醫(yī)院胰腺癌的外科治療

胰腺癌的外科治療

胰腺癌治療現(xiàn)狀及術(shù)前處理

寫在課前的話胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，是惡性腫瘤中最

常見的，被公認為癌中之王。而且其惡性程度高，早期診斷較為困難，預(yù)

后極差，更為可怕的是其發(fā)病率呈增加趨勢。因此了解并掌握胰腺癌治療

現(xiàn)狀和手術(shù)處理方法顯得極為重要。

一、胰腺癌的流行病學(xué)特性

（一）惡性程度高，早期診斷困難，預(yù)后差

胰腺癌惡性程度高，早期診斷困難，預(yù)后差。由于它的生物學(xué)特性表

現(xiàn)，現(xiàn)在被公認為癌中之王，它是21世紀醫(yī)學(xué)頑固的堡壘。早期診斷是

十分困難的，一旦做出診斷85%都已經(jīng)是中晚期的腫瘤。而且它進展快、

轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差、誤診率比較高。

（二）發(fā)病率呈增加趨勢

近二、三十年來，胰腺癌的發(fā)病率在國內(nèi)外都有大幅度增長，國外的

資料顯示近30年來已上升7倍；在歐洲已為消化道腫瘤死因的第3

位，美國因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位。上海、天津等

高發(fā)區(qū)在20年里增長了4倍，國內(nèi)已成為腫瘤死因位次的7?8位。

思考：胰腺癌常發(fā)生于哪個部位？有哪些臨床表現(xiàn)？

二、胰腺癌的發(fā)病特點

（-）發(fā)生部位

一般以胰頭癌最多見，大約50%以上都是胰頭癌，其次為胰腺體尾

部，全胰癌較少見。

（二）胰頭癌的癥狀、體征不同于胰體、尾部癌

胰頭癌可以引起右上腹痛，胰尾癌可以引起左上腹痛。胰體、尾癌早

期沒有黃疸。胰體尾部癌向腹膜后發(fā)展壓迫脾血管，可以發(fā)生脾腫大和食

道靜脈曲張。胰體尾癌轉(zhuǎn)移較胰頭癌為早，容易出現(xiàn)腰背疼痛;

三、胰腺癌的生物學(xué)特性

（一）轉(zhuǎn)移

局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生比較早，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移相對來講比較少。

（二）胰腺內(nèi)、外浸潤轉(zhuǎn)移特點

瘤細胞胰內(nèi)浸潤生長、胰管內(nèi)飄浮種植形成多中心腫瘤。另外它直

接浸潤膽總管、門靜脈和腹膜后組織，沿神經(jīng)束擴散更早于淋巴結(jié)，癌細

胞先在胰內(nèi)神經(jīng)蔓延，進而沿神經(jīng)束膜擴散至胰外神經(jīng)叢，因此早期腹膜

后的軟組織中即有殘留胰腺癌細胞，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。

（三）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移得比較早，2cm直徑者有30%?50%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

轉(zhuǎn)移的方向，胰頭前上下組占20%?25%，胰頭后上下組占30%?

40%，肝門、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁占60%o

四、胰腺癌的手術(shù)治療

（-）根治性切除手術(shù)

確診胰腺癌的病例只有15?30%可行根治手術(shù)，其余的都無法進行

根治手術(shù)。對于胰腺癌如此奇特的生物學(xué)特性來講，無論何種手術(shù)都難以

獲得可靠的根治性切除，必須探索其他方法給予綜合治療，這樣才能取得

比較滿意的效果。胰腺癌預(yù)后極差，對放、化療均不敏感，所以目前有可

能治愈的方法仍是根治性切除。

目前早期胰腺癌手術(shù)切除率為90%以上，5年生存率可達70%以

上。進展期胰腺癌手術(shù)切除率為10%?30%,5年生存率僅為1%?

5%o兩者相比，療效存在著巨大的反差，因此早期診治是提高胰腺部癌療

效的關(guān)鍵。

（二）手術(shù)治療方式

手術(shù)方式有標準的胰十二指腸切除術(shù)、根治性胰十二指腸切除術(shù)、擴

大的胰十二指腸切除術(shù)、改良的胰十二指腸切除術(shù)、區(qū)域性切除術(shù)，以及

全胰切除術(shù)。

思考：那么胰腺癌手術(shù)治療的療效怎么樣呢？下面我們來簡單的進行

了一下回顧。

（三）手術(shù)療效

手術(shù)造成的死亡率在5%以下，并發(fā)癥的發(fā)生率大約是25%oJanes

RH1996年一共統(tǒng)計了16942例患者，五年生存率僅為4%。近年報道,

生存率有所上升，可以到15%?25%o

1.切除率升高

目前胰腺癌的切除率升高，因為擴大了手術(shù)的適應(yīng)證后使不能切除的

病例成為可切除病例。以前凡是碰到血管受浸潤的胰頭癌，我們就放棄了

根治手術(shù)治療"那么現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)雖然有的病人門靜脈或腸系膜上靜脈受侵犯,

但是我們可以切除受侵犯的血管進行重建或者血管移植。所以擴大了手術(shù)

的切除率，把以前認為不能切除的病例成為可切除的病例。同時影像技術(shù)

的發(fā)展如螺旋CT、MRI、EUS等增加了術(shù)前可切除性的評估。術(shù)前

腹腔鏡檢使不必要的剖腹探查率降低；切除率由10%升至15%?

30%o

2.病死率下降

胰腺癌的手術(shù)療效還表現(xiàn)在病死率的下降，由于圍手術(shù)期處理水平的

提高，同時手術(shù)做得多是重要的原因，超過100例的病組病死率都很低。有

胰腺外科專業(yè)組的醫(yī)院比無胰腺外科專業(yè)組的醫(yī)院病死率低。所以平均生

存時間比以前有所增加。

()是提高胰腺部癌療效的關(guān)鍵

A.選擇正確的手術(shù)方法

B.化療

C.早期診治

D.放療

正確答案：C

解析：早期診治是提高胰腺部癌療效的

關(guān)鍵。

五、胰腺癌根治術(shù)預(yù)后良好的因素分析

病理組織類型為高分化的腺癌，腫瘤居

限并且分泌黏液，沒有血管浸潤，無淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移，無大面積被膜或胰后組織浸潤，尾側(cè)胰腺纖維化不顯著的。這些情

況根治手術(shù)以后療效較好。

手術(shù)標本無癌組織殘留，胰頭癌切斷線設(shè)在腹腔動脈左側(cè)，胰周淋巴

結(jié)要做適當?shù)睦濉?/p>

六、胰腺癌的診斷

（-）癥狀

年齡大于45歲，上腹部不適或隱痛，伴消瘦、乏力，進行性黃疸等。

（二）血清學(xué)檢查

CEA、CA19-9、CA50。

（三）影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查有B超、CT、ERCP/PTC、FNA。

七、鑒別診斷

良性疾病主要與膽總管結(jié)石、慢性胰腺炎進行鑒別，其他惡性腫瘤要

與壺腹癌、膽總管下端癌、十二指腸乳頭周圍癌進行進鑒別。

八、手術(shù)前評估

（一）患者一般情況的評價

包括心血管系統(tǒng)、呼吸功能、肝腎功能、凝血功能等。

（二）針對胰腺癌病期的臨床評估

1.常用方法

有B型超聲檢查、增強CT、ERCP、PTC、MRCP,還有血

管造影。

2.臨床分期

有簡便分期法，AJCC分期法。

①簡便分期法

(T)腫瘤(s)胰腺被膜浸潤(N)淋巴結(jié)

大小轉(zhuǎn)移

1期

三2cm腫瘤局限于胰腺內(nèi)NO無轉(zhuǎn)移

II期S1肉眼未見浸潤，鏡下瘤細胞浸

無轉(zhuǎn)移

T2^4cm潤胰腺被膜NO

III期N1---鹿周淋巴

S2胰腺被膜有明顯浸潤

T3>4cm結(jié)轉(zhuǎn)移

IV期S3腫瘤已侵及胰腺周圍組織及大N2-----胰周及證

T4>4cm中血管處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

上表是1987年北京協(xié)和醫(yī)院做的分期，目前很多醫(yī)院還在用。首先

共分成I、II、HI、IV四期，腫瘤的大小用T表示，胰腺被膜的浸潤用S

表示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移用N來表示。I期的腫瘤小于等于2厘米，腫瘤僅僅

局限于胰腺內(nèi)，淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移；II期的腫瘤小于等于4厘米，肉眼胰腺

