中原學(xué)者科學(xué)家工作室申 請(qǐng) 書(shū)

中原學(xué)者科學(xué)家工作室申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：工作單位：聯(lián)系人：電話(huà)：主管部門(mén)：聯(lián)系人：電話(huà)：申請(qǐng)日期：年月日科學(xué)技術(shù)廳

填寫(xiě)說(shuō)明《申報(bào)書(shū)》及附件材料不得有任何涉及國(guó)家秘密的內(nèi)容，所有內(nèi)容應(yīng)可公開(kāi)。各欄填寫(xiě)前請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀欄目下邊的填寫(xiě)說(shuō)明，不超過(guò)項(xiàng)數(shù)要求，可自行加行。各欄所列內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诟郊刑峁┫嚓P(guān)證明材料。申請(qǐng)書(shū)及各附件材料統(tǒng)一編寫(xiě)頁(yè)碼，全部材料不超過(guò)50頁(yè)。申請(qǐng)書(shū)規(guī)格統(tǒng)一使用A4紙，要求字跡清晰，頁(yè)面整潔，與附件材料一起于左側(cè)（縱向）裝訂成冊(cè)。

一、申請(qǐng)人基本信息姓名性別籍貫出生年月年月民族黨派身份證號(hào)碼獲得中原學(xué)者時(shí)間年工作單位行政職務(wù)所在（或?qū)I(yè)所屬）單位二級(jí)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)專(zhuān)業(yè)和專(zhuān)長(zhǎng)技術(shù)職稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)電子郵箱未來(lái)六年是否有意愿申報(bào)或繼續(xù)申報(bào)兩院院士有□沒(méi)有□曾被提名、推薦為兩院院士候選人情況（主要包括年度，候選情況等）以第一完成人獲得國(guó)家獎(jiǎng)勵(lì)情況（主要包括年度，類(lèi)別，名稱(chēng)等）二、個(gè)人簡(jiǎn)介（該欄目?jī)?nèi)容根據(jù)需要，可向社會(huì)公開(kāi)，限500字。主要包括姓名、性別、工作單位、技術(shù)職務(wù)、入選中原學(xué)者情況、已取得的有代表性的主要科技創(chuàng)新成果以及擔(dān)任的主要學(xué)術(shù)職務(wù)等情況。）三、主要學(xué)歷起止年月所在學(xué)校、院、系專(zhuān)業(yè)取得的學(xué)位依據(jù)申請(qǐng)人接受的大專(zhuān)或大學(xué)以上教育情況，按時(shí)間順序填寫(xiě)，六項(xiàng)以?xún)?nèi)。四、主要學(xué)術(shù)及工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位行政職務(wù)/技術(shù)職務(wù)/職稱(chēng)依據(jù)申請(qǐng)人所從事過(guò)的科技工作經(jīng)歷的時(shí)間順序填寫(xiě)，十項(xiàng)以?xún)?nèi)。五、主要學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職起止時(shí)間學(xué)術(shù)團(tuán)體名稱(chēng)兼職職務(wù)只填寫(xiě)在省級(jí)以上的學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體擔(dān)任正、副職務(wù)及秘書(shū)長(zhǎng)的情況。同一專(zhuān)業(yè)的學(xué)會(huì)只填寫(xiě)高一級(jí)的任職。按照全國(guó)性、地方性順序填寫(xiě)，不超過(guò)六個(gè)。六、重要科技獎(jiǎng)項(xiàng)序號(hào)基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)（限100字內(nèi)）僅填寫(xiě)申請(qǐng)人為前三完成人所獲得國(guó)家和省部級(jí)一、二等以上的科技獎(jiǎng)勵(lì)以及其他有重要學(xué)術(shù)影響的科技獎(jiǎng)勵(lì)，不超過(guò)十項(xiàng)。請(qǐng)?jiān)凇盎拘畔ⅰ睓趦?nèi)順序填寫(xiě)成果（項(xiàng)目）名稱(chēng)、類(lèi)別（國(guó)家、省、部）名稱(chēng)，獲獎(jiǎng)等級(jí)、排名，獲獎(jiǎng)年份，證書(shū)號(hào)碼，主要合作者。

七、發(fā)明專(zhuān)利情況序號(hào)基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)（限100字內(nèi)）僅填寫(xiě)申請(qǐng)人參與的在國(guó)內(nèi)外已獲得授權(quán)并已實(shí)施的發(fā)明專(zhuān)利，不超過(guò)十項(xiàng)。請(qǐng)?jiān)凇盎拘畔ⅰ睓趦?nèi)順序填寫(xiě)專(zhuān)利名稱(chēng)、批準(zhǔn)年份、專(zhuān)利號(hào)、發(fā)明人、排名，主要合作。如無(wú)實(shí)施證明材料則視為專(zhuān)利未實(shí)施。八、論文和專(zhuān)著序號(hào)基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)（限100字內(nèi)）限填有代表性的論文、著作、研究技術(shù)報(bào)告、重要學(xué)術(shù)會(huì)議邀請(qǐng)報(bào)告等十篇（冊(cè)）以?xún)?nèi)。請(qǐng)?jiān)凇盎拘畔ⅰ睓趦?nèi)按順序填寫(xiě)論文（著作等）名稱(chēng)，年份，排名，主要合作者，發(fā)表刊物（出版社、會(huì)議名稱(chēng)）等信息。九、在科學(xué)技術(shù)或工程技術(shù)方面取得的主要成就和貢獻(xiàn)（限3000字）填寫(xiě)能反映申請(qǐng)人系統(tǒng)性的、創(chuàng)造性的學(xué)術(shù)成果和體現(xiàn)重大貢獻(xiàn)和學(xué)術(shù)水平的主要工作。說(shuō)明在所在學(xué)科或技術(shù)領(lǐng)域所起的作用、在學(xué)術(shù)界的影響和評(píng)價(jià)，以及（或）在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的作用和貢獻(xiàn)。十、申請(qǐng)人承諾本人保證所提交的申請(qǐng)和附件材料真實(shí)有效，對(duì)所填內(nèi)容和附件的真實(shí)性負(fù)完全責(zé)任，且不存在任何違反國(guó)家保密相關(guān)法律法規(guī)的情形。如有不符或虛假，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：年月日十一、單位及主管部門(mén)的推薦意見(jiàn)工作單位推薦意見(jiàn)（工作單位應(yīng)認(rèn)真審查申報(bào)材料，并就申報(bào)材料、成就、貢獻(xiàn)和學(xué)風(fēng)道德等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，填寫(xiě)推薦意見(jiàn)。）單位領(lǐng)導(dǎo)（簽章）：（單位公章）年月日主管部門(mén)推薦意見(jiàn)（主管部門(mén)應(yīng)認(rèn)真審核申報(bào)材料，填寫(xiě)推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)應(yīng)包括：確認(rèn)申報(bào)材料的真實(shí)有效、相關(guān)欄目符合填寫(xiě)要求，同意申報(bào)等。）（單位公章）年月日十二、需提供的附件材料：1．附件材料目錄，包括附件頁(yè)碼；2.身份證復(fù)印件；3．主要學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職情況證明材