并完善登記制度。2、嚴(yán)格醫(yī)療文書(shū)管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、盜竊病例。3、除特殊說(shuō)明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。4、應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文（目前主要指英語(yǔ)）縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用的外文。5、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)需按《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求修改。6、因搶救急、危重病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)文書(shū)的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記錄，并加以注明。7、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療的活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量控制人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病例的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者的隱私。8、門(mén)診病例編號(hào)，住院病歷按醫(yī)院住院病歷統(tǒng)一編號(hào)。9、在患者住院期間，其所有醫(yī)療文書(shū)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到患者的化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由病案室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管和管理。10、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。11、由病案室按相關(guān)規(guī)定受理復(fù)印病例資料的申請(qǐng)。12、病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病例資料的申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供下列有關(guān)證明材料：①申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明；②申請(qǐng)為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；③申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；④申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的.除外。13、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病例資料的，病案室應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。14、病案室可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告單）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病例報(bào)告、出院記錄。15、復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，病案室加蓋證明印記。病案室可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。16、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。17、凡需新增病案內(nèi)表格，必須與病案室聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方能裝入病例內(nèi)。18、凡出院病例三個(gè)工作日、死亡病例五個(gè)工作日全部收回病案室，定期對(duì)病例進(jìn)行清查，仔細(xì)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。護(hù)理文書(shū)管理制度篇141）符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，）等。3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。4）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。5）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。6）體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)自身的特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。7）調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書(shū)寫(xiě)。8）調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的'場(chǎng)所和方式。各類(lèi)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車(chē)）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。9）護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。11）健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。12）在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(2)臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求1）護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。3）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫(huà)雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。4）護(hù)理文書(shū)應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。5）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫(huà)用藍(lán)色和紅色。6）為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。8）因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)理文書(shū)管理制度篇15(1)臨床護(hù)理文書(shū)管理的基本原則1)護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。2)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書(shū)寫(xiě)和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)量控制。護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士專(zhuān)科護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和