被膜未見浸潤，鏡下瘤細胞浸潤胰腺被膜，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。III期是腫瘤

大于4厘米，胰腺被膜有明顯的浸潤，胰周淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。IV期的腫瘤大

于4厘米，已經(jīng)侵及胰腺周圍組織及大中的血管，胰周及遠處的淋巴結(jié)均

有轉(zhuǎn)移。

②AJCC分期

腫瘤大小(T)：TX-不能確定有無胰腺原發(fā)腫瘤；TO-無胰腺原

發(fā)腫瘤；Tis-原位癌；T1-腫瘤呈2cm,限局于胰腺內(nèi)；T2-腫瘤〉

2cm,限局于胰腺內(nèi)；T3-腫瘤侵及十二指腸、膽管或胰周組織；T4-腫

瘤侵及胃、脾、結(jié)腸或臨近大血管。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)：NX-不能確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NO-無淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移；N1-有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

遠處轉(zhuǎn)移：MX-不能確定有無遠處轉(zhuǎn)移；M0-無遠處轉(zhuǎn)移；Ml-有

遠處轉(zhuǎn)移。

具體的分期方法是：0期是Tis,NO,MO；I期是T1或T2,

NO,MO；II期是T3,NO,MO；III期是T1、T2或者T3,N1,

MO；IVA期是T4,NO或者N1,MO；IVB是任何的T或任何

的N,Mlo

思考：胰腺癌患者在手術(shù)前應(yīng)做哪些準備？需要檢查哪些項目？

九、手術(shù)前準備

（一）糾正全身情況

首先要糾正患者的全身情況，使患者在良好的身體狀況下接受手術(shù)，以

及術(shù)后更好的康復(fù)減少并發(fā)癥。

（二）治療黃疸

主要是保護和改善肝腎的功能。

（三）改善凝血功能

預(yù)防術(shù)中、術(shù)后的出血。

（四）應(yīng)用抗菌素

膽道梗阻后經(jīng)常引起肝內(nèi)的感染，應(yīng)用抗菌素以預(yù)防感染的發(fā)生。

（五）術(shù)前減黃

對于胰頭癌病人引起的梗阻性黃疸是否進行術(shù)前減黃，雖然有所爭議,

但是多數(shù)專家認為，梗阻性黃疸對機體還是有影響的。如它對肝臟、腎臟、

心血管系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及凝血機制的影響還是比較大的。所

以術(shù)前減黃對于術(shù)后病人的恢復(fù)還是有利的。術(shù)前減黃適應(yīng)證及是，首先

觀察黃疸的深度，一般膽紅素工340umol/L,時間超過2周就可以做

ENBD,也就是經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流。

黃疸的外引流并不能降低并發(fā)癥和死亡率。術(shù)前內(nèi)鏡塑料支架置入減

黃可以減少并發(fā)癥，但目前并沒有被前瞻性研究證實；因為金屬支架的組

織反應(yīng)和支架長度超越了膽道切除范圍，故術(shù)前最好不用金屬支架。

經(jīng)皮膽道引流減黃并不能提高手術(shù)效果，反而增加感染等并發(fā)癥。所

以建議大家術(shù)前減黃最好不要應(yīng)用PTCDo如果手術(shù)在兩周后進行，可以

行內(nèi)引流減黃是合理的。

術(shù)前可以通過內(nèi)鏡置入塑料支架減黃，能手術(shù)切除的黃疸病人最好不

要置入自膨式金屬支架。下面的第一幅圖是塑料支架，第二幅圖是金屬支

（六）改善營養(yǎng)

長期營養(yǎng)不良對感染、創(chuàng)傷的抵抗能力或修復(fù)能力明顯下降，所以我

們要對營養(yǎng)不良的病人術(shù)前給予胃腸道內(nèi)的營養(yǎng)支持或胃腸外的營養(yǎng)支

持。加強營養(yǎng)、糾正低蛋白血癥，宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪

飲食，可給與胰酶等助消化藥物。還要注意維持水電解質(zhì)平衡，補充維

生素Ko部分胰頭癌的病人可能合并有糖尿病，所以我們在術(shù)前應(yīng)該控

制血糖在7.2?8.9mol/L,尿糖在（十）?（一）范圍內(nèi)。

十、相關(guān)問題討論

（一）如何提高早期診斷率？

只有早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療一，才能提高預(yù)后，因此應(yīng)提高早

期診斷率。

（二）術(shù)前能否進行根治手術(shù)的評估方法？

術(shù)前能否進行根治性手術(shù)的評估方法？雖然我們講了一些評估方法，

但是我們希望能有一種更好的評估方法來對進行手術(shù)中的根治手術(shù)進行評

估，術(shù)前就能知道這手術(shù)能做還是不能做。

（三）重視手術(shù)前減黃和營養(yǎng)支持。

雖然術(shù)前減黃有的專家認為意義不大，但是我們多數(shù)專家認為如果病

人黃疸比較嚴重，可以導(dǎo)致全身的各器官以及生化指標的異常，這樣對術(shù)

后的恢復(fù)不利。

（四）減少手術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。

胰腺癌近年來發(fā)病率呈增加趨勢，其惡性程度高，早期診斷困難，預(yù)

后差以胰頭癌最多見，早期診治是提高胰腺部癌療效的關(guān)鍵。手術(shù)方式有

標準的胰十二指腸切除術(shù)、根治性胰十二指腸切除術(shù)等。術(shù)前要對患者一

般情況進行評價，針對胰腺癌病期做臨床評估，并且需要治療黃疸，建議

進行術(shù)前減黃。

胰腺癌篩查及綜合治療

寫在課前的話胰腺癌是臨床上比較常見的疾病之一，本病起病隱匿、

變化快、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高，也是讓臨床醫(yī)生頭疼的難治疾病。

近年來本病的發(fā)病率有增高的趨勢，死亡率也在逐年上升，但是在臨床上并

沒有得到合理規(guī)范的篩查、預(yù)防和診治。本課件就該方面進行詳細闡述,

旨在促進胰腺癌在臨床工作中得到更加合理而有效的早期預(yù)防和診治。

一、胰腺癌的特征與診治

胰腺癌是目前世界上公認的“頑固性和難以克服”的惡性腫瘤，

也是腹部腫瘤中預(yù)后最差的惡性腫瘤，為癌中之王，是21世紀醫(yī)學(xué)的頑固

堡壘；早期診斷遠未解決，85%的病人就診時已屬晚期，總的手術(shù)切除率

尤其是五年生存率近20年中無顯著變化；早期診斷及中晚期胰腺癌的治療

是現(xiàn)在臨床工作中必須面對的現(xiàn)實問題；面對嚴峻的現(xiàn)實，今天，如何在

現(xiàn)有條件下提高胰腺癌的早期診斷率，加強綜合治療一，改善預(yù)后，是對醫(yī)

務(wù)人員的巨大的挑戰(zhàn)，我們必須高度重視這一問題；胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)是獲

得最佳治療效果的關(guān)鍵，早期胰腺癌手術(shù)切除率為90%以上，五年生存率

可達70%以上；進展期胰腺癌能根治者僅占5%?30%,五年存率僅為5%

以下；兩者相比，治療效果存在著巨大的反差；胰腺癌延誤診斷原因包括

胰腺癌本身的生物學(xué)特點所致（進展快、轉(zhuǎn)移早）；病人在癥狀輕微時常不

到醫(yī)院就診，也是胰腺癌難以早期發(fā)現(xiàn)的重要因素之一；缺乏應(yīng)有的警惕

是導(dǎo)致誤診的主要原因之一。患者被誤診為胃腸或肝膽疾病，出現(xiàn)黃疸及

腰痛時，多數(shù)病人失去了根治性切除的機會。

目前世界上公認（）的“頑固性和難以克服”的惡性腫瘤，也是腹部

腫瘤中預(yù)后最差的惡性腫瘤

A.胰腺癌

B.大腸癌

C.腎癌

D.膀胱癌

正確答案：A

解析：胰腺癌是目前世界上公認的“頑固性和難以克服”的惡性腫瘤,

也是腹部腫瘤中預(yù)后最差的惡性腫瘤，為癌中之王，是21世紀醫(yī)學(xué)的頑固

堡壘

思考：胰腺癌的特征有哪些？胰腺癌診治的現(xiàn)狀是什么？

二、胰腺癌的早期診斷——篩查

胰腺癌的早期篩查可以提高對早期胰腺癌的警惕性：監(jiān)測高危人群：

合理選擇輔助檢查，盡早確診和其他檢查。早期胰腺癌的篩查，必須提高

警惕性。例如：初診的病人，年齡在40歲以上，因腹疼、黃疸、上腹部不

適、消化不良、消瘦、惡心、嘔吐或突發(fā)糖尿病就診的患者，排除其它疾

病后，應(yīng)意識到有胰腺癌存在的可能性；需要行針對性的檢查，以降低誤

診、縮短確診時間。切忌滿足于慢性胃炎的診斷，應(yīng)進行仔細的篩查；對

于沒有條件施行進一步檢查的醫(yī)院，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至有胰腺外科的大醫(yī)院，盡

