胃癌患者的護(hù)理常規(guī)

胃癌患者的護(hù)理常規(guī)

胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)年齡在50歲

以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2：1。

【病因】

胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。

1.地域環(huán)境與飲食生活因素

胃癌發(fā)病有明顯的地域差別，我國(guó)西北與東部一些沿海

地區(qū)的胃癌發(fā)病率明顯高于南方地區(qū)。長(zhǎng)期食用腌制、熏、

烤食品者胃癌發(fā)病率高，可能與這些食品中亞硝酸鹽、真菌

毒素、多環(huán)芳煌化合物等致癌物的含量高有關(guān)。

2.癌前病變和癌前疾病

胃癌的癌前病變是指容易發(fā)生癌變的病理組織學(xué)變化,

而其本身尚不具備惡性改變，如胃黏膜上皮細(xì)胞的不典型增

生，可分為輕、中和重度，75%?80%重度患者可能發(fā)展成胃

癌。胃癌的癌前疾病是指一些使胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性增加的良性

胃疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍及殘胃炎等。

3.幽門螺桿菌(HP)

感染是胃癌發(fā)生的主要因素之一。胃癌高發(fā)區(qū)人群中HP

感染率高。HP感染可引起胃黏膜慢性炎癥并通過黏膜上皮細(xì)

胞過度增殖而導(dǎo)致畸變致癌；HP能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸

鹽和亞硝胺而致癌；HP的毒性產(chǎn)物可能具有促癌作用。

4.遺傳因素

胃癌有明顯的家族聚集傾向，研究發(fā)現(xiàn)有胃癌家族史者

的發(fā)病率高于普通人群4倍。

【病理生理與分型】

大約50%胃癌發(fā)生在胃竇部，其次為賁|二部，發(fā)生在胃

體者較少。

（一）大體分型

胃癌的大體形態(tài)隨病情發(fā)展而不同，分早期胃癌和進(jìn)展

期胃癌。

1.早期胃癌

是指病變僅局限于黏膜和黏膜下層，不論病灶大小或有

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病灶局限于黏膜內(nèi)，稱為原位癌；癌灶直徑

小于5nim,稱為微小胃癌；癌灶直徑在6?10田川之間，稱為

小胃癌；癌灶更小僅在胃鏡黏膜活檢時(shí)診斷為胃癌，但切除

后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全黏膜取材未見癌組織，稱為“一點(diǎn)癌二

早期胃癌按形態(tài)可分為3型：①I型（隆起型）：癌灶突向胃

腔。②II型（淺表型）：癌灶比較平坦，無明顯隆起或低陷

5mm以內(nèi)，又分3個(gè)亞型：Ha（淺表隆起型），Hb（淺表平

坦型），11c（淺表凹陷型）。③HI型（凹陷型）：低陷深度超

過5mmo

2.進(jìn)展期胃癌

病變超過黏膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；病變達(dá)漿

膜下層或超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者為晚期

胃癌。按照Borrmann分型法可分為4型。

（1）1型（息肉型）：為邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶。

（2）II型（無浸潤(rùn)潰瘍型）：為邊界清楚、略隆起的潰

瘍狀癌灶。

（3）III型（浸潤(rùn)潰瘍型）：為邊界不清的潰瘍狀癌灶,

癌組織向周圍浸潤(rùn)。

（4）IV型（彌漫浸潤(rùn)型）：癌組織沿胃壁各層向四周彌

漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可累及部分胃或全胃，致胃壁變厚、僵硬，胃

腔縮小，呈革袋狀，故又稱皮革胃。惡性程度最高，轉(zhuǎn)移較

早，預(yù)后最差。

（二）組織學(xué)分型

世界衛(wèi)生組織2000年將胃癌分為：①腺癌（腸型和彌

漫型）；②乳頭狀腺癌；③管狀腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒

細(xì)胞癌；⑥腺鱗癌；⑦鱗狀細(xì)胞癌；⑧小細(xì)胞癌；⑨未分化

癌；⑩其他。

（三）轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑

1.直接浸潤(rùn)

是胃癌的主要擴(kuò)散方式之一。胃癌可由原發(fā)部位向縱深

浸潤(rùn)生長(zhǎng)，穿破漿膜后，擴(kuò)散到大網(wǎng)膜、肝臟、結(jié)腸、胰腺、

脾臟、橫膈等鄰近器官。

2.淋巴轉(zhuǎn)移

是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期胃癌可有淋巴轉(zhuǎn)移，進(jìn)展

期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與

腫瘤浸潤(rùn)深度呈正相關(guān)。

3,血行轉(zhuǎn)移

最常見于晚期胃癌，癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈或體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、

