工亡補償協(xié)議書范本

工亡補償協(xié)議書范本

甲方（用人單位）：_________________________

地址：_____________________________________

法定代表人：_______________________________

聯(lián)系電話：_______________________________

乙方（工亡職工家屬）：_______________________

地址：_____________________________________

身份證號碼：_______________________________

聯(lián)系電話：_______________________________

丙方（工亡職工）：_______________________（已故）

身份證號碼：_______________________________

鑒于丙方在甲方單位工作期間不幸發(fā)生工亡事故，甲乙雙方本著公平、合理、自愿的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就丙方工亡補償事宜達成如下協(xié)議：

一、事故經(jīng)過及責任認定

1.丙方于____年____月____日在甲方單位工作期間發(fā)生工亡事故，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于____年____月____日死亡。

2.經(jīng)甲方調(diào)查及相關(guān)部門認定，丙方工亡事故屬于工傷，甲方對此負有相應(yīng)的責任。

二、補償金額及支付方式

1.甲方同意向乙方支付工亡補償金共計人民幣____元（大寫：_________________________），包括但不限于喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等。

2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將上述補償金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：

開戶行：_________________________________

戶名：___________________________________

賬號：___________________________________

3.乙方收到補償金后，應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

三、補償金分配

1.乙方作為丙方的直系親屬，負責丙方工亡補償金的合理分配和使用。

2.乙方應(yīng)確保補償金用于丙方的喪葬事宜及供養(yǎng)丙方生前供養(yǎng)的直系親屬。

3.如乙方未能合理分配和使用補償金，甲方有權(quán)要求乙方返還部分或全部補償金。

四、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方的權(quán)利與義務(wù)：

（1）甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及時足額支付補償金。

（2）甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理丙方的喪葬事宜及工亡認定手續(xù)。

（3）甲方應(yīng)保證提供的信息真實、準確，不得隱瞞或虛構(gòu)事實。

2.乙方的權(quán)利與義務(wù)：

（1）乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付補償金。

（2）乙方應(yīng)確保補償金的合理分配和使用。

（3）乙方應(yīng)配合甲方辦理丙方的喪葬事宜及工亡認定手續(xù)。

（4）乙方應(yīng)保證提供的信息真實、準確，不得隱瞞或虛構(gòu)事實。

五、保密條款

1.雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及在協(xié)商過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

2.保密期限為自本協(xié)議簽訂之日起至雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。

六、違約責任

1.如甲方未按本協(xié)議約定支付補償金，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付未支付金額千分之五的違約金。

2.如乙方未合理分配和使用補償金，甲方有權(quán)要求乙方返還部分或全部補償金，并要求乙方支付相當于返還金額千分之五的違約金。

七、爭議解決

1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

2.在爭議解決期間，除爭議事項外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他條款。

八、協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

2.如因不可抗力導致本協(xié)議無法履行，雙方可協(xié)商變更或解除本協(xié)議。

九、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_________________________

法定代表人（簽字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（簽字）：__________________