量縮短檢查時間；最好成立胰腺外科、與內(nèi)科、影像診斷科和病理科等相

關(guān)科室多科協(xié)作組，開辟綠色通道，確?；颊咴谧疃痰臅r間內(nèi)完成必要的

檢查，做到盡早診斷，及時治療一；早期胰腺癌的篩查需要監(jiān)測的高危人群

有：年齡大于40歲，上腹部不適；有胰腺癌家族史者；60歲以上突發(fā)不典

型糖尿病（40%的胰腺癌患者在確診時伴有糖尿?。晃鼰?、大量飲酒、長

期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等是患胰腺癌高危因素。大量吸煙比不吸煙人群的風

險高出3~10倍；慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎中部分病人可發(fā)

生癌變，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤亦屬癌前病變；患有家族性腺瘤息肉病者；

良性病變行遠端胃大部切除者，特別是術(shù)后20年以上的人群；胰腺癌的發(fā)

病率比正常人高；對臨床上懷疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，應(yīng)首

選無創(chuàng)性檢查手段進行篩查，如B超、CT、MRLMRCP和血清學(xué)腫瘤標

記物等；腫瘤標記物的聯(lián)合檢測與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合，可提高陽性率,

有助于胰腺癌的早期診斷；ERCP檢查收集胰液，刷取脫落細胞進行細胞學(xué)

檢查、癌基因突變和腫瘤標記物檢測是近年來胰腺癌早期診斷的重要進展,

能顯著提高早期胰癌的檢出率。

解析：ERCP檢查是篩查早期胰腺癌的重要檢查

基因突變檢測包括：外周血漿中k-ras基因突變的檢測具有創(chuàng)傷小、快

速準確、可重復(fù)性的優(yōu)點，用于胰腺癌高危人群的篩選，是胰腺癌早期診

斷的新前景。正確篩查程序包括以下幾點：首先選擇符合高危人群條件，

血CA199或糞便K-ras、p53異常；B超、CT異?；驊岩捎袉栴}；ERCP

及收集胰液K-ras細胞學(xué)檢查；超聲內(nèi)鏡(EUS)及穿刺細胞學(xué)檢查：如果是

陽性結(jié)果，則要手術(shù)，介入治療；如果是陰性結(jié)果，定期檢查隨診：如CT、

B超、血CA199、大便K-ras等檢查。

解析：超聲內(nèi)鏡檢查是篩查早期胰腺癌的重要檢查

其他檢查還包括：超速磁共振成像(UMRI)效果顯著高于CT、MRI；腹

腔鏡超聲(LUS)：對腫瘤定性診斷率90%以上；經(jīng)口胰管鏡：可發(fā)現(xiàn)不能進

入胰管分支、易漏診的原位癌；正電子發(fā)射斷層攝影(PET)：可發(fā)現(xiàn)CT、

內(nèi)鏡US所不能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)和小的肝轉(zhuǎn)移灶，并與慢性胰腺炎相鑒別。

思考：早期胰腺癌的篩查的對象具有什么特征？如何有效篩查？

三、胰腺癌的治療

鑒于國內(nèi)外對胰腺癌的研究現(xiàn)狀，雖然早期診斷對其預(yù)后效果較好，

但目前多數(shù)胰腺癌患者在診斷時已到了中晚期，因此只單純強調(diào)胰腺癌的

早期診斷并不能明顯改善胰腺癌的預(yù)后，必須重視胰腺癌的綜合治療，才

能達到提高患者的生活質(zhì)量、延長生存時間的目的；同時加強基礎(chǔ)研究，尋

找新的治療方法，使胰腺癌診治的總體效果能有所改觀；胰腺癌的綜合治

療包括手術(shù)治療、內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科、化療、放療、基因治療、物理治

療。胰腺癌首選手術(shù)治療：雖然胰頭癌的手術(shù)切除率不高，但手術(shù)切除是

目前病人長期存活的唯一希望；近十年來隨著外科技術(shù)及圍手術(shù)期處理的

進步，whippie手術(shù)的死亡率已降至3%以下，因此對胰頭癌病人在有條件

時，應(yīng)爭取手術(shù)切除；術(shù)前可切除性的評估包括：檢查病人的全身狀況首

選無創(chuàng)的螺旋CT和超聲內(nèi)鏡，排除無法行根治性切除的病例；腹腔鏡檢查

可發(fā)現(xiàn)CT和血管造影無法發(fā)現(xiàn)的肝臟微小轉(zhuǎn)移灶和腹膜轉(zhuǎn)移，避免不必要

的開腹手術(shù)；目前認為血管造影的價值并不優(yōu)于螺旋CT；手術(shù)方式的選擇

包括：經(jīng)典的Whipple手術(shù)：不能滿足徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)需要；擴大切

除術(shù)：片面地強調(diào)擴大切除范圍（合并血管切除重建、廣泛的腹膜后淋巴結(jié)

清除和軟組織切除,全胰切除等）雖可提高切除率,但并不能改善遠期生存率;

保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)：由于術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率較高，其應(yīng)用也

受到限制。手術(shù)方式的選擇：合理的胰頭癌根治術(shù)：是經(jīng)典的Whipple手

術(shù)基礎(chǔ)上，對肝門、腹膜后和腸系膜上動脈右側(cè)軟組織的清掃，盡可能去除

轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和沿神經(jīng)浸潤的癌細胞;要切除胰鉤部分，并在門靜脈左3cm

處切斷胰腺。目前大家已取得共識；姑息性胰十二指腸切除術(shù)：有報道術(shù)

后的一年存活率高于姑息性雙旁路手術(shù)，但并非常規(guī)使用；姑息治療的手

術(shù)方式包括：膽管空腸rouxy吻合解除膽道梗阻，同時附加胃空腸吻合，

解除或預(yù)防十二指腸梗阻；胰管空腸吻合：在行膽腸、胃腸吻合的同時一，

附加胰管空腸吻合，解決了胰管高壓造成的疼痛，改善了胰腺外分泌功能

不足的狀況；胰腺癌的內(nèi)鏡技術(shù)及微創(chuàng)治療包括：內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)治療：

隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科的發(fā)展，通過內(nèi)鏡放置膽道內(nèi)支架，胰管內(nèi)支架

和腸道內(nèi)支架；腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合等手段解決胰頭癌病人的黃疸、

十二指腸梗阻等癥狀，已經(jīng)得到越來越多的應(yīng)用；對病人具有創(chuàng)傷小、恢

復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，可做為開腹姑息手術(shù)的有效替代手段。

治療胰腺癌過程中，常用的化療藥物有5-fu、絲裂霉素、表阿霉素、

卡的等。健擇療效較好毒性副作用小，近來已成為治療胰腺癌的一線藥物;