肺、腦、腎、骨骼，以肝轉(zhuǎn)移為多見。

4.腹腔種植轉(zhuǎn)移

當(dāng)癌腫浸潤(rùn)穿透漿膜層，癌細(xì)胞可脫落種植于腹膜、大

網(wǎng)膜或其他臟器表面形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。癌細(xì)胞廣泛播散時(shí)，可

形成大量癌性腹腔積液。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

早期胃癌多數(shù)無明顯癥狀，部分患者可有上腹不適，伴

曖氣、反酸、食欲缺乏等消化道癥狀。隨著病情發(fā)展，癥狀

日益加重，常有上腹部疼痛、食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦

等癥狀。不同部位的胃癌表現(xiàn)不同：①賁門胃底癌可有胸骨

后疼痛和進(jìn)行性哽噎感；②幽門部胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn);

③癌腫潰破血管后，可有嘔血和黑糞。

2.體征

早期沒有明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛；晚

期，可捫及上腹部腫塊，多呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛。發(fā)

生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹腔積液、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。

【輔助檢查】

1.纖維胃鏡檢查

是診斷早期胃癌的有效方法?？芍苯佑^察病變部位和范

圍，也可直接取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。

2.影像學(xué)檢查

(1)X線鋼餐檢查：X線氣鋼雙重造影能發(fā)現(xiàn)較小而表

淺的病變。腫塊型胃癌表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的充盈缺損；潰瘍型

胃癌表現(xiàn)為胃壁內(nèi)龕影，黏膜集中、中斷、紊亂和局部蠕動(dòng)

波難以通過；浸潤(rùn)型胃癌表現(xiàn)為胃壁僵硬、蠕動(dòng)波消失，呈

狹窄的“革袋狀胃”。

(2)腹部超聲：用于觀察胃鄰近臟器受浸潤(rùn)和淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移情況。

(3)螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。3.

實(shí)驗(yàn)室檢查糞便潛血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽性。胃液游離酸測(cè)定常

顯示游離酸缺乏或減少。

【治療要點(diǎn)】

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。

外科手術(shù)仍是治療的首選方法。

對(duì)于中、晚期胃癌，應(yīng)輔以化療、放療及免疫治療等綜

合治療以提高療效。

(一)手術(shù)治療

1.根治性手術(shù)

切除原則為：癌腫整塊切除包括癌腫和可能受浸潤(rùn)胃壁

在內(nèi)的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)，并進(jìn)行

消化道重建。切除范圍：胃壁切線應(yīng)距癌腫邊緣5cm以上,

食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽門3?4cm。

早期胃癌因病變局限且較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行內(nèi)鏡下胃

黏膜切除術(shù)、腹腔鏡或開腹胃部分切除術(shù)。

擴(kuò)大胃癌根治術(shù)適用于胃癌侵及鄰近組織或臟器，是指

包括胰體、尾及脾的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)；有

肝、結(jié)腸等鄰近臟器浸潤(rùn)可行聯(lián)合臟器切除術(shù)。

2.姑息性切除術(shù)

對(duì)于癌腫廣泛浸潤(rùn)并轉(zhuǎn)移，不能完全切除者，應(yīng)以切除

腫瘤、解除癥狀、延長(zhǎng)生存期為主，包括姑息性胃切除術(shù)、

胃空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)等。

（二）化學(xué)治療

化學(xué)治療是最主要的輔助治療方法，目的在于殺滅殘留

的亞臨床癌灶或術(shù)中脫落的癌細(xì)胞，以提高綜合治療效果。

常用的化療給藥途徑有口服、靜脈、腹膜腔、動(dòng)脈插管區(qū)域

灌注給藥等。

（三）其他治療

包括放射治療、熱療、生物免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。

目前尚在探索階段的還有基因治療。

【護(hù)理措施】

（一）術(shù)前護(hù)理

1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況

應(yīng)根據(jù)患者的飲食和生活習(xí)慣，制訂合理食譜，少量多

餐，以高蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪、易消化、少

渣、無刺激的食物為宜。對(duì)不能進(jìn)食或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的患者,

應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱量，必要時(shí)輸血漿或

全血，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)的耐受性。

2.胃腸道準(zhǔn)備

對(duì)有幽門梗阻的患者，應(yīng)禁食水，術(shù)前3日起每晚用溫

生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜的水腫；術(shù)前3日給患者口服

腸道不吸收的抗菌藥物，必要時(shí)清潔腸道。

3.心理護(hù)理

耐心解釋患者的各種疑問，根據(jù)患者及家屬對(duì)胃癌診斷

和治療的了解程度，進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，使其明確手術(shù)的必

要性；鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)自我放松的方法，積極表達(dá)自身感受,

還要鼓勵(lì)患者家屬多給予關(guān)心和支持，使患者能夠積極配合

治療和護(hù)理工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、切

口敷料、引流液等情況。

2.體位

全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒且生

命體征平穩(wěn)后取低半臥位，以減少腹部切口張力，減輕疼痛，

有利于呼吸和引流。

3.有效控制疼痛

讓患者掌握自我放松的方法；遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物;