以5-fu為主的聯(lián)合化療雖然得到廣泛應(yīng)用，但對其療效仍有爭論。聯(lián)合化

療可提高效，延長病人的生存時間。但有學(xué)者認為，聯(lián)合多藥化療并未提

高病人的存活率，相反增加了藥物的毒性和治療費用，并不比單獨應(yīng)用5-fu

有效。對此還應(yīng)嚴格的前瞻性臨床研究；新輔助放化療對實體腫瘤而言能

起到相當重要的作用，其特點是：可預(yù)防切除原發(fā)腫瘤時刺激殘余腫瘤細

胞的生長；手術(shù)破壞造成部分血管閉鎖或狹窄，影響術(shù)后化療藥濃度及效

果；可改善病情使病期下降，從而提高手術(shù)切除率。也可以用來指導(dǎo)患者

的預(yù)后判斷；減少術(shù)中播散及消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)；

根據(jù)新輔助治療的效果，可了解腫瘤對治療的反應(yīng)，對病人術(shù)后是否需要

繼續(xù)治療一，提供依據(jù)；癌的化療有比較好的給藥途徑包括：癌灶切除后經(jīng)

腹腔動脈置管聯(lián)合灌注化療可明顯延長患者的生存時間。不能手術(shù)切除的

胰腺癌患者局部動脈灌注化療后，平均生存時間明顯延長，而且部分患者

獲得了手術(shù)切除機會。術(shù)前動脈灌注化療可使腫瘤組織結(jié)構(gòu)明顯破壞，腫

瘤細胞發(fā)生凋亡，小血管內(nèi)膜增厚及炎癥反應(yīng)。局部灌注化療可以提高藥

物在腫瘤組織中的濃度，減少藥物的副作用，緩解疼痛，降低肝臟轉(zhuǎn)移的

發(fā)生率。局部動脈灌注優(yōu)于全身化療，是胰腺癌化療的較好途徑。

胰腺癌的放療適用于術(shù)后輔助治療和手術(shù)無法切除腫瘤的姑息治療一，

可改善胰腺癌的預(yù)后；術(shù)后放療聯(lián)合化療能提高胰腺癌患者的生存期及腫

瘤的局部復(fù)發(fā)。但因胰腺的解剖位置，使應(yīng)用足量殺死腫瘤細胞的放射劑

量受到限制。術(shù)中放療成為解決這一問題的新思路；術(shù)中放療的優(yōu)點不但

可單次大劑量照射，不利于腫瘤細胞的修復(fù)，有更高的生物效應(yīng)；而且可

以精確控制放療的放射野及劑量，最大限度殺滅腫瘤細胞，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

有效地保護了放射野周圍的健康組織及器官，全身副作用輕微；目前其已

成為胰腺癌患者提高腫瘤局部控制率，改善生活質(zhì)量，延長生存期的重要

方法之一；放射性粒子植入治療也稱為放射性粒子近距離組織照射，是近

年來發(fā)展的醫(yī)療新技術(shù)；采用新型、低能、安全易防護的金屬密封放射性

核素1251等制成放射性粒子；通過手術(shù)中插入、或在超聲和CT的引導(dǎo)下

插入放射性粒子到惡性腫瘤組織的邊緣和中心區(qū)域；粒子植入的生物學(xué)特

點包括放射性粒子（即微型放射源）持續(xù)發(fā)射低能量的r射線，使腫瘤組織

遭受最大程度的毀滅性殺傷，而正常組織兒乎不受損傷或僅有微小的損傷;

生物效應(yīng)劑量高;由于射線的持續(xù)照射使腫瘤的再增殖減少;靶區(qū)不隨照射

器官的移動而變化。

隨著癌基礎(chǔ)研究的深入和分子生物學(xué)的發(fā)展，基因療法已成為腫瘤治

療引人矚目的研究領(lǐng)域，是繼手術(shù)、放療和化療之后腫瘤治療的嶄新模式;

實驗研究顯示，抑制促癌的K-ras基因或激活P16、P53等抗癌的基因可明

顯減弱胰腺癌細胞的生長速度；基因治療.目前處于試驗研究階段，隨著分

子生物學(xué)及其相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，其必將取得突破性展；胰腺癌的物理治療

的應(yīng)用包括：對許多實體腫瘤均有一定的效果，但由于胰腺在解剖及生理

上的特殊性，一些物理療法如冷凍、射頻、微波固化等有可能造成出血、

胰腺炎、腸屢等并發(fā)癥，所以相關(guān)實驗及臨床研究較少；近年來由于設(shè)備

和技術(shù)的進步，人們已經(jīng)開始將這些方法試用于臨床，并取得了初步的結(jié)

果，如繼續(xù)加強基礎(chǔ)與臨床研究，有望成為中晚期胰腺癌治療的有效手段

之一。

隨著對癌基礎(chǔ)研究的深入和分子生物學(xué)的發(fā)展，（）

A.手術(shù)

B.放療

C.化療

D.基因療法

正確答案：D

解析：隨著癌基礎(chǔ)研究的深入和分子生物學(xué)的發(fā)展，基因療法已成為

腫瘤治療引人矚目的研究領(lǐng)域，是繼手術(shù)、放療和化療之后腫瘤治療的嶄

新模式

思考：胰腺癌的化療、放療、手術(shù)、基因療法、物理療法的具體方法

分別是什么？

四、結(jié)束語

雖然近年來胰腺癌的治療效果有所改善，但與其它腹部腫瘤相比，仍

然是最難早期發(fā)現(xiàn)、惡性程度最高和預(yù)后最差的腫瘤；目前條件下，手術(shù)

輔以放療、化療等綜合措施仍是胰腺癌的主要治療手段；對于可行根治性

切除的病人，要重視手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；對于無法切除和術(shù)

后復(fù)發(fā)的病人，姑息治療不容忽視，在延長病人生存時間的同時，提高其

生活質(zhì)量;重視胰腺癌的早期診斷,使之能夠早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，是攻克胰

腺癌這一頑固堡壘的關(guān)鍵；提高對胰腺癌的警惕性，合理選擇輔助檢查手

段，加強臨床、影像、病理等多科協(xié)作，是目前條件下，進一步提高胰腺

癌早期診斷率的重要措施；隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及分子生物學(xué)研究的繼

續(xù)深入，胰腺癌的早期診斷和中晚期胰腺癌的綜合治療現(xiàn)狀將會進一步改

觀。

本節(jié)課首先介紹了胰腺癌的特征和現(xiàn)狀，接著介紹胰腺癌早期的臨床

可疑依據(jù)和診查范圍。然后重點介紹了有效篩查胰腺癌的各種方法和具體

步驟，特別是詳細闡述了胰腺癌的手術(shù)治療、化療、放療、基因療法和物

理療法的具體方法。通過臨床癥狀的比較，突出基因療法在治療在胰腺癌

的的嶄新模式。該課件為推動胰腺癌在臨床中得到合理規(guī)范而有效的早期

診斷和治療起到積極作用。

區(qū)域性胰腺切除術(shù)

寫在課前的話區(qū)域性胰腺切除術(shù)是提高手術(shù)切除和提高治療效果的方

法之一。胰腺區(qū)域性切除手術(shù)不同術(shù)式分型有不同的適用范圍，胰腺癌累

積范圍的不同也適用不同的處理方式，因此實際醫(yī)療工作中需進行具體的

臨床分析。

一、區(qū)域性胰腺切除術(shù)（RP）概述

手術(shù)是根治胰腺癌的有效治療手段，當前對于胰頭癌的手術(shù)切除臨床

上僅為30%左右，而區(qū)域性胰腺切除術(shù)是提高手術(shù)切除的方法之一。在臨

床工作中，應(yīng)當根據(jù)胰腺癌累積的范圍進行臨床分析，選擇恰當?shù)氖中g(shù)方

式即術(shù)式分型進行治療，從而達到良好的治療目的。

區(qū)域性胰腺切除術(shù)簡稱RP,1973年由Fortner首先報道實施，其報道

主要針對難以切除的胰頭癌或胰頭十二指腸切除后癌腫局部復(fù)發(fā)的病例。

手術(shù)包括門靜脈、肝動脈和腸細膜上靜脈在內(nèi)的全部或大部分胰腺及其周

圍的軟組織及淋巴結(jié)，肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫

接腸細膜均需進行切除。在早期報道中，4例病人全部獲得了成功，但其

中1例在手術(shù)后4個月死于癌腫復(fù)發(fā)和胃腸漏；有1例早期出現(xiàn)膽腸吻

合口簍，后來因為隆胸再次住院，證實左十五上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；第3例手

術(shù)以后，生存了6個月以后；第4例，在手術(shù)后10天內(nèi)發(fā)生了肺部并

發(fā)癥，手術(shù)22天發(fā)生了胃空腸吻合口簍，腎功能衰竭及霉菌敗血癥，術(shù)