對(duì)于應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵者，護(hù)士應(yīng)掌握給藥劑量，預(yù)防尿潴留、

惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.維持有效胃腸減壓

術(shù)后早期禁食水、胃腸減壓，以減少胃內(nèi)積氣、積液，

有利于吻合口的愈合。

(1)妥善固定胃管及胃腸減壓裝置，保持呈持續(xù)負(fù)壓

狀態(tài)，防止松動(dòng)和脫出。告知患者及家屬胃管及有效胃腸減

壓的重要性，勿脫出或拔出，若胃管不慎脫出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告

醫(yī)生，不能自行插回。

(2)觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量：一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，

胃管引流出少量血液或咖啡樣液體100?300ml,以后胃液逐

漸轉(zhuǎn)清。如果短時(shí)間內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)

不止，應(yīng)警惕出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

5.保持腹腔引流通暢

(1)妥善固定引流管，保持通暢，避免受壓、扭曲和

折疊。

(2)觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。若術(shù)后持

續(xù)引流出大量新鮮血性液體，可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)

告醫(yī)生。若術(shù)后數(shù)日引流液變混濁，帶有異味，同時(shí)出現(xiàn)腹

痛和體溫下降后又上升，可能有腹腔內(nèi)感染。

（3）嚴(yán)格無菌操作，定期更換引流袋，防止感染。

6.早期活動(dòng)

早期活動(dòng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后腸粘連和下肢深

靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。除年老體弱或病情較重者，

應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者術(shù)后第1日坐起輕微活動(dòng)，第2日于床邊

活動(dòng)，第3日可在室內(nèi)活動(dòng)，患者活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異而

定。還應(yīng)鼓勵(lì)患者定時(shí)做深呼吸、有效咳嗽和咳痰。

7,營(yíng)養(yǎng)支持

（1）腸外營(yíng)養(yǎng)支持：因術(shù)后禁食水，且胃腸減壓期間

引流出大量含有各種電解質(zhì)的胃腸液，容易造成水、電解質(zhì)

和酸堿失衡與營(yíng)養(yǎng)缺乏。因此，術(shù)后需及時(shí)輸液補(bǔ)充患者所

需的水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)輸血漿清蛋白或全血，以

改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄24小時(shí)出入液量，

為合理輸液提供依據(jù)。

（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的胃癌根治

術(shù)患者，可在術(shù)后早期經(jīng)喂養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。需根據(jù)患

者的個(gè)體狀況，合理制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：①

喂養(yǎng)管的護(hù)理：妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫、移動(dòng)、扭曲和

受壓；保持喂養(yǎng)管通暢，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用生理鹽水或

溫開水20?30nli沖管，輸注營(yíng)養(yǎng)液的過程中每4小時(shí)沖管1

次，以防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管；②控制輸入菅養(yǎng)液的溫度、

濃度和速度；③觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和

水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。

（3）飲食護(hù)理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，逐漸恢復(fù)

飲食。注意少食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺

激性食物。應(yīng)少食多餐，開始時(shí)每日5?6餐，以后逐漸減

少每日餐次并增加每餐量，逐步恢復(fù)至正常飲食。全胃切除

術(shù)后，腸管代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時(shí)宜少量、清淡；

每次飲食后需觀察患者有無腹部不適。

8,并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

（1）術(shù)后胃出血：術(shù)后短期內(nèi)從胃管不斷引流出大量

新鮮血液，24小時(shí)后仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑糞，提示

術(shù)后出血。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的出血，多屬術(shù)中止血不確切；

術(shù)后4?6日發(fā)生的出血，常為吻合口黏膜壞死脫落所致；

術(shù)后10?20日發(fā)生的出血，與吻合口縫線處感染或黏膜下

膿腫腐蝕血管有關(guān)。非手術(shù)治療方法包括禁食水、應(yīng)用止血

藥物、補(bǔ)液、輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。如果經(jīng)非

手術(shù)治療不能有效止血或出血量大于500ml/h時(shí)，應(yīng)行手術(shù)

止血。

（2）十二指腸殘端破裂：為畢II式胃大部切除術(shù)后近

期的嚴(yán)重并發(fā)癥。常因十二指腸殘端處理不當(dāng)或空腸輸入襟

梗阻致十二指腸內(nèi)張力過高所致。多發(fā)生于術(shù)后24?48小

時(shí)，表現(xiàn)為上腹部突發(fā)劇痛、腹膜刺激征伴發(fā)熱，腹腔穿刺

可抽出膽汁樣液體。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即行手術(shù)治療。術(shù)后積