后37日死亡。當初Fortner進行區(qū)域性胰腺切除術(shù)的目的是提高手術(shù)切

除率，從而延長胰頭癌患者的遠期生存率，從早期報道的結(jié)果來看，手術(shù)

切除成功了，但延長遠期生存率的目的并沒有達到。此后學(xué)者積極開展區(qū)

域性胰腺切除術(shù)，公認的手術(shù)適應(yīng)癥為難以切除的胰頭癌或手術(shù)以后癌腫

復(fù)發(fā)的病例。

思考：區(qū)域性胰腺切除術(shù)的切除范圍和分型分別是什么？

二、區(qū)域性胰腺切除術(shù)的切除范圍和分型

在近三十年的臨床實踐中，RP的手術(shù)范圍確定為：大部或全部的胰

腺及其周圍軟組織及淋巴結(jié)、肝門以下的膽道、十二指腸、部分空腸、胃

和整塊橫結(jié)腸系膜，并將肝動脈、腹腔動脈干、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)

和部分腹膜后淋巴結(jié)進行清除，此為RP手術(shù)的基本手術(shù)切除范圍，進行

此手術(shù)切除范圍的，臨床上稱之為0型。如果胰腺癌癌腫體積比較巨大或

腫瘤已經(jīng)局部侵犯到了門靜脈，需要將門靜脈切除一段進行血管重建，手

術(shù)范圍稱之為I型。如果腫瘤侵犯的范圍進一步擴大，在手術(shù)切除時還可

適當擴大范圍，比如腫瘤已經(jīng)發(fā)生腹腔動脈或肝動脈、腸系膜上動脈周圍

有或者有較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即可以考慮進行腹腔動脈或肝動脈、腸系

膜上動脈的切除，在確保腫瘤切除的基礎(chǔ)上，重新進行血管重建或者通過

血管移植重新建立血管。

區(qū)域性胰腺切除術(shù)是大范圍腹膜后廓清，防止胰腺癌后方癌腫殘留和

腹主動脈周圍淋巴結(jié)癌腫的殘留，另外進行合并門靜脈等血管切除成型技

術(shù)。根據(jù)目前的臨床報道，手術(shù)切除率得到了提高，在以往癌腫侵犯到門

靜脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈周圍時為手術(shù)禁忌，如果利用此項技術(shù)，

可以提高切除率。

圖1顯示的是進行胰腺區(qū)域性切除，下腔動脈、腹主動脈間的結(jié)締

組織和淋巴結(jié)清掃情況。

圖1清除下腔靜脈、腹主動脈間的結(jié)締組織和淋巴結(jié)

圖2是清除下腔靜脈、腹主動脈間淋巴結(jié)和軟組織的簡單示意圖，從

圖中可以看出，下腔靜脈、腹主動脈間的軟組織和一些細小淋巴結(jié)全部得

到清除。

圖2清除下腔靜脈、腹主動脈間的軟組織和淋巴結(jié)

圖3是進行胰腺區(qū)域性切除時，切除肝總管以下的膽道和膽囊及肝

門以下結(jié)締組織及淋巴結(jié)的清掃，剪標HA為肝動脈、SA為腸系膜上

動脈、PV則為門靜脈、IVC標志下腔靜脈。從圖片可以看到，血管很

密集，癌腫包括胰腺及其周圍眾多組織一并被掀起。

圖3切除肝總管以下的膽道和膽囊及肝門以下結(jié)締組織及淋巴結(jié)

圖4為清除腸系膜上動脈左側(cè)軟組織及胰鉤的情況。胰腺癌是消化系

統(tǒng)中惡性程度最高的腫瘤，如果得不到及時有效的治療，患者一般于6個

月到12個月死亡。胰腺癌早期缺乏特征性的癥狀，就診時多診斷為胃腸

膽道等疾病，當患者出現(xiàn)黃疸或腹部包塊時才被確診，而此時病人已經(jīng)處

于中晚期，手術(shù)切除率低，5年生存率更低。據(jù)文獻統(tǒng)計，胰腺癌5年

生存率為4%左右。影響愈后的關(guān)鍵是腫瘤進展的較晚，已經(jīng)侵犯了大血

管周圍并合并了由遠處轉(zhuǎn)移，這種情況下根治性切除率較低，導(dǎo)致愈后較

差。此外，傳統(tǒng)手術(shù)進行胰頭癌治療一時，影響愈后的兩大主要問題是局部

復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。因此進行胰腺區(qū)域性切除時必須要對于容易復(fù)發(fā)部位的

軟組織和淋巴結(jié)進行清掃。清除腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)和軟組織及其胰

勾部對于預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)很有幫助。

圖4清除腸系膜上動脈左側(cè)軟組織及胰鉤

圖5顯示的是腫物徹底切除以后的影像，可看到有較多的脈管組織，

門靜脈已被牽引帶牽開，其后下方是腹主動脈，腹主動脈上方有細小的管

道式腸系膜上動脈，此區(qū)域內(nèi)軟組織和可能潛在的淋巴結(jié)已經(jīng)被徹底清除。

圖5清除腸系膜上動脈左側(cè)的軟組織及胰鉤

對于癌腫已經(jīng)侵犯到門靜脈時進行區(qū)域性胰腺切除I型的手術(shù)，需要

注意對于受侵犯門靜脈的處理，常用的方法有以下兩種：1、如果腫瘤侵

犯門靜脈的范圍小于血管周徑的三分之一，可考慮行門靜脈右側(cè)臂的局部

切除加吻合。2、如果侵犯的范圍大于三分之一，甚至將門靜脈整個包繞,

可以選擇門靜脈結(jié)扎，腸系膜上動脈到腔靜脈的端側(cè)分流術(shù)處理受侵犯的

門靜脈，重建血管。

圖6顯示，如果腫瘤已經(jīng)侵犯到門靜脈的主干但范圍不超過3公分,

可以進行術(shù)式。將受侵犯的門靜脈段切除后將腸系膜上靜脈和門靜脈進行

重新吻合，對于脾靜脈進行結(jié)扎處理。

PV

結(jié)扎脾靜脈

圖6門靜脈或/和腸系膜上靜脈受累的處理

圖7所示病人門靜脈右側(cè)壁受到了部分侵犯，但沒有到血管周徑的三

分之一，進行局部門靜脈的切除，重新進行縫合。標注為PV的部分為門

靜脈部分，而SMV則為腸系膜上靜脈部分，將結(jié)扎的脾靜脈與右腎與左

腎靜脈進行近端吻合，從而保證了脾臟的血構(gòu)和靜脈分流。

如果胰腺腫瘤侵犯門靜脈的范圍小于血管周徑的三分之一，可考慮行

A.門靜脈結(jié)扎，重建血管

B,門靜脈右側(cè)臂的局部切除加吻合

C.門靜脈段切除

D.結(jié)扎處理脾靜脈

正確答案：B

解析：對于受侵犯門靜脈的處理，常有兩種方法：1、腫瘤侵犯門靜脈

的范圍小于血管周徑的三分之一，可考慮行門靜脈右側(cè)臂的局部切除加吻

合。2、侵犯的范圍大于三分之一，甚至將門靜脈整個包繞，可以選擇門靜

脈結(jié)扎，重建血管。

圖7門靜脈-腸系膜上靜脈吻合及脾-腎靜脈近端吻合

當胰腺癌侵犯到腸系膜上靜脈時，選擇處理術(shù)式方法如圖8所示，阻

斷脾靜脈、門靜脈主干、腸系膜上靜脈，將受侵犯的門靜脈段一并切除，

然后在缺損的門靜脈部分進行自體半靜脈制成的靜脈吻合、移植，保證了

腸系膜上靜脈的回流。在此例病例中，可以看到脾靜脈雖然得到了阻斷，

但后期將阻斷帶放開，提示著門靜脈受侵犯的部位處于脾靜脈和門靜脈回

合之上時用血管移植的方法處理。

圖8腸系膜上靜脈受累時的處理（保留SV）

圖9所示病人是門靜脈和腸系膜上靜脈進行了吻合，而脾靜脈由于缺

損較多和左腎靜脈進行了吻合。SV指脾靜脈，LRV指左腎靜脈，圖中

可以看到血管吻合的吻合口情況。

圖9門靜脈-腸系膜上靜脈吻合及脾-腎靜脈近端吻合

癌腫侵犯到了腹腔動脈、腸系膜上動脈時，可實行區(qū)域性胰腺切除手

術(shù)的II型。從圖10可以看到，可將腫瘤受侵犯部位的血管進行切除，然

后用自體靜脈進行血管移植，重建循環(huán)。此手術(shù)的操作難度大，并發(fā)癥多,

目前在臨床上掌握這項技術(shù)的專家不多，同時這項技術(shù)也無明顯改善手術(shù)

治療的愈后，所以I型區(qū)域性胰腺切除術(shù)，當前應(yīng)用不廣泛。

圖10部分腹腔動脈、腸系膜上動脈受累時的處理

思考：胰腺癌區(qū)域性切除術(shù)后近期和遠期并發(fā)癥有哪些？

三、胰腺癌區(qū)域性切除術(shù)后并發(fā)癥

根據(jù)文獻統(tǒng)計，手術(shù)創(chuàng)傷比較大的術(shù)式，近期并發(fā)癥包括：腹腔內(nèi)出

血、合并并發(fā)癥的感染，如果門靜脈阻斷時間過長或者同時進行了肝動脈

切除的病人肝功能衰竭的發(fā)生時有報道，其次，胰腸、膽腸、胃腸吻合口

均有瘦的發(fā)生情況。出現(xiàn)并發(fā)癥時，需要提高警惕，上述常見的并發(fā)癥可

能導(dǎo)致病人在圍手術(shù)期內(nèi)死亡。手術(shù)后度過了手術(shù)近期的危險期，遠期生

存的病例可能發(fā)生的常見并發(fā)癥有：1、癌腫的復(fù)發(fā)。胰腺癌確證時多數(shù)

病人已處于晚期，胰腺癌發(fā)生早期轉(zhuǎn)移局部擴散的情況比較多見，如果在

手術(shù)中，清除范圍不夠，遺留了殘存的淋巴結(jié)，往往會導(dǎo)致癌腫的局部復(fù)

發(fā)。根據(jù)文獻統(tǒng)計，局部復(fù)發(fā)好發(fā)的部位位于腹膜后、肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移而及腹

主動脈周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這可能是導(dǎo)致患者在手術(shù)后1年到2年內(nèi)死

亡的主要原因之一。2、難以控制的脆性糖尿病。胰腺是具有內(nèi)外分泌雙

重功能的臟器，如果內(nèi)分泌功能受損嚴重，在臨床上會出現(xiàn)難以控制的脆性

糖尿病而導(dǎo)致嚴重后果;其次因為手術(shù)切除范圍比較廣泛，胰腺的外分泌功

能受損相對更為嚴重，以腹瀉為主的消化吸收障礙（脂肪瀉等）發(fā)生的可

能性較傳統(tǒng)的Whipple手術(shù)要大大增高。根據(jù)文獻可得到了以下結(jié)論:對于

胰腺癌的區(qū)域性切除手術(shù)，在手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率比較高，手術(shù)的死亡率

也相對傳統(tǒng)的Whipple手術(shù)為高，而遠期生存率并不十分理想，即其較傳統(tǒng)

的Whipple手術(shù)效果有一定提高，但提高有限，主要原因為患者就診時病

期已處晚期所致。

四、展望

基于上述情況，胰腺區(qū)域性切除手術(shù)的目的和臨床效果之間存在著較

大的差距。因此，需正確理解胰腺區(qū)域性切除手術(shù)方式的作用。對于胰腺

癌的二期三期腫瘤進行區(qū)域性胰腺切除術(shù)的手術(shù)治療效果遠遠要高于

Whipple手術(shù)，5年的長期生存率可以達到12%左右，而傳統(tǒng)的Whipple

手術(shù)治療胰腺癌5年生存率僅為4%左右，因此區(qū)域性胰腺切除術(shù)進行胰

腺癌的根治性治療有一定意義，尤其對于二期、三期的腫瘤；但對于晚期

的腫瘤此種手術(shù)方式意義不大。結(jié)合手術(shù)以后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況、病人的

耐受情況，區(qū)域性胰腺切除術(shù)的O型和I型值得推廣，而II型存在著較

大的爭議。在臨床上對于一般情況良好、腫瘤分期早的，一期、二期病例

仍然應(yīng)當選擇傳統(tǒng)的Whipple手術(shù)進行治療。此外，為了將來提高胰腺癌

的治療效果，需要重視基礎(chǔ)研究，主要是探索早期診斷水平的提高，對于

晚期患者，則主要進行包括放療、化療和基因治療等綜合治療為主，以延

緩病人的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量。

胰腺區(qū)域性切除手術(shù)方式的不同術(shù)式有不同的適用范圍，臨床工作中

應(yīng)當根據(jù)胰腺癌累積的范圍和各術(shù)式分型的特點進行臨床分析，選擇恰當

的手術(shù)方式進行治療，才能達到良好的治療目的。

胰頭十二指腸切除術(shù)技巧（Whipple手術(shù)）

寫在課前的話胰頭十二指腸切除術(shù)屬高難度大手術(shù)，手術(shù)成功率很低。

提高胰頭十二指腸切除術(shù)的成功率一直是胰腺外科學(xué)同仁不懈追求的目

標。通過本課程學(xué)習(xí)，您將能明確胰頭十二指腸切除術(shù)的手術(shù)技巧。

一、胰頭十二指腸切除術(shù)的內(nèi)涵

（-）胰頭十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證

胰頭十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證包括：壺腹部癌；I、n期胰頭癌；慢

性胰頭部局限性胰腺炎，尤其是長期壓迫膽總管造成嚴重的阻塞性黃疸，

更有必要進行胰頭十二指腸切除術(shù)。

（二）標準的手術(shù)切除范圍

標準的手術(shù)切除范圍包括膽總管下端、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸和

空腸上段，并將這些臟器附近的淋巴結(jié)一并清除。

（三）重建消化道

重建消化道的原則是符合生理，防止吻合口滲漏，不易發(fā)生上行感染。

重建消化道較常用的方法主要是Child和Whipple法。如下圖所示，

Child法是膽管與空腸做端側(cè)吻合，胰腺與空腸做端端吻合。而Whipple

法是膽管與空腸做端端吻合，胰腺與空腸做端側(cè)吻合。

二、胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟

主要有以下幾個步驟：首先術(shù)中病理確定診斷；其次進行根治性切除

的手術(shù)探查評估；然后進行胰頭、十二指腸切除；最后重建消化道。

（-）術(shù)中確定診斷

1.一般性探查：主要觀察有無腹水及腹膜轉(zhuǎn)移；要常規(guī)探查盆腔、肝

臟及腹主動脈旁；還要觀察橫結(jié)腸系膜有無“癌臍”樣結(jié)構(gòu)。

2.經(jīng)胃或十二指腸行胰腺細針穿刺細胞學(xué)檢查：對切除局部活體組織

做冰凍切片檢查應(yīng)慎重，原因是：①胰腺癌團塊周圍慢性炎癥，易取材不

當誤診；②如不能根治，有胰漏、出血和膿腫形成的危險；如術(shù)前十二指

腸鏡或超聲內(nèi)鏡已取活檢確診，術(shù)中不必再取活檢。

（二）根治性切除的評估（探查）

根治性切除的評估包括以下三個方面：外探查、下探查或上探查。外

探查是采取Kocher切口，主要探查十二指腸和胰頭的后方；下探查主要

是切開胰下緣后腹膜探查腸系膜上血管與胰腺間；上探查是切開小網(wǎng)膜至

幽門、十二指腸上緣，分離結(jié)扎胃右動脈、胃十二指腸動脈，探查門靜脈

與胰腺間情況。

根治性切除時，不同探查方式的目的有何不同？在探查過程中分別應(yīng)