極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，經(jīng)靜脈或空腸造痿管提

供營(yíng)養(yǎng)支持，全身應(yīng)用廣譜抗生素，涂氧化鋅軟膏保護(hù)引流

管周圍皮膚。

(3)胃腸吻合口破裂或吻合口瘦：是胃大部切除術(shù)后

的早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。與縫合不當(dāng)、吻合口張力過大、組

織供血不足有關(guān)。多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，臨床表現(xiàn)為高熱、

脈速等全身中毒癥狀，腹膜炎以及腹腔引流管引出含腸內(nèi)容

物的渾濁液體。如較晚發(fā)生，多形成局部膿腫或外瘦。出現(xiàn)

彌漫性腹膜炎者需立即手術(shù)，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。形成局部

膿腫或外痿而無彌漫性腹膜炎的患者，處理包括：①禁食水、

胃腸減壓；②進(jìn)行局部引流，注意及時(shí)清潔痿口周圍皮膚并

保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏、皮膚保護(hù)粉或皮膚保護(hù)膜

加以保護(hù)，以免皮膚破損繼發(fā)感染；③合理應(yīng)用抗生素；④

給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡;

⑤經(jīng)上述處理后多數(shù)患者吻合口痿可在4~6周自愈，若經(jīng)

久不愈，需再次手術(shù)。

(4)胃排空障礙：發(fā)病原因：①含膽汁的十二指腸液

進(jìn)入胃，干擾殘胃功能；②輸出段空腸麻痹而致功能紊亂;

③變態(tài)反應(yīng)。多發(fā)生在術(shù)后4?10日，表現(xiàn)為進(jìn)食后突然出

現(xiàn)上腹脹滿、鈍痛、繼而嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。處理包括：

①禁食水、胃腸減壓；②腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持

水、電解質(zhì)和酸堿平衡；③應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，也可用3%

溫鹽水洗胃。

（5）術(shù)后梗阻：根據(jù)梗阻部位分為輸入律梗阻、輸出

褸梗阻和吻合口梗阻，前兩者常見于畢II式胃大部切除術(shù)后。

1）輸入褸梗阻：可分為急、慢性兩類：①急性完全性

輸入律梗阻常見原因?yàn)檩敵鼋笙的业踹^緊壓迫輸入襟，或

輸入襟過長(zhǎng)穿入輸出拳與橫結(jié)腸系膜的間隙孔形成內(nèi)疝所

致，易發(fā)生腸絞窄。臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛、頻繁嘔吐，

嘔吐量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹有壓痛性

腫塊。病情進(jìn)展快，不久即出現(xiàn)煩躁、脈速、血壓下降等休

克癥狀。一旦發(fā)生應(yīng)緊急手術(shù)治療。②慢性不完全性輸入襟

梗阻常見原因?yàn)檩斎肱蔬^長(zhǎng)扭曲或輸入褸過短在吻合口處

形成銳角，使輸入襟內(nèi)膽汁、胰液和十二指腸液排空不暢而

滯留。因消化液滯留在輸入律內(nèi)，進(jìn)食后消化液分泌明顯增

加，輸入襟內(nèi)壓力升高，刺激腸管發(fā)生強(qiáng)烈的收縮，引起噴

射狀嘔吐，也稱“輸入褸綜合征二表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上腹

脹痛或絞痛，隨即噴射狀嘔吐出大量含膽汁液體，嘔吐后癥

狀緩解。處理措施包括禁食水、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等，若

癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)不能緩解，應(yīng)手術(shù)治療。

2）輸出褸梗阻：常因胃腸吻合口下方輸出襟粘連、大

網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫等所致。臨床表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔

吐食物和膽汁。如果俁守治療無效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。

3)吻合口梗阻：常因吻合口過小或吻合口的胃腸壁內(nèi)

翻過多所致，也可為術(shù)后吻合口炎癥水腫所致的暫時(shí)性梗阻。

臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹和溢出性嘔吐，嘔吐物為食物，

含或不含膽汁，X線鋼餐檢查顯示造影劑完全停留在胃內(nèi)。

若經(jīng)非手術(shù)治療仍無改善，應(yīng)行手術(shù)解除梗阻。

(6)傾倒綜合征：由于胃大部切除術(shù)后，失去對(duì)胃排

空的控制，導(dǎo)致胃排空過快所產(chǎn)生的一系列綜合征。根據(jù)進(jìn)

食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分為早期和晚期兩種。

早期傾倒綜合征：多發(fā)生于餐