注意什么？

1.外探查

外探查的目的是觀察腫瘤與下腔靜脈、腹主動脈有無癌性粘連。可以

切開十二指腸后腹膜，把十二腸和胰頭輕輕翻起，用手指觸摸，但是一定

要注意，切記用暴力或盲目的動作，一定要做到在“明視”下進行這

項檢查。

2.下探查

下探查的目的是探查腸系膜上動脈或靜脈是否受腫瘤侵犯，因此要顯

露腸系膜上動脈靜脈、結(jié)腸中動脈和胰十二指腸下動脈。在下探查的過程

中，要注意在血管前平面探查腸系膜血管與胰腺間，如已固定，腫瘤已侵

及血管，勿再勉強分離，否則容易發(fā)生危險。

3.上探查

上探查的目的是探查門靜脈是否受腫瘤侵犯。在上探查的過程中，由

于要分離、結(jié)扎胃十二指腸動脈，所以一定要注意胃十二指腸動脈結(jié)扎要

牢靠；而且要明確肝動脈解剖位置，避免誤扎。

上探查的目的是探查什么部位是否受腫瘤侵犯。

A.門靜脈

B.腸系膜上靜脈

C.腸系膜上動脈

D.胃十二指腸動脈

正確答案：A

解析：上探查是切開小網(wǎng)膜至幽門、十二指腸上緣，分離結(jié)扎胃右動

脈、胃十二指腸動脈，探查門靜脈與胰腺間情況。上探查的目的是探查門

靜脈是否受腫瘤侵犯。所以答案選A

（三）胰頭、十二指腸切除

1.胰頭十二指腸切除的步驟

(1)切除膽囊，切斷肝總管或膽總管;

(2)切斷胃遠端，連同右半大網(wǎng)膜切斷向右翻;

(3)在腹腔動脈左緣或腹主動脈左緣切斷胰腺;

(4)于距Treitz韌帶10cm處，切斷空腸;

(5)切斷或切除胰腺鉤突部。

2.胰頭十二指腸切除中的注意事項

(1)依據(jù)病變性質(zhì)，決定離斷膽道的平面。

(2)胃遠端的切除范圍取決于患者年齡及胃酸高低。

(3)胰腺切除范圍取決于病變性質(zhì)與范圍，其中包括分離、結(jié)扎來

源于腸系膜上動脈的胰十二指腸下動脈；切斷胰腺前，于切斷線的上、下

緣縫扎胰腺橫行血管；分離時，注意胰腺背面回流入脾靜脈的小靜脈。

關(guān)于胰頭十二指腸切除術(shù)，以下說法錯誤的是()

A.病變性質(zhì)決定離斷膽道平面

B.胃遠端切除范圍取決于體重

C.胰腺切除范圍取決于病變性質(zhì)

D.術(shù)中切忌暴力牽拉

正確答案：B

解析：胃遠端的切除范圍取決于患者年齡及胃酸高低，而非患者的體

重。所以答案選B。

(4)首先確定腸系膜動脈位置，注意保護結(jié)腸中動、靜脈，在其下

方結(jié)扎空腸動脈第1、2支；

(5)對胰腺鉤部匯入腸系膜上靜脈的多支小靜脈，應(yīng)結(jié)扎后再切斷,

切忌暴力牽拉。

（四）重建消化道（Child法）

Child術(shù)式的消化道重建主要包括哪三種吻合？在吻合時應(yīng)注意什

么？

1.胰腸吻合：也就是胰腺空腸端端嵌入吻合。

2.膽腸吻合：距胰腸吻合口下約10cm,肝（膽）總管與空腸端側(cè)吻

3.胃腸吻合：距胰腸吻合口下約40cm，胃空腸端側(cè)吻合，最好選擇

消化道重建中的注意事項：重建前，再次檢查術(shù)野，徹底止血；胰腸、

膽腸吻合在橫結(jié)腸系膜后方，而胃腸吻合最好在結(jié)腸前進行；胰腸吻合時,

勿強行套入吻合；膽腸吻合時最好行單層吻合，膽道引流管要通過吻合口；

胃腸吻合中，可考慮將經(jīng)腸營養(yǎng)管送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管入輸

入段內(nèi)。

三、術(shù)后主要并發(fā)癥及其防治

（-）胰屢

胰瘦的發(fā)生率為10%左右，是術(shù)后死亡的主要原因。術(shù)后應(yīng)保持腹

腔引流通暢，延長禁食時間，給予腸外營養(yǎng)。

（二）膽瘦

膽瘦的危害性比胰屢嚴重，所以應(yīng)重在預(yù)防，在做膽腸吻合時一定要

吻合牢靠。

（三）術(shù)后并發(fā)出血

1.術(shù)后早期出血：原因是凝血機制障礙、血管縫扎不佳，常見部位在

胰鉤部創(chuàng)面或切斷的十二指腸系膜；

2.術(shù)后晚期出血：胃腸道出血（原因為應(yīng)激性潰瘍、吻合口止血不徹

底、吻合口潰瘍等）、腹腔內(nèi)出血（多與胰膽瘦、腹腔感染有關(guān)，兇險）。

對n、in期胰頭癌病例，有條件時要采取積極態(tài)度，進行擴大的胰十

二指腸切除術(shù)；術(shù)中操作既要仔細、輕柔，又要盡量縮短手術(shù)時間；積極

處理手術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率；提高胰腺癌的長期生存率，要重視

基礎(chǔ)研究，早期診斷、早期治療；對于病期已晚的患者，需進行綜合治療。

全胰腺切除術(shù)及腹腔鏡胰腺切除術(shù)的現(xiàn)狀

寫在課前的話胰腺癌發(fā)病率逐年上升。上海市、天津市統(tǒng)計，胰腺癌

死因已由15年前10位以下，上升至第5位。作為人體重要的內(nèi)臟實體瘤,

胰腺癌至今無論在早期診斷和治療難度上均為最棘手的惡性腫瘤之一。手

術(shù)切除仍是治療胰腺癌的主要方法。

一、全胰腺切除術(shù)

（一）全胰腺切除術(shù)的范圍及歷史沿革

1.定義

全胰腺切除術(shù)是切除全部胰腺，胃遠端、十二指腸、空腸上段、膽道

下段及脾，清除胰外周和后腹膜淋巴結(jié)，然后行膽管空腸、胃空腸吻合，

重建消化道。

2.歷史沿革

（1）1943年，Rokey開始了第一例的全胰腺切除術(shù)，術(shù)后病人因膽

汁瘦而死亡。

（2）1944年，Priestly首次針對胰島素瘤作全胰腺切除術(shù)并獲得成功,

病人存活近30年。

（3）1954年Ross、1958年P(guān)orter醫(yī)生是最早針對胰腺癌進行的全胰

腺切除術(shù)并獲得成功。

（二）全胰腺切除術(shù)的理論基礎(chǔ)

1.胰頭癌行Whipple手術(shù)后殘胰復(fù)發(fā)癌較高（50%）,切緣常有腫

瘤殘留。

2.胰腺癌可存在多中心灶狀分布（19%?24%）o

3.胰癌在胰管內(nèi)和或在胰管內(nèi)和胰內(nèi)淋巴管內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，Howard、

Goldsmith等發(fā)現(xiàn)浮游癌細胞(floatingcancercell)。

4.常規(guī)Whipple手術(shù)的局部種植和轉(zhuǎn)移。

5.全胰腺切除術(shù)能有效的清除胰腺周圍和重要血管周圍的淋巴結(jié)(胰

頭癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%)。全胰腺切除術(shù)不僅能有效的清除胰腺及周圍

淋巴結(jié)，而且也易于腹部主動脈旁及腸系膜上動脈旁等主要大血管周圍淋

巴結(jié)的清掃，對胰腺癌的根治有重要意義

6.全胰腺切除可消除胰屢。

思考：全胰腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括哪些？

(三)全胰腺切除術(shù)的適應(yīng)證

1.腫瘤波及全胰，無肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者為全胰腺切除的絕對適應(yīng)證。

2.病理證實或高度懷疑為胰腺多中心癌。

3.廣泛胰內(nèi)浸潤的癌。

4.功能嚴重受損的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。

5.肥胖病人，且其胰腺實質(zhì)極脆，進行胰腸吻合困難時，可考慮選擇。

(四)全胰腺切除術(shù)的步驟和技術(shù)要領(lǐng)

1.切口的選擇

根據(jù)病人的腹形和病人的情況，選擇不同的切口。

(1)主要有：右旁正中的切口、右旁正中的切口+垂直的橫向切口、

上腹部弧形切口、上腹部倒V字形切口。

(2)游離和切斷膽總管胃及空腸的手術(shù)步驟與胰十二指腸切除術(shù)大致

相同，游離胰體尾處的步驟與胰體尾處切除術(shù)步驟相同。

(3)常規(guī)切除膽囊。

(4)常規(guī)切除脾臟。

2.切除方式

(1)不切斷胰腺，分離胰尾、脾臟周圍組織，將其翻向中線，近胰

鉤突部處理門-腸系膜上靜脈，將小靜脈分支一一結(jié)扎切斷。向左牽開門

-腸系膜上靜脈，分離結(jié)扎切斷鉤突系膜及其中的血管，整塊切除胰腺、

腫瘤及十二指腸。

(2)切斷胰腺，在距腫瘤一定的部位胰體部橫斷胰腺，統(tǒng)一方法處理

胰腺右半，如果腫瘤侵犯門-腸系膜上靜脈，則先游離出脾靜脈予以切

斷結(jié)扎，然后分別阻斷門--腸系膜上靜脈，將右半胰腺連同受侵的靜脈

一并切除，靜脈對端吻合，最后將脾和余下的胰體尾部游離切除。

令*

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(五)全胰腺切除的淋巴結(jié)清掃及其范圍

對于胰腺癌病人的預(yù)后來講，淋巴結(jié)的清掃是非常重要的一個環(huán)節(jié)，

包括以下兒個方面的內(nèi)容：第一，在切除膽囊和膽總管下段后行肝動脈周

圍和十二指腸背面淋巴結(jié)的清掃。第二，切除胃后分別切斷胃右動脈、脾

動脈、胃十二指腸上動脈，行腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)清掃。第三，游離胰

腺鉤突后行上系膜上動脈根部的淋巴結(jié)清掃。第四，全胰切除后行腹主動

脈和下腔靜脈旁的淋巴結(jié)清掃。

（六）全胰腺切除術(shù)消化道重建方式

全胰腺切除術(shù)消化道重建的方式包括兩個方面的內(nèi)容：第一，空腸胃

端端吻合、空腸膽管端側(cè)吻合。第二，空腸膽管端側(cè)吻合、空腸胃端側(cè)吻

人口。

（七）全胰腺切除術(shù)后并發(fā)癥

1.全胰腺切除必定產(chǎn)生的并發(fā)癥是由于胰腺內(nèi)、外分泌功能的全部喪失

而產(chǎn)生的糖尿病和消化吸收障礙。

全胰腺切除手術(shù)后數(shù)小時即可發(fā)生糖尿病，而且這樣的病人需要終生

應(yīng)用胰島素。以脂肪瀉為主要表現(xiàn)的消化吸收功能障礙，術(shù)后要終生進行

胰酶制劑等消化酶的應(yīng)用。全胰腺切除后并發(fā)癥除沒有胰屢發(fā)生外，其他

并發(fā)癥如膽瘦、出血、吻合口潰瘍或?qū)壹捌渌K器功能衰竭等均與胰十二

指腸切除術(shù)相同。

2.遠期并發(fā)癥

（1）腫瘤的復(fù)發(fā)。包括腹膜后、肝轉(zhuǎn)移和腹主動脈周圍淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。

（2）肝病和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率明顯增加。

下列哪項不屬于全胰腺切除術(shù)后的遠期并發(fā)癥（）

A.膽瘦、出血

B.癌腫復(fù)發(fā)

C.肝病的發(fā)病率明顯增加

D.骨質(zhì)疏松的發(fā)病率明顯增加

正確答案：A

解析：全胰腺切除術(shù)后的遠期并發(fā)癥包括腫瘤的復(fù)發(fā)，包括腹膜后、

肝轉(zhuǎn)移和腹主動脈周圍淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)；肝病和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率明顯增加。

思考：目前對全胰腺切除術(shù)存在哪些爭議？已經(jīng)達成哪些共識？

(八)全胰腺切除術(shù)的爭議與共識

1.爭議

(1)全胰腺切除術(shù)與胰十二指腸根治術(shù)及胰體尾部切除術(shù)相比，全胰

腺切除術(shù)的術(shù)后生存率并沒有明顯的提高，而患者術(shù)后生活質(zhì)量確大大降

低。

(2)全胰腺切除后患者的胰腺內(nèi)外分泌功能完全喪失，術(shù)后糖尿病常

常難以控制。

(3)手術(shù)的死亡率明顯高于胰十二指腸根治術(shù)。

2.共識

(1)重視II、HI期腫瘤的外科治療，積極開展包括全胰腺切除術(shù)在

內(nèi)的胰腺癌的根治手術(shù)。

(2)對于一般情況良好，腫瘤分期早的病例，仍應(yīng)選擇傳統(tǒng)的胰十二

指腸根治手術(shù)。

(3)對于病期較晚的患者，進行全胰腺切除術(shù)要慎重，臨床多選擇包

括放療、化療和基因治療等綜合治療的方式。

(九)困惑和思考

據(jù)JohnsHopkins醫(yī)院的經(jīng)驗，具有以下特點者，手術(shù)的結(jié)果一般比較

好，包括：(1)手術(shù)切緣無癌細胞，腫瘤直徑＜2cm；(2)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移無

血管侵犯，DNA量屬二倍體。所以只有早期的癌細胞分化良好的局部性的

病變才能獲得手術(shù)切除療效的預(yù)期。

Nakao醫(yī)生在2002年回顧200例胰癌切除術(shù)，其中72.5%的病人合并

門靜脈切除，結(jié)果顯示，凡有殘癌者術(shù)后生存＜3年，而擴大切除范圍只有

在早期患者才是有效的。然而，早期病例是否需要施行擴大的切除術(shù)？切

除術(shù)后殘留癌細胞的原因多是癌的胰外神經(jīng)叢的侵犯，這并不是擴大淋巴

結(jié)切除所能解決的問題。

總而言之，胰腺癌的外科治療仍是二十一世紀的難題，假如沒有新的

突破，單純依靠外科手術(shù)的方法恐怕難有根本性的改變。

二、腹腔鏡胰腺切除術(shù)現(xiàn)狀腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用源于20

世紀的60年代，最初僅限于胰腺腫瘤的診斷和術(shù)前分期。近年來隨著腹腔

鏡手術(shù)水平的提高，腹腔鏡器械的改善和完善，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于

胰腺外科的各種手術(shù)，其中包括腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、急性胰腺炎感

染壞死組織的清除和引流術(shù)、假性胰腺囊腫的腹腔鏡內(nèi)引流術(shù)和切除術(shù)、

胰腺腫瘤的腹腔鏡分期和股息性手術(shù)等。但是由于胰腺特殊的解剖位置以

及腹腔鏡技術(shù)自身的局限性，導(dǎo)致腹腔鏡技術(shù)的外科發(fā)展相對滯后。因此,

腹腔鏡胰腺切除術(shù)是腹腔鏡外科中難度最大、最具代表性的技術(shù)方式之一。

(-)腹腔鏡胰腺病變局部切除術(shù)

腹腔鏡在胰腺局部病變切除術(shù)是腹腔鏡胰腺切除術(shù)中開展比較早、比

較簡單的一類手術(shù)，適應(yīng)于胰腺的各種良性小病變。其中開展最多的是腹

腔鏡胰島素瘤的切除術(shù)。1996年Gagner首次報道了腹腔鏡下切除胰島素

瘤的經(jīng)驗，認為腹腔鏡胰島素瘤切除是安全可行的。同時有的學(xué)者指出，

這種手術(shù)位于胰腺表面，小于2公分，并且遠離胰管和重要血管的良性的

腫瘤。對于在胰管和腫瘤之間沒有足夠的胰腺組織的患者，不應(yīng)采取此類

的手術(shù)。此手術(shù)胰屢的發(fā)生率較高，所以應(yīng)該注意以下兒點：第一，嚴格

掌握手術(shù)適應(yīng)證；第二，仔細分離，避免大的胰管的損傷；第三，常規(guī)縫

閉病變局部切除后的胰腺的斷面。這種手術(shù)在國內(nèi)是2005年由田文首次報

道的，有關(guān)于腹腔鏡輔助切除胰腺溝突部的胰島素瘤剜除術(shù)1例。

（二）腹腔鏡胰腺體尾切除術(shù)

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)是當今最普及、報道最多的一類腹腔鏡的胰腺切